姜林芳，于紅專濰坊市中醫(yī)院腦病五科，山東 濰坊 261041

◆醫(yī)案研究◆

升降散臨床應(yīng)用擷要

姜林芳，于紅專
濰坊市中醫(yī)院腦病五科，山東 濰坊 261041

升降散；臨床體會；醫(yī)案

升降散出自清代楊栗山《傷寒瘟疫條辨》一書，由僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃4味藥組成，具有升清降濁、調(diào)暢氣機、寒溫并用、表里雙解之功效。臨床上凡有郁熱者，不論外感內(nèi)傷，皆可用之。筆者從事內(nèi)科疾病診療多年，見表里同病、虛實夾雜、濕熱互結(jié)之病癥較多，采用升降散化裁治療，療效甚佳，茲將體會介紹如下。

1　病案舉例

1.1不寐王某，男，49歲。2014年5月8日初診。主訴：失眠半年余。主要表現(xiàn)入睡困難，雖寐亦不實，心煩易怒，情緒不寧，頭昏沉，納呆，大便略干，舌紅苔白略厚，脈弦滑。診斷：不寐，證屬痰熱內(nèi)擾，肝郁氣滯。治則：清熱滌痰，疏肝解郁。方用升降散合溫膽湯加減，處方：僵蠶、姜黃、黃連、梔子、枳殼各10 g，陳皮、半夏各15 g，竹茹、天竺黃各12 g，生龍骨（先煎）、生牡蠣（先煎）、合歡皮各30 g，蟬蛻、甘草各6 g，大黃3 g。取14劑，水煎服，每天1劑。2014年5月22日復(fù)診，睡眠明顯好轉(zhuǎn)，但睡不踏實，情緒好，納可，大便調(diào)，舌淡紅苔白，脈弦。上方黃連減為6 g，繼服7劑。2014年5月29日復(fù)診，寐已安，精神好，脈平。

按：《景岳全書·不寐》云：“不寐證，雖病因不一，然惟知邪正二字則盡之矣。”本例以邪實為主。邪擾于心則神不安，其邪包括六淫、七情、不內(nèi)外因及內(nèi)生之邪，而內(nèi)生之邪不外郁、瘀、痰、火之類。氣行不暢則氣郁，血脈不通則血瘀，津液不歸正化則生痰，久郁不通則化火，故郁、瘀、痰、火是引起失眠的常見病理因素。用升降散調(diào)暢氣機，溫膽湯清火化痰，適當(dāng)配伍疏肝安神、鎮(zhèn)靜安神之品，使邪祛正安。

1.2頭痛劉某，女，60歲。2014年4月3日初診。主訴：左面部疼痛1周。既往有三叉神經(jīng)痛病史，經(jīng)治3年未犯。1周前生氣引起左面部疼痛發(fā)作，洗臉、受風(fēng)誘發(fā)，每天疼痛數(shù)次，納少，大便略干，舌尖略紅、苔白，脈弦。查體：未見明顯陽性體征。三叉神經(jīng)第一支部位疼痛。西醫(yī)診斷：三叉神經(jīng)痛，中醫(yī)診斷：頭痛，證屬肝郁氣滯，經(jīng)絡(luò)不通。患者病程冗長，絡(luò)脈空虛，風(fēng)邪入中，加之肝郁氣滯，經(jīng)絡(luò)不通則痛。治則：理氣活血，通絡(luò)止痛。方用升降散加味，處方：僵蠶、姜黃、柴胡各10 g，黃芩、川楝子各9 g，當(dāng)歸、白芍各30 g，川芎12 g，蜈蚣2條，延胡索15 g，蟬蛻、大黃、甘草各6 g。取7劑，水煎服，每天1劑。二診：自覺疼痛減輕，能輕微洗臉，大便不干，繼服14劑。三診：能洗臉?biāo)⒀?，疼痛明顯減輕，舌淡紅、苔薄白，脈弦，繼服14劑，諸癥消失。隨訪2月未復(fù)發(fā)。

按：三叉神經(jīng)痛多與絡(luò)脈空虛，風(fēng)邪入中有關(guān)。因病程冗長，反復(fù)發(fā)作，治療頗為棘手。行氣活血熄風(fēng)、通絡(luò)止痛是本病的根本治法。本例舌紅、大便干，說明郁久化熱。升降散一升一降調(diào)暢氣機，氣分血分藥物并用，能宣暢衛(wèi)、氣、營、血，調(diào)理三焦，使人體氣血調(diào)和，升降暢通。配柴胡、黃芩、川楝子疏肝解郁、瀉熱止痛，配當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血，白芍酸斂養(yǎng)陰、緩急止痛，蜈蚣搜風(fēng)解痙、化痰散結(jié)、通絡(luò)止痛，延胡索理氣活血止痛。共奏調(diào)暢氣血，通絡(luò)止痛的作用。

1.3抑郁癥王某，男，59歲。2014年6月13日初診。主訴：情緒低落，少語納呆2周。既往有類似病史，曾服中藥治療好轉(zhuǎn)。2周前受刺激后出現(xiàn)情緒低落，少語，不愿出門，不愿見人，有幻聽，納呆，眠差，大便略干，舌紅、苔白，脈弦。診斷：郁證，證屬肝郁氣滯。治則：疏肝解郁，清心安神。方用升降散合四逆散加減，處方：柴胡、枳殼、石菖蒲各12 g，白芍、郁金、梔子各15 g，黃芩、川楝子各9 g，僵蠶、姜黃、黃連各10 g，生麥芽、生龍骨、生牡蠣、合歡皮各30 g，蟬蛻、甘草各6 g，大黃3 g。取7劑，水煎服，每天1劑。6月20日復(fù)診，情緒好轉(zhuǎn)，未再出現(xiàn)幻聽，納增，大便調(diào)，繼服上方14劑，情緒穩(wěn)定，生活恢復(fù)正常。后復(fù)診時，上方減黃連、梔子均為6 g，繼服14劑鞏固治療，諸癥消失。隨訪1月無復(fù)發(fā)。

按：本例病機為肝郁氣滯，氣機失暢。用四逆散疏肝解郁，升降散調(diào)暢氣機，配生麥芽、石菖蒲、合歡皮、生龍骨、生牡蠣醒脾解郁安神，配黃連、梔子清心瀉火，使氣機暢達(dá)，心神得安。

1.4奔豚氣尹某，女，64歲。2014年8月7日入院。主訴：發(fā)作性氣從少腹上沖胸中30余年。30年前因絕育手術(shù)后出現(xiàn)上癥，開始每年發(fā)作1～2次，后漸加重，每天發(fā)作4～5次，發(fā)作時伴雙眼發(fā)直，口唇鼻部抽搐，每次持續(xù)5～6 min，發(fā)作后如常人。曾服卡馬西平治療，開始有效，后效不佳。曾做心電圖、腹部B超無異常。舌淡紅、苔薄黃，脈弦。入院時癥見：發(fā)作性氣從少腹上沖胸，甚則上沖頭，伴噯氣，雙眼發(fā)直，口唇鼻部抽搐，日發(fā)作數(shù)次，上午多，下午少，夜間無發(fā)作，眠好。查體：未見明顯陽性體征。腦電圖示：異常腦電圖（尖波、慢波陣發(fā)）。中醫(yī)診斷：奔豚氣。西醫(yī)診斷：繼發(fā)性癲癇，癲癇性神經(jīng)癥。病機為肝郁氣滯，日久氣機逆亂，上逆，引動肝風(fēng)。方用升降散合奔豚湯加減，處方：僵蠶、姜黃、柴胡、川芎、龜板各10 g，黃芩、川楝子各9 g，陳皮、半夏各12 g，當(dāng)歸20 g，白芍、生龍骨、生牡蠣、珍珠母、代赭石、鉤藤各30 g，蟬蛻、甘草各6 g，大黃3 g。水煎服，每天1劑。西藥予卡馬西平，并給予暗示治療：維生素B1肌注。經(jīng)以上治療2周，癥狀基本消失。于8月21日出院。囑繼服中藥上方及卡馬西平，口服維生素B1片，隨訪2周，病情穩(wěn)定無復(fù)發(fā)。

按：本例主要是由于七情內(nèi)傷，寒水上逆所致。其上沖之理與沖脈有聯(lián)系，因沖脈起于下焦，循腹部至胸中。其病理是由下逆上，而有氣、寒、水之別。氣逆多由情志所引起，證候表現(xiàn)亦常有情志不能之狀，寒水則由于陰盛或陽衰而引起。但氣、寒、水三者又有密切的聯(lián)系，水因寒凝，而寒水之逆又莫不因于氣。故理氣降逆為治療本證的主要法則。本例由情志刺激引起，綜合舌脈，證屬肝郁氣逆，有化火之象。升降散是調(diào)氣機、開郁結(jié)的名方，配合生龍牡、代赭石、鉤藤降逆潛陽，當(dāng)歸、白芍、川芎養(yǎng)肝血，龜板補腎潛陽，柴胡、黃芩、川楝子清肝火，使氣機升降有制，起到標(biāo)本兼治的作用。

2　體會

《傷寒瘟疫條辨》：“溫病亦雜氣中之一也，表里三焦大熱，其證治不可名狀者，此方（升降散）主之。”此方為溫病而設(shè)，后世醫(yī)家用于臨床雜癥，常收良效。方中僵蠶味辛苦咸平，能散風(fēng)除濕，清熱解郁，既能宣通火郁之邪，又能透風(fēng)濕于火熱之外。蟬蛻辛咸涼，為輕清之品，有透邪達(dá)熱，解毒利咽之功。姜黃辛苦溫，能行氣散結(jié)，破瘀逐血，消腫止痛，能溫散寒邪，助僵蠶、蟬蛻以使火郁外達(dá)，并有解毒散風(fēng)除濕之功。大黃味苦而大寒，既能攻下熱結(jié)，使郁火得降，又能推陳致新，使氣血流暢。方中用僵蠶、蟬蛻升清解郁宣達(dá)，以姜黃、大黃降濁泄熱導(dǎo)火，四藥相伍，升清降濁，升陽降火，一升一降，使內(nèi)外通達(dá)，氣血條暢，則三焦火熱之邪自然得消。正如楊氏所說：“僵蠶、蟬蛻升陽中之清陽；姜黃、大黃降陰中之濁陰，一升一降，內(nèi)外通和，而雜氣之流毒頓消矣?！?/p>

盡管上述病例病癥各異，但病機相同，抓住“火郁”的關(guān)鍵，遵“火郁發(fā)之”之理論，在升降散基礎(chǔ)上，靈活加減，體現(xiàn)了“異病同治”的原則。

（責(zé)任編輯：駱歡歡）

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0256-7415（2016）04-0255-02

10.13457/j.cnki.jncm.2016.04.096

2015-11-13

姜林芳（1966-），女，主任中醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)系統(tǒng)科及內(nèi)科雜病。