彭文忠綜述，文　巧審校（重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院400010）

腰腿痛病癥誤診腰椎間盤突出癥的要點分析

彭文忠綜述，文巧審校
（重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院400010）

腰腿痛；誤診；腰椎；椎間盤移位；綜述

腰腿痛是一種常見的骨科臨床癥狀，引起腰腿痛的原因多達(dá)100余種，腰椎間盤突出癥（LDH）只是其中一個常見病。臨床部分醫(yī)生過多依賴影像學(xué)檢查，不重視病史的采取、分析和體格檢查，并先入為主，慣性思維，出現(xiàn)誤診的情況?，F(xiàn)將以腰腿痛為主癥，易被誤診為腰椎間盤突出癥的5種疾病的臨床特點、誤診原因進(jìn)行綜述分析。

1　腫　瘤

位于腰椎及脊神經(jīng)路徑的腫瘤，常會誘發(fā)腰腿疼痛、麻木綜合征，均可表現(xiàn)為腰骶尾部或臀部疼痛及下肢放射樣疼痛，可被誤診為LDH。宋斌［1］報道，在LDH誤診的原因及對策中，腰椎轉(zhuǎn)移癌3例，腎癌3例，椎管內(nèi)腫瘤6例。臨床表現(xiàn)均有不同程度腰腿疼痛癥狀，影像學(xué)檢查均有腰椎間盤突出改變。陳星華等［2］報道，骶骨腫瘤誤診LDH 6例中，骨巨細(xì)胞瘤2例，脊索瘤2例，神經(jīng)鞘膜瘤1例，惡性淋巴瘤1例。臨床表現(xiàn)均有腰腿疼痛及腰椎CT示不同程度的腰椎間盤突出征象。季四青［3］報道，在對多病種誤診LDH的原因分析中，19例患者中馬尾神經(jīng)鞘膜瘤3例、神經(jīng)纖維瘤1例，臨床表現(xiàn)均有腰腿痛，CT示：椎間盤膨出2例，輕度突出14例，突出3例。直腿抬舉試驗陽性15例，陰性4例。王文帝［4］報道，骨癌誤診LDH 1例，患者以“腰腿痛2年，加重伴右下肢麻木、疼痛1年”就診，輔助檢查：L4/5椎間盤突出。直腿抬高試驗陽性，抬腹試驗陰性。李衛(wèi)彥等［5］報道，在對腰椎及椎管內(nèi)腫瘤誤診LDH 4例分析報告中，轉(zhuǎn)移性腺癌1例，髓內(nèi)血管肉瘤1例，L4椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤1例，軟骨肉瘤1例，臨床表現(xiàn)：CT檢查均有腰椎間盤突出。有腰腿痛病史，直腿抬高試驗：陽性3例，陰性1例，拇指背伸肌力減弱3例。肛門反射消失1例；病理反射陽性1例。李丹等［6］報道，脊柱腫瘤誤診LDH 3例中，臨床表現(xiàn)均有腰腿疼痛癥狀，影像學(xué)檢查均有腰椎間盤突出改變。

骨科門診患者中有部分腫瘤脊柱轉(zhuǎn)移患者，由于早期癥狀不明顯，加之患者往往因脊柱疼痛或活動受限等癥狀就診，容易誤診為腰椎間盤突出癥［7］。5%～10%的惡性腫瘤患者會發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移［8］。椎管內(nèi)腫瘤神經(jīng)根刺激期［9］的臨床表現(xiàn)與LDH很相似，均表現(xiàn)為腰腿痛，但LDH大多表現(xiàn)為根性疼痛、間歇性疼痛，椎管內(nèi)腫瘤表現(xiàn)為多神經(jīng)根痛，疼痛表現(xiàn)為持續(xù)性、進(jìn)行性加重，通常表現(xiàn)為靜息痛、休息或?qū)ΠY治療緩解率較低［10］。

2　腰椎結(jié)核

腰痛是腰椎結(jié)核最常見的癥狀，疼痛的性質(zhì)多為酸痛或鈍痛，伴有壓痛及叩擊痛，在勞累、咳嗽、睡前疼痛加重。李順利等［11］報道，患者以腰腿痛就診，腰椎CT及MRI示：L4/5椎間盤突出，直腿抬高試驗陽性，右小腿外側(cè)皮膚淺感覺減退。紅細(xì)胞沉降率（ESR）32 mm/h，胸部X線片未見異常。確診為LDH。入院后手術(shù)中見有干酪樣物流出，經(jīng)病理及培養(yǎng)確診為腰椎間盤結(jié)核。汪庚申等［12］報道，患者以“腰腿痛伴雙下肢麻木半年，加重3 d”就診。臨床表現(xiàn)：無盜汗、低熱，體質(zhì)量無變化。無結(jié)核病及結(jié)核接觸史。雙下肢直腿抬高試驗陽性，加強試驗陽性，腰椎MRI示：T2加權(quán)像可見L5～S1椎間盤呈高信號改變。入院診斷為：急性椎間盤損傷；術(shù)中及術(shù)后病理檢查確診為腰椎間盤結(jié)核。

骨關(guān)節(jié)結(jié)核大多繼發(fā)于肺結(jié)核、消化道結(jié)核及淋巴結(jié)結(jié)核等，多伴低熱、消瘦、盜汗、乏力等癥狀。脊柱結(jié)核常累及椎體，病變侵犯椎間盤后，影像學(xué)上表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞、空洞形成、椎旁膿腫、椎間隙狹窄等。患者出現(xiàn)腰腿疼痛、下肢肌力減弱癥狀，主要為椎體軟骨板穿破后，髓核流出及壞死游離的軟骨板、纖維環(huán)，向后及側(cè)方突出壓迫神經(jīng)根及脊髓造成相應(yīng)的癥狀［12］。因此，對于腰痛且不能排除結(jié)核的患者，應(yīng)該加拍腰椎雙斜位片，以明確椎體邊緣及椎弓根是否存在隱匿性骨質(zhì)破壞。

3　帶狀皰疹

坐骨神經(jīng)分布區(qū)的帶狀皰疹，其首發(fā)癥狀是坐骨神經(jīng)分布區(qū)的疼痛，疼痛范圍呈根性分布，故易誤診為LDH。景偉等［13］報道，患者主訴：“腰腿痛4 d”。臨床表現(xiàn)：直腿抬高試驗弱陽性，挺腹試驗及屈頸試驗弱陽性，雙膝踝反射陽性，左足拇趾背伸肌力減弱，腰椎MRI示：L4/5椎間盤輕度突出，考慮為LDH，給予對癥治療效果不佳，2 d后發(fā)現(xiàn)左下肢胭窩后有一簇暗紅色皰疹，經(jīng)皮膚科會診確診為帶狀皰疹。敖沸等［14］報道，患者主訴“腰腿痛伴右下肢麻木2 d”，臨床表現(xiàn)：直腿抬高試驗弱陽性，右踝腱反射減弱；CT示：L4/5、L5/S1椎間盤均變性后突，診斷為LDH，對癥治療無效，3 d后患者右側(cè)腰背部出現(xiàn)多個密集水皰，呈帶狀分布，經(jīng)皮膚科會診確診為帶狀皰疹。馮緯等［15］報道，11例誤診病例中，患者均有一側(cè)坐骨神經(jīng)支配區(qū)疼痛，伴有腰痛4例，直腿抬高試驗弱陽性2例；8例患肢皮膚觸痛覺過敏，均行腰椎影像學(xué)檢查后診斷為LDH 8例，腰椎管狹窄癥3例?；颊咧委熯^程中相繼出疹。經(jīng)皮膚科確診為帶狀皰疹。

鑒別要點：（1）帶狀皰疹病程短，而LDH病程較長。（2）帶狀皰疹的患者年齡偏大，主要為老年人，而LDH主要為中青年。（3）帶狀皰疹患者通常合并有影響免疫的疾病。有研究表明，免疫能力差會增加帶狀皰疹的發(fā)生，因此，免疫衰老、免疫缺陷、免疫抑制、免疫功能不全會促進(jìn)帶狀皰疹的發(fā)生［16］。（4）帶狀皰疹的疼痛程度較劇烈，視覺模擬評分（VAS）高，而LDH主要為根性痛，間隙性疼痛，疼痛在特殊體位、骨盆牽引、口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥時可緩解。（5）帶狀皰疹一般無肌力及膝踝反射改變的體征。而LDH多具有根性損害的體征。因此，只注重影像學(xué)檢查而忽視臨床癥狀與詳細(xì)體格檢查，尤其是老年患者易于誤診。

4　下肢動脈硬化閉塞癥（ASO）

ASO臨床表現(xiàn)為患者活動后肢體乏力、涼麻、酸痛、間隙性跛行等，與LDH有許多相似之處，容易誤診。廖傳軍等［17］報道，在25例誤診病例中，下肢麻木6例，下肢疼痛15例，下肢發(fā)涼4例，5例足背、脛后動脈搏動消失，其中皮溫下降11例，膚色改變、周圍神經(jīng)感覺異常各5例，直腿抬高試驗及加強試驗弱陽性2例，足部潰瘍1例。均行下肢動脈彩色多普勒超聲（彩超）檢查和踝肱指數(shù)（ABI）測定，均有下肢動脈存在不同程度狹窄閉塞，ABI均小于1.0。22例進(jìn)一步行下肢計算機斷層X射線血管造影（CTA）檢查，3例行下肢磁共振血管造影（MRA）檢查，25例均明確診斷為ASO。

據(jù)統(tǒng)計，在美國65歲以上的人群中，每10人就有1人患有下肢動脈粥樣硬化［18］；在中國60歲以上的心血管高危人群中，每4例就有1例患有外周動脈疾病。骨科醫(yī)生對ASO缺乏足夠認(rèn)識，過度依賴CT、MRI等檢查結(jié)果［19］，很容易造成誤診。ASO患者中大多伴有高血壓、糖尿病和冠心病等病史，?？茩z查上應(yīng)注意患肢的膚色、皮溫、感覺異常范圍及足背動脈、脛后動脈的搏動情況。足背動脈搏動減弱或消失是ASO重要特征。對懷疑ASO患者應(yīng)及時行下肢動脈彩超、ABI測定、CTA 或MRA檢查［20］。而LDH患者膚色、皮溫一般正常，感覺異常一般沿神經(jīng)走行分布，且范圍較ASO小，動脈搏動無減弱或消失。直腿抬高試驗陽性。若僅注意腰部病變而勿略下肢動脈血管病變，將導(dǎo)致治療效果欠佳，延誤診療，嚴(yán)重者將會出現(xiàn)肢體壞死甚至截肢可能。

5　髖及髖周疾病

骨科醫(yī)生在患者首診時，主訴有臀部、髖部及下肢疼痛癥狀，并有影像檢查支持“腰椎間盤突出或膨出改變”，便先入為主地診斷為“LDH”，容易忽視引起髖、臀部及下肢疼痛的其他疾病而導(dǎo)致誤診。王恩斌等［21］報道，58例誤治病例中，腰部扭傷史20例，腰部受過風(fēng)寒史12例，58例患者均有一側(cè)腰臀腿疼痛，但疼痛均未超過膝關(guān)節(jié)；影像學(xué)檢查示：腰椎間盤膨出或突出；直腿抬高試驗有17例陽性，加強試驗陰性，診斷為LDH，給予對癥治療后無效。后確診為臀上皮神經(jīng)卡壓癥，馮智剛等［22］報道，18例誤診病例中，9例股骨頭壞死伴髖關(guān)節(jié)炎，髖部轉(zhuǎn)移性腫瘤2例，2例髖關(guān)節(jié)滑膜炎，2例雙側(cè)先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良導(dǎo)致的股骨頭壞死，1例髖關(guān)節(jié)滑膜炎伴同側(cè)帶狀皰疹，2例致密性髂骨炎，臨床表現(xiàn)為患者均有腰臀及下肢疼痛癥狀，影像學(xué)檢查均顯示“腰椎間盤突出”。張佳華［23］報道，患者主訴“腰腿痛伴左下肢麻木2年”。MRI示：L2/3、L3/4椎間盤膨出；L4/5椎間盤突出，L4/5椎管狹窄。左側(cè)臀部后上緣壓痛弱陽性，直腿抬高試驗弱陽性，加強試驗陰性，大腿后伸試驗弱陽性；膝腱反射左陽性、右陽性；跟腱反射左陽性、右陽性。初步診斷為LDH，經(jīng)綜合治療效果不佳。后確診為臀大肌損傷。

既往有文獻(xiàn)報道，髖周疾病容易誤診為LDH［24-25］，但臨床癥狀二者尚有一定差異。髖周疾病所致下肢放射樣疼痛大多不超過膝關(guān)節(jié)，小腿以下無明顯癥狀及神經(jīng)損害表現(xiàn)，與最常見的LDH所致坐骨神經(jīng)損害表現(xiàn)有明顯區(qū)別。認(rèn)真、細(xì)致的?？茩z查和必要、及時的影像學(xué)檢查及詳細(xì)閱片是防止誤診的關(guān)鍵。即使高位椎間盤突出癥，通過髖關(guān)節(jié)有無明顯壓痛、“4”字試驗檢查及神經(jīng)根損傷表現(xiàn)也可大致鑒別。懷疑髖周疾病應(yīng)攝髖關(guān)節(jié)X線片檢查，對懷疑股骨頭缺血壞死患者，應(yīng)及時給予MRI檢查，因MRI是診斷早期股骨頭缺血壞死的最佳選擇［26］，其敏感性、特異性明顯高于X線片、CT檢查和核素掃描。

綜上所述，醫(yī)生過分依賴影像學(xué)檢查，將影像學(xué)診斷等同于臨床診斷不正確的。引起腰腿痛的疾患種類繁多，病情錯綜復(fù)雜，凡經(jīng)治療后效果不佳，須進(jìn)行全面而系統(tǒng)的病史采集分析、體格檢查及必要的輔助檢查，仔細(xì)加以鑒別，防止漏、誤診的出現(xiàn)，減輕患者痛苦，更好地為患者服務(wù)。

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