羅莉（重慶市黔江中心醫(yī)院409000）

晚期自發(fā)性食管破裂合并胸腔感染的護(hù)理

羅莉
（重慶市黔江中心醫(yī)院409000）

目的探討晚期自發(fā)性食管破裂合并胸腔感染患者的護(hù)理方法，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，以提高護(hù)理質(zhì)量。方法選取2013年1月至2015年6月該院收治的3例晚期自發(fā)性食管破裂合并胸腔感染患者的護(hù)理方法。結(jié)果3例患者經(jīng)醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理，通過糾正休克、充分引流、抗感染、營養(yǎng)支持等治療及對(duì)癥處理后均痊愈，對(duì)護(hù)理效果滿意。結(jié)論充分引流、科學(xué)的營養(yǎng)支持、加強(qiáng)呼吸道及各管道的護(hù)理是晚期自發(fā)性食管破裂合并胸腔感染的護(hù)理關(guān)鍵。

食管疾?。恍厍?；感染；呼吸困難；護(hù)理

自發(fā)性食管破裂是指非創(chuàng)傷性的食管內(nèi)壓力驟然升高致食管壁全層破裂，病死率高達(dá)31%～40%［1］，是一種發(fā)病率低、誤診率和病死率高的胸外科急癥。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于早期自發(fā)性食管破裂患者行Ⅰ期修補(bǔ)手術(shù)取得良好的療效［2］。但對(duì)于晚期自發(fā)性食管破裂，即發(fā)病時(shí)間大于24 h的患者［3］是否手術(shù)存在較大爭(zhēng)議，其手術(shù)修補(bǔ)不易吻合，病死率增加，多采取保守治療。選取本院2013年1月至2015年6月收治的3例晚期自發(fā)性食管破裂合并胸腔感染患者，通過糾正休克、充分引流、抗感染、營養(yǎng)支持等治療及對(duì)癥處理后均痊愈，對(duì)護(hù)理效果滿意。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1　臨床資料

本組3例患者中，男2例，女1例；平均年齡（32.6± 6.6）歲；確診時(shí)間（82.1±24.2）h。破裂部位：食管中下段2例，食管下段1例；破裂長(zhǎng)度3～9 cm，其中1例2處破裂；破入左胸1例，雙側(cè)2例；伴頸部皮下氣腫1例。均有劇烈嘔吐史，2例為暈車，1例為妊娠劇吐。主要癥狀：均有發(fā)熱，持續(xù)劇烈胸背部劇痛，不同程度呼吸困難，伴中毒性休克1例。胸腹部CT提示左側(cè)胸腔積液1例，雙側(cè)胸腔積液2例、合并縱隔氣腫伴炎癥表現(xiàn)1例。3例均誤診，均行胸腔閉式引流，其中1例由外院轉(zhuǎn)入，1例為雙側(cè)胸腔閉式引流加縱隔引流，均有食物殘?jiān)澳撘阂觯?例行微創(chuàng)胸腔鏡下胸腔內(nèi)膿苔清除術(shù)、胸腔沖洗引流術(shù)，2例行空腸造瘺術(shù)，1例患者要求終止妊娠治療；1例患者經(jīng)食管碘油造影確診，1例經(jīng)胃鏡檢查確診，外院轉(zhuǎn)入1例經(jīng)口服美藍(lán)確診。給予禁食、禁飲，2例行胃腸減壓，3例均行持續(xù)胸腔閉式引流（其中雙側(cè)2例），2例行空腸造瘺、腸內(nèi)外營養(yǎng)支持等，3例均痊愈出院。住院時(shí)間36～112 d，平均76 d。全組隨訪0.5～2.8年，均進(jìn)食良好，無明顯食管狹窄。

2　護(hù)理

2.1病情觀察嚴(yán)密觀察患者的體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度等，注意患者意識(shí)狀態(tài)，積極配合醫(yī)生糾正休克，做好詳細(xì)記錄，積極做好搶救準(zhǔn)備，并認(rèn)真記錄24 h出入量。

2.2心理護(hù)理患者突發(fā)疾病，由于劇烈疼痛、呼吸困難等癥狀，加上長(zhǎng)期禁食、禁飲及相關(guān)知識(shí)缺乏，存在焦慮甚至恐懼感。醫(yī)護(hù)人員要態(tài)度和藹，對(duì)患者表示理解和關(guān)心，耐心細(xì)致地進(jìn)行心理疏導(dǎo)。首先樹立其信心，講解相關(guān)疾病知識(shí)，加強(qiáng)溝通交流，及時(shí)解除患者的疑慮，減輕患者的焦慮和恐懼，積極配合治療及護(hù)理。

2.3基礎(chǔ)護(hù)理

2.3.1體位護(hù)理休克患者采取中凹臥位，病情穩(wěn)定取半臥位，逐漸下床活動(dòng)。

2.3.2指導(dǎo)患者禁食、禁飲告知其重要性，鼓勵(lì)和督促其堅(jiān)持，并做好口腔清潔護(hù)理。

2.3.3清潔護(hù)理保持床單位整潔，提供舒適環(huán)境，加強(qiáng)患者基礎(chǔ)護(hù)理，注意保暖，協(xié)助咳嗽排痰，做好口腔護(hù)理，協(xié)助患者洗臉、洗手腳、擦背，保持患者皮膚清潔衛(wèi)生。

2.3.4預(yù)防壓瘡及深靜脈血栓的護(hù)理患者因長(zhǎng)期禁食、營養(yǎng)缺乏，要重點(diǎn)預(yù)防壓瘡，協(xié)助其翻身叩背，指導(dǎo)患者四肢功能鍛煉，主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)雙下肢，促進(jìn)患者血液循環(huán)，預(yù)防雙下肢深靜脈血栓的發(fā)生。

2.4呼吸道護(hù)理由于禁食、禁飲，活動(dòng)量少及疼痛，患者不愿咳嗽、咳痰，致痰液黏稠，極易發(fā)生肺部并發(fā)癥，要保持呼吸道通暢，落實(shí)“翻、濕、拍、咳”4字。加強(qiáng)對(duì)患者的健康宣教，指導(dǎo)其深呼吸、有效咳嗽及咳嗽排痰的重要性。加強(qiáng)翻身拍背，給予霧化吸入及體外振動(dòng)排痰機(jī)治療，每天2～3次；并指導(dǎo)呼吸功能訓(xùn)練，鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，促進(jìn)肺膨脹，改善肺功能［4］。

2.5管道護(hù)理

2.5.1充分沖洗引流大量消化液和食物殘?jiān)魅胄厍患翱v隔，造成感染，大量毒素吸收，最終導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭［5］。因此，充分沖洗引流至關(guān)重要。

2.5.2管道安全管理認(rèn)真評(píng)估各種管道，加強(qiáng)健康教育，做好各管道的護(hù)理。保持各管道在位、引流通暢，床頭掛防止導(dǎo)管滑脫警示標(biāo)識(shí)，用專門的各管道標(biāo)識(shí)（胸腔閉式引流及縱隔引流管為綠色，尿管為黃色，深靜脈置管為紅色，胃管為藍(lán)色）粘貼于各管道末端5～10 cm處，并在標(biāo)識(shí)上注明名稱及置管時(shí)間，加強(qiáng)安全管理，防止各管道滑脫，預(yù)防非計(jì)劃拔管。

2.5.3胸腔閉式引管護(hù)理保持胸腔閉式引流管引流通暢，防止引流管受壓、扭曲、打折，定時(shí)擠壓引流管，防止食物殘?jiān)?、血塊、膿液堵塞引流管；嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染；觀察水封瓶?jī)?nèi)水柱波動(dòng)情況及引流液體的量、性質(zhì)、顏色并準(zhǔn)確記錄。

2.5.4縱隔引流管護(hù)理保持引流通暢，定時(shí)擠壓引流管，嚴(yán)格無菌操作，防止引流管受壓、扭曲、打折，有效排出殘余感染物及滲液，從而利于局部食管的愈合［6］。

2.5.5胃腸減壓護(hù)理胃腸減壓可引流出胃液，防止胃液反流，減少傷口張力，促進(jìn)愈合；胃管在胃鏡下置入，使用雙固定法妥善固定胃管及胃腸減壓器并保持通暢，防止扭曲和打折，注意胃腸減壓器的高度，準(zhǔn)確記錄引流液顏色、量、性質(zhì)，按規(guī)定及時(shí)更換胃腸減壓器。

2.5.6空腸造瘺管護(hù)理妥善固定引流管，保持通暢，防止滑脫、移位；預(yù)防空腸造瘺口感染，保持其周圍皮膚清潔干燥，觀察有無紅腫，每天更換造瘺口的敷料。

2.6營養(yǎng)支持食管破裂患者需要長(zhǎng)期禁食，持續(xù)胃腸減壓，電解質(zhì)丟失，營養(yǎng)缺乏。因此，必須加強(qiáng)營養(yǎng)支持，改善全身營養(yǎng)狀況。充分的營養(yǎng)支持治療是成功治療該病的必要條件［7］，腸內(nèi)營養(yǎng)有助于維持黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，防止腸道菌群移位，而且更符合生理需要，安全、有效、價(jià)廉；若不適宜腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，則使用胃腸外營養(yǎng)（PN）。

2.6.1腸內(nèi)營養(yǎng)本組患者全部禁食、禁飲，2例持續(xù)胃腸減壓、行空腸造瘺術(shù)，給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。保持空腸造瘺口周圍皮膚清潔干燥，妥善固定空腸造瘺管，營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，可以用注射器或腸內(nèi)營養(yǎng)泵注入，肛門排氣后先試用41℃生理鹽水，每次50～100mL，2～3次后無不適，次日開始使用營養(yǎng)液，每次250～400mL，每天4～6次，溫度41～42℃為宜［8］，注意注射器要與引流管連接妥當(dāng)、避免外漏，配置好的營養(yǎng)液在24 h內(nèi)用完。注入食物時(shí)患者應(yīng)取半臥位，每次注入營養(yǎng)液前后用20～30mL生理鹽水或溫開水沖洗造瘺管，保持通暢，注入完畢末端塞緊或返折、使用無菌紗布?jí)K包裹。同時(shí)加強(qiáng)腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理，特別是注意觀察患者大便，有無腹痛、腹脹、腹瀉等情況［9］。

2.6.2PN加強(qiáng)鎖骨下深靜脈置管或經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)的維護(hù)，妥善固定，嚴(yán)格無菌操作，使用無菌透明敷料，嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲血滲液，有無膿性分泌物等，每2天更換敷料及肝素帽1次，特殊情況及時(shí)更換；在敷料外注明插管及更換敷料日期、導(dǎo)管刻度、操作者簽名；用肝素稀釋液定時(shí)封管，保持通暢。靜脈滴注過程中加強(qiáng)巡視，開始緩慢、逐漸增加滴速，保持輸液速度均勻，一般首日靜脈滴注速度60mL/h，次日80～100mL/h，濃度由低到高逐漸增加［10］。

2.7疼痛護(hù)理認(rèn)真落實(shí)規(guī)范化疼痛管理和做好疼痛評(píng)估，遵醫(yī)囑使用止痛藥，觀察用藥效果，做好疼痛護(hù)理。

2.8安全護(hù)理認(rèn)真做好高?；颊唢L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，加強(qiáng)健康教育和防護(hù)措施，合理使用床護(hù)欄及防滑標(biāo)識(shí)等，防止墜床、跌倒發(fā)生。

綜上所述，自發(fā)性食管破裂是一種胸外科急癥，發(fā)病率低，但病情發(fā)展迅速，誤診率高，治療不及時(shí)，嚴(yán)重者可致死亡［11］。早期診斷、早期治療、盡早手術(shù)是治療的關(guān)鍵［12］。而對(duì)于晚期自發(fā)性食管破裂合并胸腔感染的患者，充分引流、科學(xué)的營養(yǎng)支持、加強(qiáng)呼吸道及各管道的護(hù)理是護(hù)理的關(guān)鍵。

［1］LúzúrG Jr，PasztA，Simonka Z，etal.A success fulstrategy forsurgical treatment of Boerhaave′s syndrome［J］.Surg Endosc，2011，25（11）：3613-3619.

［2］Shaker H，Elsayed H，Whittle I，etal.The influence of the′golden 24-h rule′on the prognosis of oesophageal perforation in themodern era［J］.Eur JCardiothoracic Surg，2010，38（2）：216-222.

［3］ChiricaM，ChampaultA，Dray X，etal.Esophageal perforations［J］.JVisc Surg，2010，147（3）：117-128.

［4］黃瓊珊，黃少蘭，李詠梅，等.自發(fā)性食管破裂患者“七步法”護(hù)理［J］.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2013，12（7）：54-56.

［5］鄯麗民，李新華.Ⅰ期手術(shù)修補(bǔ)治療晚期自發(fā)性食管破裂的體會(huì)［J］.臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2014，23（6）：425-427.

［6］薛海霞，竇英茹.自發(fā)性食管破裂的護(hù)理［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17（22）：103-104.

［7］強(qiáng)勇，張雷，李忠東，等.食管破裂42例的診斷和外科治療［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（8）：1333-1335.

［8］李小寒，尚少梅.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：284-292.

［9］吳潔，徐雪和.自發(fā)性食管破裂超過72h的護(hù)理體會(huì)［J］.護(hù)理進(jìn)修雜志，2014，29（1）：81-82.

［10］李小寒，尚少梅.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：284-292.

［11］王慧賓.自發(fā)性食管破裂治療5例分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2012，12（4）：942.

［12］吳艷，常海霞，常晶晶.自發(fā)性食管破裂10例的護(hù)理探討［J］.轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)電子雜志，2014，1（4）：136-138.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.10.047

B

1009-5519（2016）10-1557-03

（2015-12-29）