張彥朋，富奇志（1.河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，河南洛陽471003；2.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南洛陽471003）

·案例分析·

消化道疾病并發(fā)韋尼克腦病1例報告

張彥朋，富奇志△
（1.河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，河南洛陽471003；2.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南洛陽471003）

韋尼克腦??；胃腸道；硫胺素；酒精中毒

消化道疾病是臨床常見病及多發(fā)病，其診治并不陌生，但一些消化道疾病可引起韋尼克腦病的發(fā)生，韋尼克腦病（wernicke encephalopathy，WE）是由于各種原因?qū)е碌木S生素B1在體內(nèi)缺乏所發(fā)生的以眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、精神意識障礙三聯(lián)征為該病典型表現(xiàn)的嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)代謝性疾?。?］。由于其病因復(fù)雜、表現(xiàn)不典型且缺少明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，極易導(dǎo)致臨床誤診、漏診，延誤患者診療從而引起嚴(yán)重的后果。臨床上WE大多由于長期慢性酒精中毒引起，而以消化道疾病并發(fā)WE臨床比較少見，本院2015年10月19日收治1例，現(xiàn)在報道如下。

1　臨床資料

患者，男，63歲，以“上腹痛、惡心10 d，加重伴嘔吐1次”為主訴入院?；颊哂?0 d前無明顯誘因出現(xiàn)上腹疼痛不適、惡心，無嘔吐，在當(dāng)?shù)卦\所及衛(wèi)生院靜脈滴注治療，癥狀無明顯改善。于今晨上訴癥狀加重，伴嘔吐1次，同時伴頭暈、四肢無力，基本不能進(jìn)食水，嘔吐物起初可見隔夜宿食，后為胃液樣物質(zhì)，伴反酸，無嘔血、黑便，無頭痛，無胸悶、氣短?；颊哂?年前因“食管癌”手術(shù)治療，術(shù)后行化療5周期，具體方案不詳，長期服用奧美拉唑，長期飲食差，飲食不當(dāng)時即可出現(xiàn)惡心、嘔吐。無飲酒、藥物依賴等不良嗜好。查體：體溫36.5℃，脈搏96次/分，呼吸19次/分，血壓85/50mm Hg（1mm Hg= 0.133 kPa），中度營養(yǎng)不良，輕度脫水貌，瞼結(jié)膜輕度蒼白、鞏膜無黃染，雙側(cè)額紋對稱，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑2.5mm，雙眼存在水平性眼震，右眼外展不充分。四肢共濟(jì)運(yùn)動較差，四肢肌力4級，雙側(cè)病理征可疑陽性，腦膜刺激征陰性。以（1）急性胃炎合并水電解質(zhì)紊亂；（2）幽門梗阻；（3）食管癌術(shù)后為診斷依據(jù)，于2015 年10月19日收入本院消化內(nèi)科。完善相關(guān)檢查，給予患者氨基酸、脂溶性維生素、鈉鉀鈣鎂加強(qiáng)營養(yǎng)支持、補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂治療及抑酸等對癥治療。治療期間仍惡心、反酸、嘔吐，伴明顯頭暈、雙下肢乏力。行頭顱CT示：雙側(cè)腦室周圍、基底節(jié)區(qū)部分額顳葉腦梗死、腦白質(zhì)脫髓鞘。請本科會診，查體：嗜睡，呼之能睜眼，能對答，訴頭暈，雙側(cè)額紋對稱，雙眼存在水平性眼震，右眼外展不充分。四肢共濟(jì)運(yùn)動較差，四肢肌力4級，雙側(cè)病理征可疑陽性，腦膜刺激征陰性?；颊呖紤]嗜睡、共濟(jì)失調(diào)查因：（1）急性腦梗死；（2）代謝性腦病。建議行頭顱平掃+T2Flair+彌散加權(quán)成像（DWI）+磁共振血管成像（MRA）等明確顱內(nèi)病灶情況，患者既往“食管癌”病史8年，必要時可行增強(qiáng)掃描?；颊咝蓄^顱平掃+T2Flair+ DWI+MRA+增強(qiáng)掃描示：（1）雙側(cè)大腦半球多發(fā)異常信號，考慮腦梗死及白質(zhì)脫髓鞘改變；雙側(cè)丘腦、腦干背側(cè)異常信號，不排除WE；（2）腦動脈硬化。再次請本科會診后結(jié)合患者消化道病史、臨床表現(xiàn)、體征及MRI表現(xiàn)，考慮患者為WE，建議給予維生素B1針0.1 g，肌內(nèi)注射，每天1次；甲鈷胺針1 000μg，每天1次，可給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物應(yīng)用，盡量減少葡萄糖應(yīng)用，繼續(xù)糾正水電解質(zhì)紊亂。治療后患者神志清，精神尚可，無頭暈，四肢乏力癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，病情明顯較前好轉(zhuǎn)并出院。

2　討論

2.1病因及發(fā)病機(jī)制目前很多研究均已證實(shí)，WE是由于維生素B1缺乏所引起的腦代謝性疾病［2-3］。維生素B1的攝入量不足、長期禁食、劇烈嘔吐、胃腸道疾病、慢性酒精中毒等均可引起體內(nèi)維生素B1的缺乏。而慢性酒精中毒是WE最常見病因，其原因?yàn)椋海?）飲酒后食欲差易產(chǎn)生營養(yǎng)不良。（2）酒精損害消化道及消化器官導(dǎo)致維生素B1吸收障礙。維生素B1在體內(nèi)供能代謝中具有重要作用，焦磷酸硫胺素是維生素B1的活化形式，占機(jī)體硫胺素總量的80%，維生素B1在體內(nèi)缺乏會引起：（1）三羧酸循環(huán)不能順利進(jìn)行，使ATP生成減少，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞功能不足產(chǎn)生代謝障礙。（2）依賴硫胺素焦磷酸的代謝反應(yīng)障礙，使反應(yīng)底物丙酮酸、α-酮戊二酸堆積，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞損傷。（3）膽堿酯酶活性增強(qiáng)，乙酰膽堿分解加速。（4）丙酮酸氧化脫羧生成乙酰輔酶A受阻，影響乙酰膽堿合成［4］。通過以上機(jī)制導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)受損，促使WE的發(fā)生及發(fā)展。

2.2臨床表現(xiàn)及病理生理WE的典型臨床表現(xiàn)為眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、精神意識障礙三聯(lián)征。通?；颊吆茈y有3種典型癥狀同時出現(xiàn)，有研究顯示，臨床上僅有8%～38%的患者可有典型“三聯(lián)征”表現(xiàn)［5］。除眼球震顫之外尚可有眼外肌癱、復(fù)視、上瞼下垂、瞳孔光反射遲鈍或消失等癥狀，主要與腦橋被蓋、中腦頂蓋受累有關(guān)，病理特征是充血和點(diǎn)狀出血。而共濟(jì)失調(diào)常對稱出現(xiàn)，以下肢為主，常為寬基步態(tài)和醉酒步態(tài)，進(jìn)展迅速，短時間內(nèi)即可發(fā)展到站立及行走困難這主要與小腦蚓部受累有關(guān)?；颊呔褚庾R障礙常表現(xiàn)為表情淡漠、意識模糊、嗜睡、對周圍環(huán)境無興趣、注意力不集中，甚至對時間、地點(diǎn)人物的定向力降低，這主要與丘腦及乳頭體受累有關(guān)［6-7］。WE患者病變位置主要在第三腦室、第四腦室、中腦導(dǎo)水管周圍、丘腦內(nèi)側(cè)及乳頭體等處。病變部位組織學(xué)表現(xiàn)為毛細(xì)血管擴(kuò)張、增生及周圍小出血灶［8］。

2.3輔助檢查及診斷一般情況下，WE患者CT掃描無特殊發(fā)現(xiàn)［9］，目前顱腦MRI是證實(shí)WE最有價值的方法，可見中腦導(dǎo)水管周圍區(qū)域、第三腦室、第四腦室和丘腦對稱性分布的DWI、FLAIR、T2片狀高信號影［10］。除此之外，乳頭體萎縮也是WE的MRI特征；有研究認(rèn)為，頭顱M R I顯示的損害范圍可反映患者的疾病嚴(yán)重程度［11］。但是MRI診斷本病的敏感性為53%，特異性為93%［12］，提示即使頭顱MRI未見異常，也不能完全除外WE的可能。2010年歐洲神經(jīng)學(xué)聯(lián)盟指南推薦的WE臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為符合以下4項(xiàng)中的2項(xiàng)即可做出臨床診斷：（1）飲食缺乏史；（2）眼部體征；（3）小腦功能障礙；（4）精神狀態(tài)改變［13］。因此，WE的診斷需要結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)及MRI的典型表現(xiàn)綜合判斷。對于可疑WE患者也可行維生素B1的治療性診斷。

2.4治療WE的治療關(guān)鍵在于病因治療，及時足量補(bǔ)充維生素B1可使癥狀明顯緩解，由于維生素B1為水溶性維生素，可隨尿液排出，體內(nèi)很少蓄積，所以不必?fù)?dān)心維生素B1中毒癥狀。WE在發(fā)病初期，及時補(bǔ)充足量維生素B1后患者可完全康復(fù)。但是有文獻(xiàn)報道使用維生素B1過敏事件，提示在臨床診治中要注意此類不良事件發(fā)生［14］。

2.5預(yù)后在經(jīng)過及足量的維生素B1治療后，大多患者預(yù)后良好，甚至可痊愈，但也有研究表明，WE若不經(jīng)治療，病死率高達(dá)50%［15］。

綜上所述，WE的發(fā)病機(jī)制主要是因機(jī)體維生素B1缺乏導(dǎo)致。長期禁食、劇烈嘔吐、長期飲酒、各種消化道疾病等均可導(dǎo)致體內(nèi)維生素B1的缺乏，而WE尚無明確診斷指標(biāo)，且該病多發(fā)生在神經(jīng)內(nèi)科以外科室，如消化內(nèi)科、婦產(chǎn)科等，易引起臨床漏診、誤診，導(dǎo)致患者發(fā)生不可逆性腦損害，甚至死亡［16］。提示在臨床診療過程中，不但要治療原發(fā)病，遇到這些誘因時要及時考慮到WE的可能，甚至必要時可預(yù)防性應(yīng)用維生素B1，防止WE的發(fā)生及發(fā)展，但應(yīng)格外注意維生素B1過敏事件的發(fā)生。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.10.067

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1009-5519（2016）10-1597-02

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（2016-01-11）