吳嘉興（桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院肝膽外科，廣西桂林541199）

·案例分析·

開腹微波消融治療尾狀葉腫瘤3例

吳嘉興（桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院肝膽外科，廣西桂林541199）

剖腹術(shù)；微波/治療應(yīng)用；肝腫瘤/外科學(xué)；病例報(bào)告

尾狀葉深在肝臟內(nèi)部，位于第一肝門、第二肝門和第三肝門之間，即位于下腔靜脈、肝靜脈主干和門靜脈之間。因而肝尾狀葉腫瘤切除術(shù)一直是肝臟外科的“禁區(qū)”。同時，尾狀葉具有多雙側(cè)、多源性血供、多渠道的靜脈流出道，尾狀葉惡性腫瘤對肝動脈栓塞化療等治療方法療效均較差。尾狀葉切除曾被黃志強(qiáng)院士稱為“肝葉切除的最后領(lǐng)域”。近20年來，隨著人們對尾狀葉解剖結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步了解，肝臟血流阻斷技術(shù)及手術(shù)器械和操作水平不斷提高，尾狀葉切除例數(shù)逐漸增多，且出現(xiàn)了巨大尾狀葉腫瘤切除［1-2］、腹腔鏡尾狀葉腫瘤切除［3］，甚至機(jī)器人尾狀葉腫瘤切除［4］。然而有些特殊的尾狀葉腫瘤在開腹探查后才發(fā)現(xiàn)難以切除！此時，微波消融可另辟蹊徑，起到意想不到的效果。為此，本文通過分析3例經(jīng)開腹微波消融治療的尾狀葉腫瘤患者的臨床資料，以探討其在尾狀葉腫瘤治療中的價值。

1　臨床資料

1.1病例1患者，女，48歲。2013年9月收入院。術(shù)前診斷為尾狀葉巨大血管瘤。術(shù)中探查：血管瘤大小9.6 cm×6.4 cm，包繞下腔靜脈生長，邊界不清，在夾閉其周圍動脈（肝固有動脈）后無明顯縮小。術(shù)者認(rèn)為該血管瘤與周圍肝組織存在密集的血管網(wǎng)，切除難度極大，故給予微波消融。操作過程：在血管瘤周邊選取一點(diǎn)插入微波針消融，該處灼燒完成后更換另一點(diǎn)，直到血管瘤周圍完全萎縮碳化，之后進(jìn)一步消融血管瘤基底部致其完全毀損。術(shù)中出血約200 mL，術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥，隨訪2年余未見復(fù)發(fā)。

1.2病例2患者，男，44歲。2013年10月收入院。術(shù)前診斷為第Ⅷ段肝細(xì)胞癌。術(shù)中探查：肝臟表面未見明顯異常，術(shù)中超聲顯示腫瘤位于距離肝表面約2.0 cm，位于肝中靜脈及肝右靜脈之間并向后方延伸，即第Ⅷ段和尾狀突上緣（第Ⅰ段），大小4.0 cm×3.0 cm，邊界不清。因腫瘤位于Ⅰ、Ⅷ段深部，切除難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，故給予腫瘤活檢聯(lián)合微波消融術(shù)。首先用電刀切除腫瘤表面肝組織，然后用活檢針吸取少許腫瘤組織送病理檢查，最后在超聲引導(dǎo)下將微波針插入瘤體內(nèi)合適位置行多點(diǎn)微波消融。術(shù)中出血約200 mL，術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥，病理檢查為中分化肝細(xì)胞癌，隨訪2年余未見復(fù)發(fā)。

1.3病例3患者，女，52歲。2015年8月收入院。術(shù)前診斷為卵巢癌根治術(shù)后尾狀葉、第一肝門及脾轉(zhuǎn)移。患者腹脹不適，但各器官及系統(tǒng)檢查無異常，應(yīng)其要求給予手術(shù)治療。術(shù)中見尾狀葉腫瘤位于腔靜脈旁及尾狀突，大小3.0 cm×2.0 cm，呈灰白色，質(zhì)地堅(jiān)硬，包膜完整；第一肝門腫瘤大小4.0 cm×3.0 cm，呈灰白色，質(zhì)地堅(jiān)硬，包膜完整；脾臟多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤；腹腔內(nèi)其他部位未見轉(zhuǎn)移灶。術(shù)中取尾狀葉腫瘤組織送快速病理檢查，結(jié)果為轉(zhuǎn)移性腺癌。因患者為卵巢癌晚期，無法行腫瘤根治性切除術(shù)，預(yù)后不佳，故給予尾狀葉轉(zhuǎn)移癌微波消融、脾切除、肝門部轉(zhuǎn)移癌切除術(shù)。術(shù)中出血400 mL，術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥，隨訪7個月未見復(fù)發(fā)。

2　討　論

由于術(shù)前影像學(xué)檢查和術(shù)中探查結(jié)果存在差異，致使一些術(shù)前認(rèn)為可切除的尾狀葉腫瘤在開腹后才發(fā)現(xiàn)難以切除，如本文所述的3例特殊尾狀葉腫瘤患者。當(dāng)然，尾狀葉腫瘤能否切除不僅與腫瘤位置、大小及是否侵犯周圍血管和臟器有關(guān)，且更與外科醫(yī)生的手術(shù)水平有關(guān)。

單純尾狀葉切除術(shù)包括3個步驟：（1）控制尾狀葉流入血流，左側(cè)于靜脈韌帶裂后方離斷來源于門靜脈左側(cè)、肝動脈左側(cè)的尾狀葉血管，右側(cè)于肝門板后方離斷來源于門靜脈右支、肝動脈右支的尾狀葉血管；（2）控制尾狀葉流出血管，離斷肝短靜脈包括右肝后下靜脈及較少存在的右后上靜脈；（3）離斷尾狀葉與Ⅳ、Ⅶ、Ⅷ段之間的肝實(shí)質(zhì)鏈接，移除尾狀葉。而對本文患者尾狀葉腫瘤的切除，肝膽外科醫(yī)生通常采用前入路繞肝提拉法或聯(lián)合肝葉切除法［5］。前入路繞肝提拉法要求術(shù)者具有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，且冒極大風(fēng)險(xiǎn)建立肝后隧道以便從肝中線離斷肝實(shí)質(zhì)和避免斷肝過程中損傷下腔靜脈，而當(dāng)腫瘤太大或侵犯肝后下腔靜脈前間隙時建立肝后隧道非常困難，甚至不可能［6-7］。目前，國內(nèi)能采用這種方法切除尾狀葉腫瘤的醫(yī)院并不多。而聯(lián)合肝葉切除雖然能提供相對良好的手術(shù)視野，但手術(shù)難度依然不小，且還不能用于嚴(yán)重肝硬化或殘肝體積小的患者。

當(dāng)開腹后面對難以切除的尾狀葉腫瘤時可采用微波消融，該技術(shù)通過高頻電磁波使組織中的偶極分子（尤其是水分子）震蕩產(chǎn)生熱量并導(dǎo)致探針周圍的組織凝固壞死，而壞死的腫瘤細(xì)胞可釋放腫瘤抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)抗體，從而增強(qiáng)機(jī)體抗瘤效果［8］。與射頻消融比較，微波消融具有不存在熱沉效應(yīng)（血管內(nèi)血液流動將血管周圍熱量帶走）和不依賴組織傳導(dǎo)熱量的優(yōu)點(diǎn)，因而可用于消融大血管周圍腫瘤且不易損傷大血管［9］。與經(jīng)皮或經(jīng)腹腔鏡微波消融比較，開腹微波消融具有直視下操作，暴露良好，布針容易、燒灼完全且不易過多凝固周圍非腫瘤組織等優(yōu)點(diǎn)。為防止術(shù)中穿破或灼傷管壁引起大出血或膽瘺，術(shù)中常需在B超引導(dǎo)下進(jìn)行微波針穿刺且針尖距離大血管或膽管1 cm左右［10］。有研究表明，肝癌微波消融與射頻消融比較，完全消融率和術(shù)后生存率相當(dāng)，但并發(fā)癥更少，復(fù)發(fā)率更低［11］。對肝癌微波消融，其完全消融率為89%～94%，主要并發(fā)癥發(fā)生率為0%～8%，局部進(jìn)展率為6%～8%，5年生存率為51%～57%，1、2、3、4、5年累積生存率分別為93%、82%、72%、63%、51%［12］。作者對被3個肝門包繞的尾狀葉腫瘤進(jìn)行微波消融，過程順利，出血量少，術(shù)后未發(fā)生明顯并發(fā)癥，隨訪效果良好，說明微波消融在尾狀葉腫瘤治療中具有安全、可靠、效果顯著等優(yōu)點(diǎn)，可作為手術(shù)治療尾狀葉腫瘤的有益補(bǔ)充。

［1］余水平，何松青，袁晟光，等.尾狀葉巨大海綿狀血管瘤的外科處理［J］.中國普通外科雜志，2014，23（1）：33-36.

［2］Dai WD，Huang JS，Hu JX.Isolated caudate lobe resection for huge hepatocellular carcinoma（10 cm or greater in diameter）［J］.Am Surg，2014，80（2）：159-165.

［3］唐建中，費(fèi)振浩，劉林，等.常規(guī)腹腔鏡器械經(jīng)臍單孔腹腔鏡肝尾狀葉（Ⅰ段）切除術(shù)一例報(bào)道［J］.云南醫(yī)藥，2014，35（3）：297-299.

［4］鄧俠興，溫晨磊，詹茜，等.機(jī)器人輔助前正中入路肝尾狀葉腫瘤切除［J］.外科理論與實(shí)踐，2014，19（1）：21-25.

［5］Tian G，Chen Q，Guo Y，et al.Surgical strategy for isolated caudate lobectomy：experience with 16 cases［J］.HPB Surg，2014，2014：983684.

［6］劉翔峰，苗雄鷹，鐘徳玝，等.繞肝提拉法在前正中入路單獨(dú)肝尾葉腫瘤全切除中的應(yīng)用［J］.中南大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2014，39（9）：879-882.

［7］Yang JH，Gu J，Dong P，et al.Isolated complete caudate lobectomy for hepatic tumor of the anterior transhepatic approach：surgical approches and perioperative outcomes［J］.World J Surg Oncol，2013，11：197.

［8］李曉峰，錢國軍.微波凝固消融治療肝癌研究進(jìn)展［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（30）：114-118.

［9］Thandassery RB，Goenka U，Goenka MK.Role of lccal ablative therapy for hepatocellular carcinoma［J］.J Clin Exp Hepatol，2014，4 Suppl 3：S104-111.

［10］汪長青，吳珍寶，孟慶華.經(jīng)皮微波固化治療肝內(nèi)大血管旁復(fù)發(fā)性肝癌的安全性及療效［J］.中國普通外科雜志，2013，22（7）：958-960.

［11］Ohmoto K，Yoshioka N，Tomiyama Y，et al.Comparison of therapeutic effects between radiofrenquency ablation and percutaneous microwave coagulation therapy for small hepatocellular carcinoma［J］.J Gastroenterol Hepatol，2009，24（2）：223-227.

［12］Liang P，Dong B，Yu X，et al.Prognostic factors for survival in patients with hepatocellular carcinoma after percutaneous microwave ablation［J］.Radiology，2005，235（1）：299-307.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.17.068

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1009-5519（2016）17-2778-02

2016-04-06）