李 翔 介評(píng)

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科,陜西西安 710061)

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J Urology：超微經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(UMP)
——結(jié)石治療的利劍

李 翔 介評(píng)

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科,陜西西安 710061)

腎結(jié)石； 超微經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(UMP)；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是上尿路結(jié)石的一線治療方案，相對(duì)于輸尿管軟鏡(retrograde intrarenal surgery, RIRS)、體外沖擊波碎石等方法有更高的結(jié)石清除率，然而PCNL會(huì)帶來(lái)術(shù)后出血、腎臟損傷等更大風(fēng)險(xiǎn)。眾多研究表明：小通道穿刺出血更少，創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快。印度的德賽醫(yī)生于2013年2～12月開(kāi)展了一項(xiàng)前瞻性研究，旨在檢驗(yàn)一種新型的超微經(jīng)皮腎鏡系統(tǒng)(ultra mini percutaneous nephrolithotomy, UMP)對(duì)上尿路結(jié)石治療的有效性及安全性。文章發(fā)表于《Journal of Urology》 (DATTA SN, SOLANKI R, DESAI J. Prospective outcomes of 13F ultra mini percutaneous nephrolithotomy:A consecutive cohort study.J Urol,2016,195(3):741-746.DOI:10.1016/j.juro.2015.07.123.).

德賽醫(yī)生設(shè)計(jì)出一種新型UMP：它包括F11～F13的穿刺外鞘，該外鞘可連接灌注液，并通過(guò)鈥激光光纖；內(nèi)鞘連接一套F3.5的超細(xì)、高清腎鏡成像系統(tǒng)。德賽團(tuán)隊(duì)納入研究的結(jié)石長(zhǎng)徑為0.9～3.0 cm。所有患者采取改良截石位，首先順行置入F6輸尿管導(dǎo)管，并和尿管固定。然后改俯臥位，在超聲或者造影引導(dǎo)下選擇并穿刺目標(biāo)腎盞，18G穿刺針進(jìn)入腎集合系統(tǒng)后，置入擴(kuò)張導(dǎo)絲，導(dǎo)絲引導(dǎo)下筋膜擴(kuò)張器由F7擴(kuò)張至F12。隨后置入F13 UMP外鞘(LUT,Germany)及連接F3.5超細(xì)腎鏡內(nèi)鞘，采用365 μm鈥激光光纖擊碎結(jié)石，如有必要可使用F3抓鉗取出碎石塊或血凝塊。由于內(nèi)外鞘相通，灌注壓力始終保持在較低水平。手術(shù)過(guò)程中可以通過(guò)順行置入的輸尿管導(dǎo)管連接20 mL注射器，注入灌注液將碎石塊沖出。觀察結(jié)石無(wú)殘留后，再次置入擴(kuò)張導(dǎo)絲，直視下撤出UMP外鞘，只有在存在結(jié)石殘留或明顯出血的情況下留置雙J管及腎造瘺管，反之則完全無(wú)管化。大多數(shù)患者于術(shù)后第2天拔除尿管及輸尿管導(dǎo)管，在完成術(shù)后常規(guī)血檢及超聲檢查后即可出院。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)石大小、密度，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血，并發(fā)癥發(fā)生率，結(jié)石清除率等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。

研究結(jié)果顯示：共94例患者實(shí)施UMP手術(shù)，平均結(jié)石大小(15.91±4.5)mm，平均結(jié)石密度(1 106±167)Hu。平均手術(shù)時(shí)間為(54±15)min，術(shù)中X線即刻評(píng)估結(jié)石清除率高達(dá)98%。術(shù)后血檢表明所有患者均無(wú)明顯出血及腎功能損害。74例(78%)完全無(wú)管化，9例(9%)留置腎造瘺管1 d，4例(4%)留置腎造瘺2 d，7例(7%)留置1周雙J管。91%患者術(shù)后僅需口服鎮(zhèn)痛藥物。僅5%患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中Grad Ⅰ級(jí)4例，Grade Ⅲb級(jí)1例。平均住院時(shí)間為(38.2±15.9)h。術(shù)后1 d超聲檢查結(jié)石清除率74%，術(shù)后1個(gè)月CT評(píng)估結(jié)石清除率達(dá)81%。分層分析表明：結(jié)石負(fù)荷<2 cm者術(shù)后出血、并發(fā)癥發(fā)生率、鎮(zhèn)痛藥物使用率等指標(biāo)較2～3 cm組明顯降低，而術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、結(jié)石清除率明顯升高。說(shuō)明結(jié)石負(fù)荷對(duì)UMP手術(shù)效果有明顯的影響。德賽醫(yī)生認(rèn)為最適合UMP的結(jié)石大小應(yīng)為1～2 cm；如>2 cm仍可采用UMP,但需要醫(yī)生具有更加豐富的操作經(jīng)驗(yàn)。

RIRS的成功依賴于軟性輸尿管鏡能否達(dá)到結(jié)石，一些盂盞角度過(guò)小、盞徑過(guò)于狹長(zhǎng)的病例并不適合軟鏡;且RIRS需要大量一次性耗材，費(fèi)用昂貴；大多數(shù)軟鏡適合搭配200 μm光纖，碎石效率大打折扣。能否在安全與效率之間找到平衡?德賽團(tuán)隊(duì)盡管使用了F11～F13的超微通道，卻沒(méi)有影響結(jié)石清除率，即使采用最嚴(yán)格的CT復(fù)查，其結(jié)石清除率也高達(dá)82%；此外15%的結(jié)石殘留患者實(shí)際殘留結(jié)石<2 mm，也可視為結(jié)石完全清除。因此UMP結(jié)石清除率相當(dāng)令人滿意。由于采用了更小的穿刺通道，出血、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后恢復(fù)等指標(biāo)顯著優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)通道。這項(xiàng)研究認(rèn)為UMP對(duì)于處理1～2 cm的腎臟中型結(jié)石兼具出色的清石效率及可靠的安全性，對(duì)于那些期望獲得結(jié)石完全清除而又不愿意常規(guī)留置引流管的患者尤為適用。

點(diǎn)評(píng)：科技的進(jìn)步必然催生出更加精致、小型化的器械，從而使更微創(chuàng)、精細(xì)的操作成為可能，也推動(dòng)了PCNL技術(shù)的變革。目前超小通道PCNL受到醫(yī)學(xué)界熱捧，并逐漸發(fā)展出三駕馬車，分別是F4.8可視腎鏡PCNL,F13 mini-PCNL以及F11～F13 UMP。技術(shù)以人文本，任何創(chuàng)新最終需要臨床檢驗(yàn)。是不是越小越好？這個(gè)問(wèn)題值得深思，正如德賽醫(yī)生本人的觀點(diǎn)：我們需要在完美碎石和盡可能微創(chuàng)之間找到平衡。

(編輯 何宏靈)

2016-10-20

李翔(1978-)，男(漢族)，研究方向：泌尿系結(jié)石. E-mail：mnwk85323945@mail.xjtu.edu.cn

R693.4

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10.3969/j.issn.1009-8291.2016.11.016

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