鄧家琦綜述，付文廣，雷正明審校（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科，四川瀘州646000）

膽囊息肉相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究進(jìn)展

鄧家琦綜述，付文廣，雷正明△審校
（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科，四川瀘州646000）

膽囊疾?。幌⑷?；危險(xiǎn)因素；發(fā)病率；綜述

膽囊息肉樣病變（PLG）是臨床上比較常見(jiàn)的膽囊疾病，國(guó)外流行病學(xué)資料調(diào)查結(jié)果顯示，PLG的患病率為2.7%～28.6%［1］，國(guó)內(nèi)報(bào)道PLG發(fā)病率為1.35%～12.40%，并有逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)［2］，可能與人們健康意識(shí)的提高和超聲檢查的普及技術(shù)提高等因素有關(guān)，使PLG的檢出率增加。由于PLG缺乏明顯的癥狀或體征，往往容易被人們忽視；而PLG分為非腫瘤性（膽固醇息肉、炎性息肉、腺肌瘤、黏膜增生等）和腫瘤性（非乳頭狀腺瘤、乳頭狀腺瘤、腺瘤惡變、腺癌等）2類(lèi)，部分PLG具有惡變可能。因此，了解PLG的相關(guān)危險(xiǎn)因素對(duì)其防治很有必要。既往多項(xiàng)研究顯示，膽囊息肉的相關(guān)危險(xiǎn)因素主要包括年齡、性別、乙型肝炎（乙肝）病毒感染、膽囊結(jié)石及膽囊炎、吸煙、酗酒、飲食及作息時(shí)間不規(guī)律、高脂飲食、肥胖和糖尿病等。本文針對(duì)膽囊息肉的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜述，以便在臨床工作中對(duì)其防治提供依據(jù)。

1　年　齡

部分研究發(fā)現(xiàn)，PLG的患病率最高是40～50歲的中年男性，而女性PLG的高發(fā)年齡在50歲左右。Okamoto等［3］對(duì)194 767例日本健康人通過(guò)超聲進(jìn)行普查，檢出PLG 10 926例，總體檢出率為5.6%，男性發(fā)病率為5.9%，常見(jiàn)于30～40歲；女性發(fā)病率為4.5%，常見(jiàn)于40～50歲。而國(guó)內(nèi)多數(shù)研究表明，膽囊息肉在中年人群中普遍存在，付光［4］研究發(fā)現(xiàn)，膽囊息肉多見(jiàn)于41～50歲的中年患者；張毅等［5］通過(guò)對(duì)青島市PLG的臨床流行病學(xué)特點(diǎn)及其易感性因素的研究得出，30～59歲為高峰年齡段分布的臨床流行病學(xué)特點(diǎn)。王磊等［6］通過(guò)將824例膽囊息肉患者患病率與年齡結(jié)合統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，膽囊息肉多見(jiàn)于中年患者（41～50歲）達(dá)到高峰，并經(jīng)多元回歸得出膽囊息肉與年齡的統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性，認(rèn)為年齡并非膽囊息肉的危險(xiǎn)因素，與Xu等［7］研究結(jié)果一致。膽囊息肉發(fā)病率隨著年齡增加而遞減，其原因尚待研究，可能是由于高齡患者膽囊結(jié)石的高發(fā)病率掩蓋了膽囊息肉本身的超聲影像學(xué)表現(xiàn)，從而漏診。也有學(xué)者認(rèn)為，隨著年齡增長(zhǎng)往往伴不同程度的神經(jīng)調(diào)節(jié)和代謝障礙，影響膽囊的正常排空功能，使膽汁排泄不暢，膽鹽濃度增高，刺激膽囊壁引起病變。

2　性　別

目前研究表明，在所有年齡段男性相比女性有更高的患病率，男女比例為1.5∶1.0～5.5∶1.0，其發(fā)病率有逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)［2］。Wu等［8］2006年對(duì)廣州市相對(duì)固定人口9 750人的年度健康體檢結(jié)果進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，PLG發(fā)生率為2.68%，男性高于女性；張菊梅等［9］2009年對(duì)深圳市相對(duì)固定人口72 119人的年度健康體檢結(jié)果進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，PLG發(fā)生率為5.07%，且男性高于女性；呂復(fù)君等［10］2011年通過(guò)對(duì)新疆地區(qū)漢族、維吾爾族、哈薩克族3個(gè)民族膽囊息肉的流行病學(xué)調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，總體PLG患病率男性明顯高于女性。Lin等［11］通過(guò)研究證實(shí)，男性是PLG的一個(gè)獨(dú)立相關(guān)危險(xiǎn)因素；Yang等［12］通過(guò)logistic回歸分析證實(shí)，性別是PLG的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且男性PLG的風(fēng)險(xiǎn)性顯著高于女性，約1.843倍；可能是因?yàn)榕泽w內(nèi)雌激素對(duì)血脂及肝臟脂質(zhì)代謝有促進(jìn)及保護(hù)作用。Mao等［13］通過(guò)多變量分析研究表明，大于30歲且男性與膽囊息肉發(fā)病率呈正相關(guān)。

3　乙肝病毒感染

我國(guó)是乙肝感染大國(guó)，乙肝表面抗原（HBsAg）陽(yáng)性率約占總?cè)丝诘?0%［14］。HBsAg感染可能導(dǎo)致急性或慢性肝炎。Lin等［11］通過(guò)對(duì)照研究表明，乙肝病毒感染是膽囊息肉發(fā)展的一個(gè)很強(qiáng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在急性肝炎期，膽囊壁增厚、體積變化和膽汁成分異常均可發(fā)生，使得膽囊的正常舒縮功能被破壞。與非乙肝患者相比，慢性乙肝患者容易發(fā)生PLG的原因可能包括：（1）肝細(xì)胞膽固醇代謝紊亂可能導(dǎo)致膽汁成分和數(shù)量的改變，使膽囊膽汁中增加的膽固醇更容易結(jié)晶和沉淀在膽囊壁上，從而導(dǎo)致異常沉積；（2）乙肝病毒通過(guò)激活自身免疫系統(tǒng)產(chǎn)生免疫性炎癥，使得膽囊巨噬細(xì)胞對(duì)膽固醇吞噬作用的活性增強(qiáng)；（3）胃腸道的激素分泌和代謝紊亂可能引起Oddi括約肌調(diào)節(jié)功能障礙，引起膽汁黏度增高，以致排出不良；（4）肝臟Kupffer細(xì)胞的損害可能會(huì)降低對(duì)微生物毒素的解毒和吞噬功能。連同小膽管和毛細(xì)管損害，微生物和毒素可以侵入膽囊。Yang等［12］的研究數(shù)據(jù)表明，與PLG陰性組相比，PLG陽(yáng)性組有明顯乙肝病毒感染發(fā)生率；且logistic回歸分析顯示，HBsAg陽(yáng)性是PLG發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素。錢(qián)行君［15］也報(bào)道，乙肝病毒感染是膽囊息肉的危險(xiǎn)因素，但未能區(qū)分乙肝感染和既往乙肝感染或慢性感染所致。這些結(jié)果與之前在中國(guó)居民人口中的相關(guān)研究一致［7，12］。但也有一些相反的報(bào)告［16］，可能與病例數(shù)、性別比例、民族差異及其他因素有關(guān)。而乙肝在PLG的作用機(jī)制仍然值得進(jìn)一步研究。

4　膽囊結(jié)石及膽囊炎

雖然PLC是一種獨(dú)立的疾病，與膽囊結(jié)石的發(fā)生密切相關(guān)，并在PLG患者中經(jīng)常見(jiàn)到，但PLG往往合并有膽囊結(jié)石。Ito等［17］報(bào)道，PLG合并膽囊結(jié)石的發(fā)生率為12%。然而，這2種疾病并不一定相關(guān)。Yang等［12］研究表明，PLG的發(fā)生率在膽囊結(jié)石陽(yáng)性組和膽囊結(jié)石陰性組無(wú)顯著差異。而膽囊炎主要表現(xiàn)為膽囊壁增厚，付光［4］、王磊等［6］及Xu等［7］研究均認(rèn)為，膽囊壁增厚是膽囊息肉的危險(xiǎn)因素，分析原因可能與膽囊炎導(dǎo)致的膽汁合成分泌功能紊亂有關(guān)。

5　吸煙、不規(guī)律飲食及作息等不良生活習(xí)慣

吸煙能激活體內(nèi)神經(jīng)末端尼古丁受體，通過(guò)尼古丁受體導(dǎo)致膽囊排空延緩，使得膽汁潴留并刺激黏膜上皮增生及肌層增厚，進(jìn)而可促進(jìn)PLG的生長(zhǎng)。而禁食、挑食致維生素C缺乏等不良生活習(xí)慣導(dǎo)致膽囊內(nèi)膽汁不能及時(shí)、有效排空，反復(fù)濃縮易形成膽囊息肉。此外，膽汁分泌還具有排泄功能，是排除體內(nèi)代謝廢物及外源性毒素的主要途徑，當(dāng)體內(nèi)代謝功能紊亂時(shí)，其自身免疫力會(huì)降低，而未被膽汁殺滅的細(xì)菌及病毒隨膽汁進(jìn)入膽囊。而膽囊壁血管如受到情緒及刺激性食物等刺激時(shí)可引起膽囊壁充血，進(jìn)一步引起囊壁血管炎癥，造成毛細(xì)血管充血水腫、阻塞，從而促進(jìn)PLG的生長(zhǎng)。Okamoto等［18］曾經(jīng)報(bào)道吸煙與日本男性PLG發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)；但Mao等［13］研究發(fā)現(xiàn)，吸煙與中國(guó)男性PLG無(wú)相關(guān)性，與之前研究持相反態(tài)度，可能與生活習(xí)慣、種族差異等因素有關(guān)，有待進(jìn)一步研究。

6　高脂血癥

膽囊息肉的形成機(jī)制非常復(fù)雜，涉及多個(gè)相互作用的因素。研究發(fā)現(xiàn)，高脂飲食、體質(zhì)量指數(shù)大于24.0 kg/m2與常食葷食組體內(nèi)膽固醇代謝異常，使得膽汁中的膽固醇主動(dòng)或被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)至膽囊黏膜上皮細(xì)胞的過(guò)程增強(qiáng)，并沉積于膽囊黏膜固有層，進(jìn)一步侵及黏膜間隙，被巨噬細(xì)胞吞噬形成泡沫細(xì)胞并在間質(zhì)層及息肉內(nèi)大量聚集，進(jìn)而促進(jìn)膽囊固醇樣息肉的生長(zhǎng)。Colecchia等［19］認(rèn)為，膽固醇的代謝紊亂存在于膽囊息肉和膽囊結(jié)石中，是它們的共同發(fā)病機(jī)制。Khairy等［20］研究發(fā)現(xiàn)，74例膽固醇樣息肉的患者中，63例（85.1%）血漿膽固醇水平均有升高。Ivanchenkova等［21］和Zák等［22］均發(fā)現(xiàn)膽固醇樣息肉患者組中血漿高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平明顯低于對(duì)照組，而血漿低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平顯著升高。Yang等［12］研究發(fā)現(xiàn)，與PLG陰性組相比，血漿膽固醇和LDL-C水平顯著高于PLG陽(yáng)性組，而HDL-C水平明顯降低；兩組三酰甘油水平無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；認(rèn)為低HDL-C水平是PLG的危險(xiǎn)因素。目前，膽囊中膽固醇沉積是否來(lái)源于血漿并與血漿三酰甘油水平的相關(guān)，仍然存在不明。

7　其　他

近年來(lái)，糖尿病、脂肪肝和肥胖的患病率已逐年增加，影響越來(lái)越多的年輕人，這3種疾病都屬于代謝紊亂，它們?cè)赑LG發(fā)生中的作用尚不清楚。Yang等［11］研究表明，脂肪肝、糖尿病、肥胖的發(fā)生率與PLG陽(yáng)性組和PLG陰性組間無(wú)顯著差別；且邏輯回歸分析顯示糖尿病、脂肪肝與肥胖不是PLG的危險(xiǎn)因素。而Lee等［23］研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)臟肥胖被認(rèn)為是PLG發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Mao等［13］認(rèn)為其他人口統(tǒng)計(jì)變量，如體質(zhì)量指數(shù)、血壓、飲酒、高血壓史及糖尿病與PLG發(fā)病的關(guān)系目前還不是很明確。王磊等［6］研究認(rèn)為，膽囊息肉的發(fā)生主要與局部因素相關(guān)，如膽囊炎和乙肝病毒感染，為膽囊息肉發(fā)病主要原因，而全身性因素如代謝因素，對(duì)其影響較小。也可能與研究對(duì)象的選擇及實(shí)驗(yàn)研究的設(shè)計(jì)不同及地區(qū)差異等相關(guān)，其內(nèi)在機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

目前PLG的潛在發(fā)病機(jī)制仍不明確，通過(guò)上述關(guān)于膽囊息肉的相關(guān)危險(xiǎn)因素的綜述發(fā)現(xiàn)，性別、乙肝病毒感染、高脂血癥、膽囊炎作為PLG的危險(xiǎn)因素已得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的一致認(rèn)可。而其他危險(xiǎn)因素可能對(duì)于PLG發(fā)病的影響較小或者由于樣本量、種族差異等因素干預(yù)了最終結(jié)果，甚至存在其他未知的危險(xiǎn)因素，需要通過(guò)更大樣本資料去研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)一步為PLG的初級(jí)預(yù)防提供一手證據(jù)，以便為臨床健康教育、預(yù)防及治療提供指導(dǎo)。

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1009-5519（2016）05-0723-03

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（2015-10-27）