王冉然，張 偉

1 山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250014；2 山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院

從仲景“陽病見陰脈者死”探討老年性肺炎的中醫(yī)證候學特點

王冉然1，張 偉2

1 山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250014；2 山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院

從《傷寒論》原文”陽病見陰脈者死”的角度，論述老年性肺炎中醫(yī)證候學的特點，揭示“陽病”中出現(xiàn)“陰脈”的臨床意義以及老年性肺炎的發(fā)病機制和病情進展特點，為臨床治療提供新思路。

《傷寒論》;陽病;陰脈;老年性肺炎;中醫(yī);證候學

肺炎是老年人常見的感染性疾病之一，也是導致死亡的重要原因［1］。老年性肺炎，常因缺乏明顯的呼吸道癥狀，極易被家屬，乃至醫(yī)生忽視，容易造成漏診、誤診，從而延誤治療。1892年William Osler對老年人肺炎進行了描述：“老年性肺炎可以是隱匿的，沒有寒戰(zhàn)，咳嗽、咳痰輕微”［2］。張仲景在《傷寒論·辨脈法第一》中提出“凡陰病見陽脈者生，陽病見陰脈者死。”可見早在數(shù)千年前，仲景就對疾病的預后作了初步推測，告誡后世醫(yī)者，當疾病應有表現(xiàn)與實際表現(xiàn)不符時，要提高警惕，辨明陰陽寒熱虛實，才可遣方用藥，方能達到良好的治療效果。

1 “陽病”中出現(xiàn)“陰脈”的臨床意義

1.1 何為陽病“陽病”一詞，首見于《黃帝內經》。常指陽熱亢盛有余或陰虛不制陽而虛陽偏盛的病變，臨床上表現(xiàn)為熱象，包括“實熱”和“虛熱”，就病位而言，凡在表、在上、在左、在背、在腹、在陽經、在氣者為“陽病”。

在《傷寒論》中，陽病具體表現(xiàn)在“三陽經”即“太陽”“陽明”“少陽”的病變，常以正盛邪實、抗病力強、病勢亢奮，表現(xiàn)為熱、為實。具體而言，“太陽”主表，“太陽”受邪，常表現(xiàn)為發(fā)熱、惡寒、頭項強痛、脈浮為特征?！瓣柮鳌敝骼铮柮鹘涀C屬實熱證，以身大熱、不惡寒、大渴引飲、心煩燥擾、腹?jié)M痛、脈洪大或沉實為特征。“少陽”主半表半里，少陽證指邪犯少陽膽腑、樞機不運、經氣不利，以寒熱往來、胸脅口苦、脈弦為特征。正如《傷寒例·第三》中言“尺寸俱浮著，太陽受病也，當一二日發(fā)。其脈上連風府，故頭項痛，腰脊強”“尺寸俱長者，陽明受病也，當二三日發(fā)。其脈夾鼻絡于目，故身熱目疼鼻干，不得臥”“尺寸俱弦者，少陽受病也，當二三日發(fā)。其脈循脅絡于耳，故胸脅痛而耳聾”。由此可見，陽病中出現(xiàn)的脈象多為“浮”“長”“弦”脈，多表現(xiàn)為熱象，此時陽氣亢盛，可以抗邪外出，一般提示預后較佳。故張仲景云：“凡傷于寒，則為病熱，熱雖甚，不死?！?/p>

肺炎，中醫(yī)學多歸結為“風溫”范疇。初起時，多表現(xiàn)為衛(wèi)分證，證見“發(fā)熱、微惡風寒、無汗或少汗、咳嗽、舌邊尖紅、苔薄白或黃、脈浮數(shù)”；進一步發(fā)展為氣分證(痰熱壅肺)，證見“高熱煩渴、胸痛、咯黃痰或帶血、舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)或大”，再進一步發(fā)展為心營證(熱入心包)，證見“高熱暮甚、煩躁、氣急、神昏譫語、舌蹇肢厥、舌紅絳、脈細滑數(shù)”。在疾病發(fā)展的總趨勢上，可以認為肺炎是陽病的一種，多表現(xiàn)為“發(fā)熱、惡寒、心煩”而其脈象多應表現(xiàn)為“浮、洪大、數(shù)”等陽脈。

1.2 何為陰脈《傷寒論·辨脈法第一》中曰：“脈有陰陽，何謂也？”答曰：“凡脈大、浮、數(shù)、動、滑，此名為陽也。脈沉、澀、弱、弦、微，此名陰也?！痹诖?，大抵脈來緊張有力、脈勢強盛流利，顯現(xiàn)部位較淺，頻率較快者，屬于陽脈。凡脈來松弛無力、滯澀不暢、顯現(xiàn)部位較深、頻率較慢者為陰脈［3］。脈象的變化，反映了體內氣血盛衰和正邪的消長。

1.3 臨床意義脈象是手指感覺脈搏跳動的形象。人體的血脈貫通全身，內連臟腑，外達肌表，運行氣血，周流不休，所以，脈象能夠反映全身臟腑功能、氣血、陰陽的綜合信息。脈象的產生，是心臟搏動，心氣盛衰，脈管通利和氣血盈虧及各臟腑協(xié)調綜合作用的結果。脈道必賴血液以充盈，因而血液的盈虧直接關系到脈象的大小；氣屬陽主動，血液的運行全賴氣的推動，脈的壅遏賴于營氣的固攝，心搏的強弱和節(jié)律亦賴于氣的調節(jié)。若氣血不足，則脈象細弱或虛軟無力；氣滯血瘀，可以出現(xiàn)脈象細澀而不利。在陽熱性疾病中，出現(xiàn)微弱、澀滯、遲緩的“陰脈”，常提示患者正氣不足，陰液虧虛，抗病能力較差，預后不佳。

2 老年人特殊的生理特點

《素問·生氣通天論篇》中說：“陽氣者若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運當以日光明?！彪S著年齡的增長，人體各項機能均衰減，陰精耗竭，陽氣亦衰少，故出現(xiàn)了老年人“陽氣衰微、陰液自半”的生理特點。《素問·上古天真論篇》曰：“女子……五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮；六七，三陽脈衰于上，面始焦，發(fā)始白；七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也……丈夫……五八，腎氣衰，發(fā)墜齒槁；六八，陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢頒白，七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極?！毙蜗竺枋隽穗S著年齡的增長，臟器功能逐漸衰退，人的容顏、形體和生理功能均隨之出現(xiàn)衰老退化的現(xiàn)象。老年患者由于受到各種因素的影響，自身陽氣不足或受到損耗，不僅會出現(xiàn)自然衰老進程加速的現(xiàn)象，而且會變生出各系統(tǒng)各種疾病。陽氣的不足和陰精的過度損耗，正是老年人衰老和患病的關鍵因素［4］。老年性肺炎的并發(fā)癥較多，大部分與原有的多種慢性基礎疾病有關，并發(fā)癥成為老年性肺炎死亡的重要原因［5］。

3 老年性肺炎的中醫(yī)證候學特點

老年性肺炎，體現(xiàn)了仲景言陽病見陰脈預后不佳的特點。因其正氣不足，不能衛(wèi)外而為固，故抗病驅邪的能力大大下降，患病后病位較深、病情較重、纏綿難愈，繼而出現(xiàn)沉脈、遲脈、澀脈；因其腎精虧虛，關節(jié)四肢失其濡養(yǎng)，陰血津液化生無源，無以充盈血脈繼而出現(xiàn)細脈、芤脈等脈象。老年人基礎體溫較低，對感染后的發(fā)熱反應能力較差，即使是肺炎鏈球菌肺炎也很少有典型的寒戰(zhàn)高熱咳鐵銹色痰癥狀，故出現(xiàn)了與普通肺炎迥異的臨床表現(xiàn)。

老年人陽氣虛衰，無力推動津液運行，造成津液停聚，聚而成痰，病久見瘀，瘀血阻滯經脈，從而形成了痰飲、瘀血等病理產物。老年人肺炎是在正氣不足的基礎上，感受風熱或風寒病邪入里化熱所致［6］。在病變過程中，機體正氣虧虛是內因，感受熱毒之邪是外因，故正氣虧虛、毒瘀互結是老年性肺炎的基本病機［7］。本虛是老年性肺炎發(fā)病的內在基礎，也是造成老年性肺炎高死亡率的關鍵。故扶正祛邪應是其總的治療原則。正如吳生元教授所說，在老年性疾病的治療過程中，要強調溫扶陽氣，只是一味攻邪并不能起到良好的效果。最新研究［8］也發(fā)現(xiàn)老年性肺炎病死率與宿主因素如年齡和體能狀況等密切相關，而與肺炎的嚴重程度和對耐藥菌治療失敗無關。當人類處于衰老期時，其免疫功能表現(xiàn)為衰弱狀態(tài)，補益類中藥能改善機體內分泌系統(tǒng)和生物活性物質的代謝及營養(yǎng)狀態(tài)等的病理變化，這些功效能為改善免疫功能奠定基礎，并且可直接或間接地作用于免疫系統(tǒng)，改善虛證患者的免疫病理變化使其恢復正常狀態(tài)［9］。老年人機能減退，氣血日衰，臟腑機能衰減，病多表現(xiàn)為虛證，或虛中夾實。因而，應多采用補虛之法，或攻補兼施，用藥量亦應較青壯年減少，中病即止。

4 總結

肺炎這個臨床多見“高熱、寒戰(zhàn)、心煩、口渴”的“陽病”在老年群體中卻出現(xiàn)了低熱甚至不發(fā)熱，乏力、嗜睡、納呆、倦怠、精神不振、脈沉遲無力的“陰象”，提示機體正氣不足，已無力抗邪，老年人命門火衰，腎陰耗竭，極易出現(xiàn)“亡陰”“亡陽”的危象，預后不佳。此時應當“先補后攻”或“攻補兼施”，老年人正虛為主，機體不耐受攻伐，此時若一味祛邪反而更傷正氣。故當先扶正以助正氣，正氣能耐受攻伐時再予以祛邪，可免“賊去城空”之虞。若邪氣乖張，病情惡化迅速，亦應兼顧祛邪。

［1］ 李佩珍，柯會星.90例老年人肺炎病理與臨床診斷［J］.中華老年醫(yī)學雜志，1995，14(3)：156-158.

［2］ Cassel CK，Lepzig R，Cohen HJ，et al.Geriatric medicine：an evidence based approach［M］.4th ed.New York：Springer，2003：152.

［3］ 董正華.《傷寒論》脈陰陽含義淺析［J］.醫(yī)古文知識，1993(3)：22-23.

［4］ 杜義斌.吳生元教授“扶陽”為特色治療老年病經驗拾萃［J］.實用中醫(yī)內科雜志，2011，25(2)：8-10.

［5］ 王雁翎，馬艷花.老年性肺炎的臨床特點及治療分析［J］.中國實用醫(yī)藥，2011，6(3)：128.

［6］ 李建生，李素云.老年人肺炎中醫(yī)治療［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1997：36-37.

［7］ 李猛，王成祥，徐紅日，等.正氣虧虛、毒瘀互結是老年性肺炎的基本病機［J］.中醫(yī)藥臨床雜志，2011，23(4)：353-354.

［8］ Almirall J，Rofes L，Serra-Prat M，et al.Oropharyngeal dysphagia is a risk factor for community-acquired pneumonia in the elderly［J］.Eur Respir J，2013，41(4)：923-928.

［9］ 李忠.免疫中藥學［M］.鄭州：河南醫(yī)科大學出版社，1996：45.

Discussion on TCM Symptomatology of Senile Pneumonia from Yang Diseases Die of Yin Meridians of Zhongjin

WANG Ranran1,ZHANG Wei2
1 Shandong University of Chinese Medicine,Jinan 250014,China;
2 Affiliated Hospital of Shandong University of Chinese Medicine

R56

A

1004-6852(2016)11-0047-03

2015-10-26

王冉然(1991—)，女，在讀碩士研究生。研究方向：呼吸系統(tǒng)疾病的診治。