徐肖娜，朱婭莉廣東省中醫(yī)院大學城醫(yī)院體檢科，廣東 廣州 510006

◆理論研究◆

基于治未病理論體系探討慢性HBV攜帶者診療思路

徐肖娜，朱婭莉
廣東省中醫(yī)院大學城醫(yī)院體檢科，廣東 廣州 510006

基于治未病的涵義、理論源流、法則、內(nèi)容和應用的研究，以慢性乙型肝炎病毒攜帶者的病因病機和臨床特點為依據(jù)，探究慢性乙型肝炎病毒攜帶者的臨床診療思路和方法。提出應依照治未病的5個方面為原則進行干預和治療，將治未病理論貫穿慢性乙型肝炎病毒攜帶者的治療始終。

慢性乙型肝炎病毒（HBV）攜帶者；治未病；診療思路

由中華醫(yī)學會肝病學分會、中華醫(yī)學會感染病學分會聯(lián)合制訂2010年版中國《慢性乙型肝炎防治指南（2010年更新版）》，將慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染分為慢性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化、攜帶者、隱匿性慢性乙型肝炎4類，其中攜帶者分為慢性HBV攜帶者（ASC）和非活動性HBsAg攜帶者。其將ASC定義為“多為處于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBVDNA陽性者，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上均顯示血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）在正常范圍，肝組織學檢查無明顯異常”［1］。

對于ASC，2010年更新版的指南提出暫時不需抗病毒治療，但應每3～6月進行生化學、病毒學、甲胎蛋白（AFP）和影像學檢查，若符合抗病毒治療適應癥，可用干擾素（IFN）-α或核苷（酸）類似物治療干預。對年齡大于40歲，特別是男性或有原發(fā)性肝癌（HCC）家族史者，即使ALT正常或輕度升高，也強烈建議做肝組織學檢查確定其是否抗病毒治療［1］。

ASC是慢性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化的必經(jīng)階段。有文獻報道，ALT正常的HBV感染者的肝硬化年發(fā)生率約為0.5%。HBsAg和HBeAg雙陽性以及單純HBsAg陽性者的肝癌發(fā)生率，每年每十萬人中分別為1169人和324人，而HBsAg和HBeAg均陰性者的肝癌發(fā)生率，每年每十萬人中僅為39人［2］。從以上對比可以看出，“攜帶者”發(fā)生肝硬化和肝癌的危險性略高于非攜帶者。鑒于“攜帶者”有可能發(fā)生炎癥活動，有肝硬化和肝癌的危險性，那么是否有藥物能幫助清除HBV呢？HBV攜帶者是否需要治療，目前在醫(yī)學界一直是一個存在爭議的問題，既然身體攜帶了HBV，那么治療似乎是有必要的。但是，目前各種藥物和治療方法均不能有效地清除已經(jīng)整合到肝細胞內(nèi)的HBV。

從HBV的感染途徑來看，我國HBV母嬰傳播發(fā)生率和嬰幼兒期感染率較高，處于免疫耐受期的HBV攜帶者較為多見。中醫(yī)學所具有的個體化診療方案，注重患者疾病進展及預后、重視整體生活質(zhì)量提高等優(yōu)勢顯得尤為突出。本研究旨在基于中醫(yī)治未病理論，分析ASC中醫(yī)病因病機，探究針對ASC的綜合干預措施，明確中醫(yī)防治ASC的思路與對策，最終提高ASC的臨床診治療效。

1　“治未病”理論源流及概括

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“圣人不治已病治未病，夫病已成而藥之，譬猶渴而穿井，斗而鑄兵，不亦晚乎！”朱丹溪在《丹溪心法》中曰：與其救療于有疾之后，不若攝養(yǎng)于無疾之先。蓋疾成而后藥者，徒勞而已。是故已病而后治，所以為醫(yī)家之法，未病而先治所以明攝生之理。夫如是則思患而預防之者，何患之有哉？此圣人不治已病治未病之意也。朱丹溪還說：見肝之病，先實其脾臟之虛，則木邪不能傳，見有頰之赤，先泄其肺經(jīng)之熱，則金邪不能盛，此乃治未病之法。今以順四時，調(diào)養(yǎng)神志，而為治未病者，是何意耶？蓋保身長全者，所以為圣人之道，治病十全者，所以為上工術。張仲景《金匱要略》從未病先防、既病防傳變的多個側(cè)面論述治未病的原理與方法，不僅有“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”的理論，還包括養(yǎng)生、保健等內(nèi)容［3］。孫思邈將疾病概括為未病、欲病、已病3個階段，階段不同治療側(cè)重不同，華佗創(chuàng)立的“五禽戲”，葉天士的“先安未受邪之地”等均是這一思想的具體體現(xiàn)。從《黃帝內(nèi)經(jīng)》及后世著名醫(yī)家之闡釋，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)家對治未病的認識，筆者可對治未病作如下概括：未病先防、既病防傳、控制病情、盡早康復、以平為期。

現(xiàn)代醫(yī)學重視疾病的概念，絕大部分疾病的發(fā)生發(fā)展都需要經(jīng)過一個積累的過程，即從量變到質(zhì)變，這就引出了“亞健康”概念，所謂“亞健康”，是指介于健康與疾病之間的中間狀態(tài)，也稱為“第三狀態(tài)”。這類人群，體質(zhì)往往偏頗，屬于中醫(yī)無病有證范圍，基于目前ASC可能存在的疾病風險，筆者擬將治未病理論運用于ASC的診療思路，在疾病的潛伏階段預防疾病的發(fā)生和發(fā)展，通過調(diào)整臟腑陰陽偏頗，以達到陰平陽秘，精神乃治。從而盡量避免進一步進展到慢性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化甚至是肝癌的階段。

中醫(yī)學無ASC病名，據(jù)其臨床表現(xiàn)可將其歸屬為中醫(yī)的脅痛、肝著、虛勞、濕阻等范疇。但依據(jù)其發(fā)病特點（臨床表現(xiàn)相似，伏而不發(fā)）、病原體單一、致病特點與傳染性等，又類似于“疫毒”。雖然乙肝病毒不等同于“疫毒”，但兩者引發(fā)疾病的過程有很多的相似之處。人感染這種毒邪及感染后是否發(fā)病，又與人體正氣強弱密切相關，較多醫(yī)家認為，本病的病機以正虛為主，邪實為標［4］。

2　基于“治未病”理論，指導ASC臨床診治

2.1未病先防，防病于先針對ASC的病因，進行有效的預防，以防止其發(fā)生。從我國HBV感染的自然史來看，HBV攜帶者多為嬰幼兒期感染而形成的慢性化，成年感染多為免疫力低下者或者免疫功能不全者。目前我國約有HBV攜帶者9600萬，其中女性占40%，孕婦的HBV攜帶率約為5%～10%，圍產(chǎn)期母嬰傳播是HBV最主要傳播途徑之一。自采取新生兒注射乙肝疫苗和高效價乙肝免疫球蛋白聯(lián)合免疫以來，嬰兒感染率已明顯下降，但仍有5%～10%的嬰兒阻斷失敗。母嬰阻斷失敗的主要原因是宮內(nèi)感染導致，而發(fā)生宮內(nèi)感染的嬰兒，目前尚無補救措施。母嬰傳播的高危因素包括孕婦血清中的HBV-DNA載量、胎盤屏障的完整性、胎兒的遺傳易感性、乙肝e抗原的相關性，因此降低母血病毒載量、促使母血乙肝e抗原消失和乙肝e抗體出現(xiàn)等，都能降低宮內(nèi)感染的風險。從防病于先的角度講，對于免疫力低下或免疫功能不全者，一是增強患者免疫功能，提高機體對HBV的敏感性和清除HBV的能力，王正林等［5］認為，機體免疫功能低下實屬人體正氣不足，人體正氣中的元氣和衛(wèi)氣均起源于腎，故腎虛體質(zhì)是慢性乙型肝炎致病的基礎。人體感染HBV后，有的可以經(jīng)歷急性肝炎而迅速恢復，有的呈現(xiàn)長期病毒攜帶狀態(tài)，有的卻逐漸演變?yōu)槁愿窝咨踔涟l(fā)展為肝硬化、肝細胞癌，其中個體體質(zhì)差異是很重要的原因。因此對于易感人群，可進行體質(zhì)辨識，通過發(fā)現(xiàn)偏頗體質(zhì)，及時地干預和調(diào)整，可預防慢性HBV感染的發(fā)生。二是通過主動地免疫接種，以增加對HBV感染的抵抗力。

2.2欲病救萌，防微杜漸對于初始感染HBV患者，即急性HBV感染期間，感染的的病毒種類及病毒量、宿主自身因素及環(huán)境因素等可導致人體感染HBV后出現(xiàn)不同結(jié)局，其中慢性HBV攜帶狀態(tài)是一種常見的結(jié)局［6］。機體對HBV的有效清除依賴于患者的年齡和免疫狀態(tài)，免疫力不完善的幼兒及免疫力不全者的免疫應答的低下導致持續(xù)性或者慢性HBV感染，因為急性HBV感染患者體內(nèi)的T淋巴細胞、B淋巴細胞、NK細胞的活化對免疫系統(tǒng)對HBV的清除和致病方面有具有重要的作用［7］。因此，改善機體免疫狀態(tài)是預防HBV感染的慢性化是一種手段。

根據(jù)中醫(yī)學理論，中醫(yī)體質(zhì)是指人體生命過程中，在先天稟賦和后天獲得的基礎上所形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)方面的、相對穩(wěn)定的固有特質(zhì)，表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)、功能、代謝以及對外界刺激反應等方面的個體差異性，這種個體差異性決定了對某些病因和疾病的易感性，以及疾病傳變轉(zhuǎn)歸中的某種傾向性［8］。張建生等［9］通過判定120例ASC體質(zhì)，發(fā)現(xiàn)以平和質(zhì)為主，異常體質(zhì)以腎虛質(zhì)為主；王志強等［10］檢測發(fā)現(xiàn)ASC中不同體質(zhì)類型的CD4+、CD8+的計數(shù)及比值均不同。因此筆者預測，可通過糾正偏頗體質(zhì)來改善細胞免疫狀態(tài)從而提高對急性HBV感染者的病毒清除，可能會降低急性感染后出現(xiàn)慢性HBV攜帶狀態(tài)的幾率。

2.3已病早治，防其傳變由于ASC多無明顯癥狀，臨床診斷一般結(jié)合患者家族史、影像檢查、實驗室檢測如生化、血清、病毒學檢測后診斷為ASC，慢性HBV患者隨著疾病的發(fā)展，可有多種結(jié)局，其中大多數(shù)（70%～80%）攜帶者長期維持于非活動性地HBV攜帶期，一般臨床稱之為“免疫耐受期”，而近期的研究報道，處于免疫耐受期的ASC仍可悄然轉(zhuǎn)化為慢性乙型肝炎，其發(fā)生肝硬化及肝癌的危險性均較正常人高，可分別達8%、2%［11］。對于此類患者，《中國慢乙肝防治指南》指出：“對于年齡≥40歲，特別是男性或有HCC家族史者，即使ALT正?；蜉p度升高，也強烈建議做肝組織學檢查確定其是否需要抗病毒治療”。

流行病學調(diào)查結(jié)果表明，酒精、熬夜、不良的飲食習慣、同時服用具有肝損害的藥物、合并脂肪肝等，均是慢性HBV攜帶狀態(tài)發(fā)展到肝炎、肝硬化的獨立危險因素［12～13］。因此對于已經(jīng)確診的慢性HBV患者，醫(yī)生應該根據(jù)攜帶者的年齡、性別、家族史、飲酒史、生活習慣、有無合并其他疾病等，對患者進行積極主動的治療。包括指導患者改變不良生活習慣，祛除有關的危險因素，積極治療其他疾病，或遵醫(yī)囑采取預防性、定期復查等干預措施，對于年齡偏大、男性、有該病家族史者，可積極行肝穿活檢診斷；然而，肝穿刺活檢的有創(chuàng)操作性、費用、患者對該檢查的心理負擔等等均限制了其在此類患者的廣泛開展。因此，我們可以借助中醫(yī)辨體施治，利用藥物、飲食、傳統(tǒng)治療等糾正體質(zhì)之偏差，以使陰陽平衡，從而達到扶正祛邪之目的。

2.4病后調(diào)攝，防其復發(fā)隨著ASC感染年限的增加，一部分患者逐漸出現(xiàn)自發(fā)的病毒清除，甚或HBeAg陰轉(zhuǎn)、HBeAb陽轉(zhuǎn)的“自愈”表現(xiàn)；一部分經(jīng)過系統(tǒng)抗病毒治療，病情趨于穩(wěn)定，此時期應該注意善后調(diào)理，以防復發(fā)，注重病后調(diào)養(yǎng)，一方面預防再次感染，另一方面，結(jié)合長期抗病毒治療的藥物毒副作用及久病之后患者的心理特征，及時辨證施治，必要時可對證采用清熱解毒、疏肝健脾、行氣活血、補益肝腎、健脾補腎的基本治療大法。堅持定期復查，按時服藥，定期隨訪，及時調(diào)整治療方案，以達到長期穩(wěn)定病情，減少復發(fā)的可能。

2.5陰平陽秘，五臟安和對于歷經(jīng)長期的ASC狀態(tài)后痊愈的群體及順利結(jié)束抗病毒療程的群體，仍應該堅持定期復查隨訪，同時采取因人（年齡、性別、體質(zhì)等）、因地（南方、北方、西方、東方、中部地區(qū)等）、因時（春、夏、秋、冬）等養(yǎng)生原則，堅持“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充”的合理飲食結(jié)構(gòu)，注重情志養(yǎng)生，以達到天人合一的境地，才能實現(xiàn)“精神內(nèi)守，邪不可干”。

據(jù)文獻報道全球約有20億人曾感染過HBV，其中4億人為慢性HBV感染者，我國是乙型肝炎高發(fā)區(qū)，HBV攜帶率約為7.9%［14］。慢性傳染性乙型肝炎一直是我國的重點防治疾病。目前對于慢性乙型肝炎的治療一直是各大指南的重點探討內(nèi)容，治療觀點不斷更新和成熟，然而，慢性乙型肝炎階段的有限治療效果，長期治療副作用及治療費用帶給患者個人、家庭乃至社會的負擔，世界衛(wèi)生組織也已經(jīng)意識到，對人群進行及早的預防保健，降低疾病發(fā)病率，會帶給人類更高的生活質(zhì)量和消耗更少的社會資源，因此，目前已有不少學者將慢性HBV感染者的治療點進行“前移”，即針對慢性HBV攜帶狀態(tài)進行及早的檢測和治療。然現(xiàn)實是，現(xiàn)有的治療手段對于慢性HBV攜帶狀態(tài)的治療卻有心無力，考慮到此類患者亦是發(fā)生肝硬化與肝癌的高危人群［15］，但目前現(xiàn)代醫(yī)學無有效干預措施，并且絕大部分患者“無證可辨”的情況下，筆者將中醫(yī)“治未病”理論貫穿到疾病始終，在不同時期適時地辨體施治，并結(jié)合中醫(yī)養(yǎng)生理念，全方位系統(tǒng)的管理此類患者。

中醫(yī)學認為，母嬰傳播引起的慢性HBV感染是一種先天不足，而體質(zhì)是人類個體在生命過程中，由遺傳和獲得性因素所決定的表現(xiàn)在形態(tài)結(jié)構(gòu)和心理活動方面綜合的相對穩(wěn)定的固有特性［9］，和先天關系十分密切。其次，病毒攜帶本身可能會影響ASC的體質(zhì)。第三，現(xiàn)代社會競爭激烈，生活壓力大，社會心理壓力過重，另外病毒攜帶本身也造成一定的心理應激，影響患者的心理狀態(tài)。因此從“治未病”理念出發(fā)，運用體質(zhì)養(yǎng)生學，根據(jù)患者體質(zhì)的差異，注重不同體質(zhì)的易感性和發(fā)病的傾向性，采取個性化的診療方案和養(yǎng)生理念，合理利用醫(yī)療資源，確定切實有效的干預措施，對于指導臨床辨證，預防疾病進展，提高該人群的生活質(zhì)量具有指導作用，期望能通過合理管理此類患者，達到提高疾病的治愈率、提高生活質(zhì)量，減輕社會經(jīng)濟、心理負擔，真正做到“上工治未病”，傳承發(fā)揚中醫(yī)藥文化。

［1］中華醫(yī)學會肝病學分會，感染病學分會.慢性乙型肝炎防治指南（2010年更新版）［J］.中華實驗和臨床感染病雜志，2011，5（1）：50-60，79-100.

［2］陸建華，陳建國，倪正平，等.自然人群中HBsAg攜帶與肝癌的隨訪研究［J］.中國預防醫(yī)學雜志，2002，3（2）：101-104.

［3］劉淑蘭，祝任超.試述仲景“治未病”的學術思想［J］.實用中醫(yī)藥雜志.2004，20（9）：522-523.

［4］錢平安，趙剛.慢性HBV攜帶者中醫(yī)藥治療進展［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2013，47（4）：97-100.

［5］王正林，張東超.益腎法治療慢性乙型肝炎初探［J］.山東中醫(yī)雜志，1996，15（2）：52-53.

［6］蔣銳.慢性乙型肝炎患者T淋巴細胞亞群的檢測意義［J］.中國保健營養(yǎng)，2012，9（16）：3551.

［7］劉紅，王敏，樂曉華，等.慢性乙型肝炎病毒攜帶者外周血T細胞亞群的變化與肝組織病變程度的關系［J］.廣東醫(yī)學，2011，32（16）：2112-2114.

［8］王琦.中醫(yī)體質(zhì)學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：104-105.

［9］張建生，倪偉.HBeAg陽性HBV攜帶者體質(zhì)的分布觀察［J］.中華中醫(yī)藥學刊，2013，31（2）：242-243.

［10］王志強，車念聰.慢性乙肝病毒攜帶者中醫(yī)體質(zhì)類型與T淋巴細胞亞群相關性研究［J］.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2013，23（2）：79-82.

［11］Andreani T，Serfaty L，Mohand D，et al.Chronic hepatitis B virus Carriers in the immunotolerant phase of infection：histolojgie findings and outcome［J］.Clin-GastreenterolHepetol，2007，5（5）：636-641.

［12］吳君，程明亮，丁一生，等.病毒性肝炎肝硬變危險因素的5年追蹤調(diào)查［J］.世界華人消化雜志，2000，8（2）：1365-1367.

［13］王宏珊.糖尿病是慢性乙型肝炎患者肝硬化的一種危險因素［J］.國際流行病學傳染病學雜志，2000，30（3）：250-254.

［14］駱抗先，梁熾森，盧橋生，等.慢性無癥狀乙型肝炎病毒感染的10年研究小結(jié)［J］.人民軍醫(yī)，1991（2）：36.

［15］Nabuco LC，Villela-Nogueira CA，Perez RM，et al. HBVDNA levels in HBsAg-positive blood donors and its relationship with liver histology［J］.Clin Gastroenterol，2007，41（2）：194-198.

（責任編輯：駱歡歡）

R373.2

A

0256-7415（2016）04-0001-04

10.13457/j.cnki.jncm.2016.04.001

2015-11-30

徐肖娜（1984-），女，住院醫(yī)師，研究方向：體檢及治未病健康調(diào)養(yǎng)。

朱婭莉，E-mail：254114078@qq.com。