王靖雪，徐紅梅，張小萍，吳玉章（.第三軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)部免疫學(xué)教研室，重慶40008；.第三軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)部科研辦，重慶40008；.西南大學(xué)生命科學(xué)學(xué)院，重慶40075）

醫(yī)學(xué)本科生能力培養(yǎng)中相關(guān)教學(xué)模式探討

王靖雪1，徐紅梅2，張小萍3，吳玉章1
（1.第三軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)部免疫學(xué)教研室，重慶400038；2.第三軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)部科研辦，重慶400038；3.西南大學(xué)生命科學(xué)學(xué)院，重慶400715）

【提要】醫(yī)學(xué)本科生能力培養(yǎng)是醫(yī)科大學(xué)教育成功與否的重要方面，應(yīng)該在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育階段就受到重視。這些能力包括溝通能力、學(xué)習(xí)能力、思維能力和創(chuàng)新能力等。文章理性比較了各種常用的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)本科生能力培養(yǎng)中的利弊，提出以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)理念討論式教學(xué)模式會(huì)有助于醫(yī)學(xué)本科生認(rèn)識(shí)問題、討論問題和在討論中協(xié)作解決問題，從而促進(jìn)醫(yī)學(xué)本科生，尤其是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育階段的醫(yī)學(xué)本科生思維能力、自學(xué)能力、溝通表達(dá)能力和創(chuàng)新能力的提高。

教育，醫(yī)學(xué)，本科；課堂教學(xué)；教學(xué)方法；學(xué)生，本科

醫(yī)學(xué)本科生能力培養(yǎng)是醫(yī)科大學(xué)教育成功與否的重要組成部分。關(guān)于醫(yī)學(xué)本科生的能力，歷來強(qiáng)調(diào)的是醫(yī)學(xué)本科生的醫(yī)學(xué)技能（包括實(shí)踐操作能力），隨著社會(huì)的進(jìn)步和學(xué)科的發(fā)展，僅僅是醫(yī)學(xué)技能的養(yǎng)成，已經(jīng)不足以讓醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生應(yīng)對(duì)日新月異的學(xué)科發(fā)展，和越來越復(fù)雜的醫(yī)患關(guān)系。因此，醫(yī)學(xué)本科生應(yīng)具有一定的綜合能力［1-2］，才能確保工作時(shí)能妥善處理臨床問題，不斷更新專業(yè)知識(shí)。

1　醫(yī)學(xué)本科生能力培養(yǎng)的目標(biāo)

醫(yī)學(xué)本科生的綜合能力主要包括以下幾個(gè)方面。第一，醫(yī)學(xué)本科生必須要有較好的臨床動(dòng)手能力和溝通能力。第二，2001年，國際醫(yī)學(xué)教育專門委員會(huì)制定的《全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求》指出醫(yī)學(xué)本科生應(yīng)運(yùn)用批判性思維處理各種臨床問題。批判性思維指的是能抓住要領(lǐng)，善于質(zhì)疑辨析，基于嚴(yán)格推斷，富于機(jī)智靈氣，清晰敏捷的日常思維［3］。具有較強(qiáng)的思維能力才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、科學(xué)處理臨床問題。第三，具有較強(qiáng)的思維能力是具有創(chuàng)新能力的前提，批判性思維是培養(yǎng)創(chuàng)新能力的重要思維工具。第四，由于醫(yī)學(xué)本身的學(xué)科特色及人類對(duì)健康要求日益增高，醫(yī)學(xué)知識(shí)一直都處于不斷完善和發(fā)展的狀態(tài)，但是醫(yī)學(xué)本科生在校教育不可能無限延長，因此，醫(yī)學(xué)本科生必須具備較強(qiáng)的自我學(xué)習(xí)能力。

2　醫(yī)學(xué)高等教育課堂教學(xué)模式在學(xué)生能力培養(yǎng)中的比較

課堂教學(xué)模式是開展教學(xué)活動(dòng)的一套方法論，是基于一定教學(xué)目標(biāo)建立起來的具有穩(wěn)定結(jié)構(gòu)和組織實(shí)施方式的教學(xué)方法。課堂教學(xué)對(duì)醫(yī)學(xué)本科生的能力培養(yǎng)有著非常重要的作用，采用不同的課堂教學(xué)模式，對(duì)學(xué)生的能力培養(yǎng)有不同貢獻(xiàn)。依據(jù)不同的角度，教學(xué)模式也有不同的分類。從高等醫(yī)學(xué)教育的課堂教學(xué)活動(dòng)實(shí)施方式來區(qū)分，常見的可操作的教學(xué)模式有如下2大類。

2.1以教師為主體的教學(xué)模式講授式或啟發(fā)式教學(xué)是教育歷史上最悠久的方法，是大學(xué)課堂中經(jīng)常采用的教學(xué)模式，也是一類占用教學(xué)資源最少，傳輸知識(shí)卻很有效的教學(xué)模式。教學(xué)活動(dòng)的組織實(shí)施方式簡單，教學(xué)程序通常采用復(fù)習(xí)舊課—激發(fā)學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)—講授新課—鞏固練習(xí)—評(píng)估—復(fù)習(xí)。這種教學(xué)模式可以整合多種教學(xué)手段，如多媒體演示、黑板板書等。采用這樣的教學(xué)模式也非常有助于學(xué)生全面系統(tǒng)的掌握理論知識(shí)。然而，這樣的教育模式在醫(yī)學(xué)本科生能力的培養(yǎng)中存在許多弊端：（1）講授法的教學(xué)模式忽略了學(xué)生學(xué)習(xí)的主體地位，整個(gè)課堂是教師表演的舞臺(tái)，而學(xué)生只是教室中的觀眾，不利于學(xué)生自我學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。（2）由于教師已經(jīng)將所有知識(shí)總結(jié)好，闡明知識(shí)的聯(lián)系，促進(jìn)知識(shí)的理解；這樣的教學(xué)模式注重了知識(shí)的系統(tǒng)化講授，但不利于學(xué)生思維能力的培養(yǎng)；（3）講授式教學(xué)的“獨(dú)角戲”式的教學(xué)模式也不利于學(xué)生之間的交流，無法激發(fā)學(xué)生間思想的碰撞，限制、約束了學(xué)生溝通交流能力和表達(dá)能力的提高。

2.2以學(xué)生為主體的教學(xué)模式討論式教學(xué)是不常采用的教學(xué)模式，其教學(xué)的基本程序是自學(xué)—討論—啟發(fā)—再討論—總結(jié)—練習(xí)鞏固。之所以不常采用，是因?yàn)橛懻撌浇虒W(xué)的組織實(shí)施相對(duì)復(fù)雜，占用的教學(xué)資源更多，需要教師之間的協(xié)作，教學(xué)準(zhǔn)備相對(duì)麻煩。在討論式教學(xué)中，教師的職責(zé)主要起指導(dǎo)、組織、引導(dǎo)、小結(jié)等作用，學(xué)生則通過主動(dòng)思考，論證思辨，完成對(duì)問題的解答，掌握知識(shí)。討論式教學(xué)顯然對(duì)學(xué)生的思維能力和溝通交流能力有強(qiáng)力的促進(jìn)作用［4］。但討論式教學(xué)的弊端是：（1）學(xué)生的思維容易受限于教師的思維廣度和深度，對(duì)創(chuàng)新精神的養(yǎng)成有一定局限；（2）很難大班授課，只適合小班授課；（3）比較適合在復(fù)習(xí)舊課的時(shí)候采用，在新課講解中較難采用?；谌蝿?wù)的探究式教學(xué)是一種以任務(wù)解決為中心的教學(xué)模式，其教學(xué)的基本程序是提出任務(wù)—假設(shè)—驗(yàn)證—總結(jié)—評(píng)估，確認(rèn)任務(wù)完成。提出任務(wù)的可以是教師，也可以是學(xué)生，整個(gè)過程在教師的指導(dǎo)下由學(xué)生獨(dú)立完成。其課堂實(shí)施方式以強(qiáng)調(diào)學(xué)生和教師之間的“合作”為主［5］，由學(xué)生呈遞解決方案，教師評(píng)述或總結(jié)任務(wù)的解決方案?；谌蝿?wù)式教學(xué)有助于學(xué)生思維能力和創(chuàng)新能力的養(yǎng)成，也有利于學(xué)生的協(xié)作和自學(xué)能力的提高，但由于會(huì)占據(jù)過多的教學(xué)資源，而且該教學(xué)模式對(duì)教學(xué)內(nèi)容有一定選擇性，目前通常在實(shí)驗(yàn)性、任務(wù)性較強(qiáng)的課堂采用這類教學(xué)方法。

2.3標(biāo)準(zhǔn)化患者臨床教學(xué)模式標(biāo)準(zhǔn)化患者自1963年由霍華德·博若斯博士開始應(yīng)用，隨著不斷地實(shí)踐和改進(jìn)，目前已經(jīng)在多家著名醫(yī)學(xué)院廣泛采用。利用標(biāo)準(zhǔn)化患者（standardized patient，SP）模擬臨床情景下進(jìn)行臨床各科醫(yī)學(xué)理論和醫(yī)療操作的學(xué)習(xí)［6-7］，這是非常具有醫(yī)學(xué)科學(xué)特性的一種教學(xué)模式，即培訓(xùn)醫(yī)生或高年級(jí)學(xué)生成為標(biāo)準(zhǔn)化的患者，模擬患者的神態(tài)和發(fā)病場景進(jìn)行教學(xué)。這種場景中，學(xué)生可以采集病史，模擬一些簡單醫(yī)療操作，進(jìn)行模擬的診斷治療等，因此，醫(yī)學(xué)本科生可以學(xué)到一定的臨床操作技能，與患者溝通的技巧，以及鍛煉臨床思維的能力。雖然SP的教學(xué)模式在臨床醫(yī)學(xué)本科生的能力養(yǎng)成中仍有一定局限［7］，但確實(shí)很難在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)課堂中實(shí)施。

3　醫(yī)學(xué)本科生能力培養(yǎng)應(yīng)采用的課堂教學(xué)模式分析

3.1醫(yī)學(xué)本科生能力現(xiàn)狀及原因分析2003年，CMB組織的一次包括中國排名前沿的8所醫(yī)學(xué)院校的評(píng)估中，中國醫(yī)學(xué)本科生表現(xiàn)的共性問題是自己獲取知識(shí)和交流的能力不夠。北京大學(xué)的常務(wù)副校長柯楊女士在醫(yī)學(xué)教育改革的講話中仍然提到這2點(diǎn)，并且進(jìn)一步提出學(xué)生的創(chuàng)新能力、自主解決復(fù)雜問題的能力也不夠。根據(jù)作者對(duì)173名醫(yī)學(xué)本科生的調(diào)查問卷得知，長期采用講授式的課堂教學(xué)模式是中國醫(yī)學(xué)本科生綜合能力欠缺的重要原因之一［8］。中國的醫(yī)科大學(xué)一個(gè)理論授課班通常有100～200人，既往的教師和教學(xué)資源相對(duì)較少，這就決定了中國的高等醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)教學(xué)模式必須采用經(jīng)濟(jì)有效的教學(xué)模式——講授式教學(xué)為主。

隨著中國高等教育師資力量的增強(qiáng)，以及各種教學(xué)資源的豐富，已經(jīng)具有采用以學(xué)生為主體的教學(xué)模式的可能。教師應(yīng)該在教學(xué)活動(dòng)中適當(dāng)減少講授式教學(xué)，適當(dāng)采用以學(xué)生為主體的教學(xué)模式，來加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)本科生思維能力、自學(xué)能力、溝通能力等各種綜合能力的培養(yǎng)。

3.2應(yīng)用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)階段能力培養(yǎng)的課堂教學(xué)模式在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育階段，主要是生理、生化、組織胚胎學(xué)、醫(yī)學(xué)免疫學(xué)、大體解剖學(xué)等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)的教學(xué)。由于各基礎(chǔ)學(xué)科的理論性和科學(xué)性較強(qiáng)，對(duì)學(xué)生邏輯思維、抽象思維、想象力等要求比較強(qiáng)，特別有助于學(xué)生培養(yǎng)思維能力和自學(xué)能力，尤其當(dāng)教學(xué)涉及當(dāng)前學(xué)科發(fā)展的前沿領(lǐng)域的時(shí)候，本科生的學(xué)習(xí)熱情和思考的欲望通常會(huì)被充分調(diào)動(dòng)［9］。針對(duì)這些學(xué)科特點(diǎn)，應(yīng)該有針對(duì)性的多采用討論式教學(xué)實(shí)施方式，著重于引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)、思考和總結(jié)；同時(shí)，讓學(xué)生在同學(xué)間的思辨論證過程中，學(xué)會(huì)合理地表達(dá)自己的意見，容忍和接受不同的意見，學(xué)習(xí)溝通交流的技巧。

鑒于討論式教學(xué)在傳授新課時(shí)的固有弊端，建議以問題為基礎(chǔ)（problem-based learning，PBL）的教學(xué)理念，PBL是一種促進(jìn)學(xué)生由“問題”領(lǐng)導(dǎo)學(xué)習(xí)的教學(xué)策略。生命科學(xué)的發(fā)展是人們對(duì)生命本身不斷探索的過程，以問題為導(dǎo)向的教學(xué)理念順應(yīng)科學(xué)發(fā)展規(guī)律，引導(dǎo)學(xué)生變被動(dòng)接受為主動(dòng)思考、主動(dòng)探索，學(xué)習(xí)的過程可以讓學(xué)生實(shí)踐生命科學(xué)的創(chuàng)新歷程，讓科學(xué)精神和創(chuàng)新精神潛移默化，融匯于學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)之中。從教學(xué)目的而言，PBL主要目的是幫助學(xué)生養(yǎng)成自我激勵(lì)的學(xué)習(xí)動(dòng)力和自我導(dǎo)向的學(xué)習(xí)能力。所謂自我導(dǎo)向，是指通過自己探索，確定可以解決某個(gè)問題的新知識(shí)領(lǐng)域，并自主學(xué)習(xí)，最終解決問題。PBL所倡導(dǎo)的自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)，是對(duì)全新知識(shí)的研究型學(xué)習(xí)，通過大量涉獵未知的相關(guān)知識(shí)領(lǐng)域，探索到可能解決問題的知識(shí)領(lǐng)域，并深入學(xué)習(xí)，最終達(dá)成問題的解決。這有別于基于任務(wù)的探究式教學(xué)，前者是已知可以解決問題的知識(shí)領(lǐng)域，或是已具有相當(dāng)知識(shí)背景，而PBL強(qiáng)調(diào)學(xué)生自主研究型學(xué)習(xí)。

因?yàn)橛懻撌浇虒W(xué)強(qiáng)調(diào)學(xué)生協(xié)作學(xué)習(xí)，是一種教學(xué)組織實(shí)施方式，而PBL強(qiáng)調(diào)的是學(xué)生自主學(xué)習(xí)這一學(xué)習(xí)方式，因此，PBL的教學(xué)理念和討論式教學(xué)模式的結(jié)構(gòu)和組織實(shí)施方式可以很好地整合［10］。結(jié)合PBL理念的討論式教學(xué)模式，能應(yīng)用于新知識(shí)的教學(xué)，改變既往的討論式教學(xué)只能完成對(duì)舊知識(shí)的總結(jié)討論這一弊端，促進(jìn)醫(yī)學(xué)本科生的自學(xué)能力和思維能力的提高，并有助于創(chuàng)新能力的養(yǎng)成。

3.3應(yīng)用于臨床階段能力培養(yǎng)的課堂教學(xué)模式在臨床醫(yī)學(xué)教育階段，主要是實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)等各臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能的教學(xué)。各臨床學(xué)科的實(shí)踐性和應(yīng)用性較強(qiáng)，需要培養(yǎng)醫(yī)學(xué)本科生有扎實(shí)過硬的臨床技能，包括物理診斷能力和各種臨床醫(yī)療技術(shù)規(guī)范操作能力，將臨床學(xué)科與基礎(chǔ)學(xué)科融會(huì)貫通的臨床思維能力，以及與患者的溝通能力。因此，采用SP的教學(xué)模式是目前臨床能力培訓(xùn)的較好選擇。另外，目前已經(jīng)有很多醫(yī)學(xué)院應(yīng)用臨床案例開展PBL教學(xué)的報(bào)道，這也是培養(yǎng)臨床綜合技能及臨床思維的較好模式。

綜上所述，結(jié)合PBL的討論式教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)本科生的能力培養(yǎng)中具有重要的作用和意義，尤其在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科的教學(xué)階段。應(yīng)該在有限的教學(xué)時(shí)間中適當(dāng)?shù)呐浜鲜褂眠@樣的教學(xué)模式，使我們的醫(yī)學(xué)高等教育模式不僅能教授醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，也能培養(yǎng)醫(yī)學(xué)相關(guān)的各種能力，為提高臨床醫(yī)療水平和醫(yī)學(xué)科研水平儲(chǔ)備高素質(zhì)人才。

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