陳忠建　李芳　翟波　王鵬高　石磊　楊房　董向陽(yáng)　崔亞洲　陳振良　于文波

【摘要】 目的 右腋下小切口手術(shù)治療先天性心臟病法洛四聯(lián)癥可行性。方法 79例法洛四聯(lián)癥患兒， 采用右腋下小切口在體外循環(huán)下行心內(nèi)直視手術(shù)， 術(shù)前均行心臟彩超檢查， 其中單純法絡(luò)四聯(lián)癥35例， 法絡(luò)四聯(lián)癥合并其他畸形44例， 本組均在全身麻醉低溫體外循環(huán)下行法洛四聯(lián)癥根治術(shù)， 觀察手術(shù)結(jié)果。結(jié)果 本組患兒手術(shù)平均時(shí)間（65.9±11.4）min， 術(shù)后胸腔引流管一般在2～5 d拔除。全組死亡1例， 因左心發(fā)育不良、術(shù)后低心排死亡。二次開(kāi)胸止血1例， 右側(cè)氣胸5例， 合并肺炎4例， 切口愈合不良2例， 清創(chuàng)縫合， 均經(jīng)治療后痊愈出院。隨訪3～36個(gè)月， 78例恢復(fù)良好， 切口愈合良好， 瘢痕較小， 無(wú)胸骨畸形， 復(fù)查心臟彩超情況均較好。結(jié)論 右腋下小切口可完成法洛四聯(lián)癥手術(shù)治療， 不但創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、切口美觀， 也是較安全的手術(shù)方法， 值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 右腋下小切口；先天性心臟病；法洛四聯(lián)癥 ；手術(shù)治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.05.054

右腋下小切口具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美觀等優(yōu)點(diǎn)。大多數(shù)只限于開(kāi)展室間隔缺損、房間隔缺損等較輕的先天性心臟病治療。發(fā)紺型法洛四聯(lián)癥行右腋下小切口手術(shù)治療少之又少， 本研究對(duì)79例患兒行右腋下小切口手術(shù)治療法洛四聯(lián)癥取得了很好的療效， 具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2005年7月～2015年5月， 79例法洛四聯(lián)癥患兒采用右腋下小切口在體外循環(huán)下行心內(nèi)直視手術(shù)， 其中男43例， 女36例， 年齡5～75個(gè)月， 平均年齡（25.6±15.7）個(gè)月；體重5.3～31.8 kg， 平均體重（12.5.3±6.5）kg， 術(shù)前均行心臟彩超檢查， 其中單純法絡(luò)四聯(lián)癥35例， 法絡(luò)四聯(lián)癥合并其他畸形44例。

1. 2 手術(shù)方法 本組患兒均左側(cè)臥位、右腋下弧形切口， 第4肋間進(jìn)胸， 將右側(cè)肺部向后牽壓， 右側(cè)膈神經(jīng)前2 cm切開(kāi)心包并懸吊。常規(guī)建立體外循環(huán)， 切開(kāi)右房壁， 探查室缺大小、位置。用滌綸片或自體心包片5/0滑線連續(xù)修補(bǔ)室缺。切口右室流出道， 將增生肥厚的心肌修剪， 根據(jù)狹窄情況適當(dāng)?shù)难a(bǔ)片， 本組手術(shù)一共有46例單純右室流出道加寬補(bǔ)片。有33例夸環(huán)補(bǔ)片， 均用自體心包片。伴有動(dòng)脈導(dǎo)管術(shù)中結(jié)扎或縫扎， 復(fù)跳后5/0滑線連續(xù)縫合右房切口。停體外循環(huán)， 魚(yú)精蛋白中和肝素后在腋后線第7肋間置引流管一根。

2 結(jié)果

本組患兒手術(shù)時(shí)間平均（65.9±11.4）min， 術(shù)后胸腔引流管一般在2～5 d拔除。全組死亡1例， 因左心發(fā)育不良、術(shù)后低心排死亡。二次開(kāi)胸止血1例， 右側(cè)氣胸5例， 合并肺炎4例， 切口愈合不良2例， 清創(chuàng)縫合， 78例均經(jīng)治療后痊愈出院。隨訪3～36個(gè)月， 患兒恢復(fù)良好， 切口愈合良好， 瘢痕較小， 無(wú)胸骨畸形， 復(fù)查心臟彩超右室流出道血流速均為2.5 m/L， 患兒活動(dòng)量無(wú)異常。

3 討論

右腋下小切口手術(shù)逐步各大醫(yī)院相繼開(kāi)展， 以創(chuàng)傷小、痛苦小[1]、美觀逐漸受到醫(yī)生和患兒家長(zhǎng)的青睞， 尤其是對(duì)室間隔缺損、房間隔缺損手術(shù)治療。右腋下小切口治療法洛四聯(lián)癥較少， 曾有少量報(bào)道[2]。臨床醫(yī)生不斷對(duì)右腋下切口進(jìn)行研究， 也在逐漸開(kāi)展右腋下切口行肺動(dòng)脈瓣狹窄疏通、左肺動(dòng)脈狹窄的矯治， 目前已經(jīng)對(duì)法洛四聯(lián)癥行右腋下切口開(kāi)展了很多。腋下弧形小切口， 切開(kāi)皮膚到肌層后要沿著肋間的走行切開(kāi)肌層， 前面到胸大肌外緣為好， 向后可以延伸至腋下皮膚切口的長(zhǎng)度， 這樣不會(huì)破壞胸大肌[3]， 前置不能越過(guò)胸廓內(nèi)動(dòng)脈， 后側(cè)可延長(zhǎng)些， 避免胸膜過(guò)緊， 切口充分后， 用2個(gè)小胸?fù)螌⑶锌谏舷?、前后各撐開(kāi)。本組右腋下小切口長(zhǎng)約5 cm左右， 無(wú)需劈開(kāi)胸骨， 不會(huì)破壞胸骨的穩(wěn)定性。再將右肺向后牽壓， 將胸腺摘除， 在右側(cè)膈神經(jīng)前2 cm縱向切開(kāi)心包并懸吊牽拉， 縫合兩針主動(dòng)脈插管的荷包， 在建立體外循環(huán)中一定要輕柔， 避免過(guò)度刺激引起缺氧， 先將主動(dòng)脈及上腔靜脈插管建立體外循環(huán)后， 再進(jìn)行其他操作。

其中有69例從三尖瓣口修補(bǔ)室間隔缺損， 10例室缺膜周到干下， 三尖瓣口暴露室缺困難， 切開(kāi)右室流出道修補(bǔ)室間隔缺損， 55例用自體心包片修補(bǔ)室缺， 24例用滌綸片修補(bǔ)。室缺修補(bǔ)后疏通流出道， 術(shù)中用5×12滌綸線單針在要切開(kāi)的右室流出道處， 懸吊兩針， 在兩針之間切開(kāi)， 在心臟停跳松弛下用懸吊針較易將右室流出道及肺動(dòng)脈牽拉出來(lái)， 合并有動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的先分離、結(jié)扎或切斷縫合， 肺動(dòng)脈及瓣環(huán)狹窄的將其右室流出道至左肺動(dòng)脈切開(kāi)。將右室流出道異常肌束減除， 用固定好的自體心包片加寬補(bǔ)片右室流出道及肺動(dòng)脈， 為了更好地暴露出肺動(dòng)脈， 縫合時(shí)將主動(dòng)脈的灌注針暫時(shí)拔出， 切開(kāi)的肺動(dòng)脈兩邊緣， 用5×12滌綸線單針向兩側(cè)牽引， 這樣大部分肺動(dòng)脈及左肺動(dòng)脈暴露較好。要從切開(kāi)左肺動(dòng)脈最遠(yuǎn)端沿著肺動(dòng)脈切開(kāi)緣向主刀緣的方向縫合， 再縫合第一助手一側(cè)肺動(dòng)脈緣。這時(shí)第二助手左手用小拉鉤向膈面牽拉切開(kāi)的右室流出道， 右手拿吸引器放置切開(kāi)的肺動(dòng)脈處吸引肺動(dòng)脈回血。在加寬補(bǔ)片過(guò)程中一定要盡量縫合嚴(yán)密， 減少此處出血， 心臟復(fù)跳后有出血， 加針很困難， 這點(diǎn)很重要。在縫合時(shí)要選擇6/0 Prolene小針線， 縫合針距小、均勻， 助手拉線均勻適度， 縫合心包片杜絕形成貓耳朵， 減輕對(duì)心包片的牽拉而增大針眼。在加寬補(bǔ)片縫合肺動(dòng)脈口后， 探子探查瓣口寬度時(shí)要適度， 防止張力過(guò)大增大針眼或撕破針眼處而引起出血， 縫合完畢復(fù)跳后， 探查右室流出道加寬補(bǔ)片處有無(wú)明顯出血， 如有， 可進(jìn)一步加針縫合。調(diào)整停循環(huán)后， 再次探查補(bǔ)片處有無(wú)出血， 如有明顯的出血可以考慮再次加針， 但風(fēng)險(xiǎn)較大， 加針時(shí)注意補(bǔ)片的受力情況[4， 5]， 不要過(guò)度牽拉而引起大出血。如出現(xiàn)大出血考慮轉(zhuǎn)機(jī)輔助下再次縫合， 如有小的滲血， 考慮給予止血紗布?jí)浩?、魚(yú)精蛋白中和肝素， 大部分會(huì)有好轉(zhuǎn)。

綜上所述， 右腋下小切口較傳統(tǒng)的正中切口創(chuàng)傷小、美觀、術(shù)后胸液少、利于護(hù)理等優(yōu)點(diǎn)， 切口感染的幾率小， 減少了住院時(shí)間， 值得臨床應(yīng)用， 也改變了正中切口對(duì)患兒今后的心理影響。本組中對(duì)跨環(huán)補(bǔ)片的病例稍偏少， 在今后的臨床中需不斷總結(jié)。

參考文獻(xiàn)

[1] 胡成壽.臨床微創(chuàng)心臟外科技術(shù).合肥：安徽科技出版社， 2005：5.

[2] Pretre R， Kadner A， Dave H， et al. Right a xillaryincision：a cosmetically superior approach to repair a wide range of congenital cardiac defects. Thorac Cardiovasc Surg， 2005， 130（8）：277-281.

[3] 王東進(jìn)， 吳清玉， 楊秀濱， 等.右腋下直切口在體外循環(huán)心臟直視手術(shù)中應(yīng)用.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志， 2007， 14（6）： 468-470.

[4] 張德奎， 單清華， 樊鍵， 等.右腋下小切口胸骨下段小切口與胸骨正中切口的對(duì)比研究.中華實(shí)驗(yàn)外科雜志， 2006， 23（2）： 250-251.

[5] Hagl C， Stock U， Haverich A， et al. Evaluation of different minimally inva sive techniques in pediatric cardiac surgery：is a full sternotomy always a necessity. Chest， 2001， 119（2）：622-627.

[收稿日期：2015-09-25]