何　鵬，劉　競，黃　翔，廖　勇，邱明星

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院泌尿外科，四川成都　610072)

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·臨床研究·

氯胺酮相關性泌尿系統(tǒng)損害及治療

何鵬，劉競，黃翔，廖勇，邱明星

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院泌尿外科，四川成都610072)

摘要：目的探討濫用氯胺酮(K粉)所引發(fā)泌尿系損害的臨床特征及其診治方法。方法回顧性分析2006～2010年間我院收治的因長期吸食K粉導致泌尿系統(tǒng)損害患者，收集關于其人口學信息、臨床癥狀、檢查結果及治療結局的信息，進行描述性分析。結果共有10例患者(男/女=4/6)，中位數(shù)年齡25(22～30)歲，吸食氯胺酮中位數(shù)時間2(1～4)年)，臨床上均有不同程度的尿路刺激癥狀和(或)血尿。B超示雙側上尿路積水3例；3例行IVU及CT檢查均示上尿路積水擴張、膀胱攣縮；1例血生化檢查示合并肝腎功能損害；4例活檢病理示膀胱黏膜炎性改變。6例在停止或減少吸食氯胺酮后癥狀緩解；2例在行抗感染及膽堿能受體阻滯劑(托特羅定)治療后癥狀緩解；1例在行膀胱鏡下膀胱壁肉毒素注入后癥狀緩解；1例在行膀胱擴大術后癥狀緩解。結論氯胺酮相關性泌尿系統(tǒng)損害可能是一種以下尿路刺激癥狀為主要表現(xiàn)的全尿路炎性損害，其發(fā)生機制及治療方法有待進一步研究及完善。

關鍵詞：氯胺酮；藥物濫用；泌尿系損害；下尿路癥狀

氯胺酮(Ketamine)為一種非巴比妥類麻醉藥，因為價格低廉如今被不斷應用于制造新型毒品，在毒品市場上銷量甚高。21世紀之后，這類俗稱“K粉”的新型毒品在國內較多城市的濫用程度呈急劇上升趨勢[1]，不少年輕人抱著獵奇的心態(tài)吸食這類毒品，具有極大的軀體危害性及社會家庭危害性。故國內對氯胺酮所致神經(jīng)系統(tǒng)，精神系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)危害的報道也逐漸增多[2]，但目前鮮有氯胺酮所致泌尿系統(tǒng)損害的報道。本文回顧性地分析了2006～2010年間我院收治的10例長期吸食氯胺酮患者的臨床特征和治療結局，皆在探討氯胺酮所致泌尿系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn)及診治方法，以提高對該病的認識。

1對象與方法

1.1研究對象回顧性地分析2006～2010年間我院收治的10例長期吸食氯胺酮患者(男/女=4/6)，其中6例為門診患者。平均年齡25(22～30)歲。均長期吸食K粉1～4年不等，多為經(jīng)鼻腔吸食，吸食頻率因個體情況不等，最高達每晚7～8次，部分患者有混雜其他毒品吸食史(“搖頭丸”、“麻古”、大麻及冰毒等)。

1.2檢查和治療10例患者均進行尿常規(guī)、清潔中段尿培養(yǎng)以及包括肝腎功能、血沉在內的血液學檢查。除此之外，4例住院患者還進行了尿動力學檢查、B超、靜脈尿路造影(intraudio videoenous urography,IVU)、計算機斷層掃描(computed tomography， CT)等影像學檢查以及膀胱鏡檢查。10例患者均首先要求徹底戒服K粉及其他類型毒品，并適度給予抗生素、膽堿能受體阻滯劑等藥物。

1.3數(shù)據(jù)分析方法統(tǒng)計相關數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)分析采用描述性分析。

2結果

2.1臨床表現(xiàn)10例患者均因不同程度的下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms，LUTS)就診，病程1～6月。主要癥狀包括尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、急迫性尿失禁及發(fā)熱、乏力。其中以尿頻、尿急程度為主。 白天排尿間隔時間最短者為10 min，平均間隔為20 min，夜尿次數(shù)可達10～20次/晚，每次尿量少，約20～100 mL，嚴重影響工作及生活質量。男性患者中1例出現(xiàn)明顯排尿困難癥狀，表現(xiàn)為排尿等待、尿程延長，從而導致不敢排尿或采取蹲式排尿。

2.2檢查結果①尿常規(guī)及尿培養(yǎng)：10例患者中6例尿常規(guī)示白細胞(-)，另4例為(+～ ++)，此4例患者清潔中段尿培養(yǎng)均為陰性，尿抗酸桿菌檢查均為陰性，且合并不同程度蛋白尿。戒用毒品期間血尿程度均有不同程度緩解。②血液學檢查：3例患者均出現(xiàn)不同程度的腎功能損害，血肌酐最高達342 μmol/L，早期腎功能不全者可因戒服K粉而恢復正常。4例住院治療患者血沉均有不同程度升高。③尿動力學檢查：4例住院患者均行尿動力學檢查，其中2例發(fā)熱患者待體溫正常后進行此項檢查。檢查結果均提示尿流率低下，膀胱敏感性增高，逼尿肌不自主收縮。④影像學檢查：4例住院患者中3例B超提示不同程度上尿路擴張積水；1例膀胱容量明顯縮小，且雙側輸尿管明顯擴張，雙腎中度積水。3例行IVU及CT檢查均提示雙側上尿路積水，輸尿管壁增厚；1例膀胱攣縮。膀胱攣縮患者行膀胱造影檢查提示膀胱容量極小，且存在雙側輸尿管反流。⑤膀胱鏡：4例住院患者均行膀胱鏡檢查，3例患者行利多卡因凝膠局部麻醉后成功進鏡，1例膀胱攣縮患者在腰麻成功進鏡。4例患者鏡下均不同程度呈現(xiàn)炎性表現(xiàn)，膀胱黏膜充血水腫，伴有黏膜壞死，雙側輸尿管口水腫，個別患者管口擴張，可伴肉眼血尿。均取多點活檢，病檢提示：膀胱黏膜炎性改變。

2.3治療結局6例門診就診患者因戒服K粉，口服抗生素及少量膽堿能受體阻滯劑后LUTS癥狀有所緩解，吸食K粉時間短者緩解最為明顯。2例因同時伴有發(fā)熱癥狀而住院治療的患者因給予抗生素及腎上腺受體阻滯劑等后體溫正常，血尿得到控制，LUTS癥狀也明顯緩解，雙側上尿路積水隨感染控制后逐步緩解。1例患者口服藥物后無明顯緩解，故給予膀胱鏡下膀胱壁內注入肉毒素而致LUTS癥狀明顯緩解，但持續(xù)時間不長，約6個月之后因LUTS癥狀復發(fā)再次行此項治療。1例膀胱攣縮患者給予回腸膀胱擴大術后癥狀緩解，雙側上尿路積水緩解，腎功能得以挽救。

3討論

作為麻醉用藥的氯胺酮經(jīng)過不法分子加工制造成為新型毒品—K粉。短期少量的醫(yī)用氯胺酮不會造成泌尿系統(tǒng)的損害，但長期經(jīng)鼻吸入氯胺酮對泌尿系統(tǒng)的損害的病例卻逐漸增多。結合本組病例復習相關文獻，該病特征：①長期吸食K粉，最短達到半年以上即出現(xiàn)臨床癥狀[3]；②LUTS癥狀輕重不一，嚴重者可出現(xiàn)肉眼血尿及排尿困難癥狀[4]；③行尿動力檢查后提示膀胱過度敏感，不穩(wěn)定膀胱；④膀胱容量縮小，單次尿量減少；⑤尿培養(yǎng)陰性，抗酸桿菌檢測陰性；⑥中樞神經(jīng)檢查無陽性表現(xiàn)；⑦影像學檢查可提示雙側上尿路積水、擴張；⑧膀胱鏡及病檢提示：膀胱黏膜炎性，甚或潰瘍性膀胱炎[5]；⑨可伴急、慢性腎功能損害[6]。

K粉導致泌尿系統(tǒng)損害機制目前尚不明確[7]。初期考慮可能與氯胺酮致中樞神經(jīng)病變而導致膀胱敏感性增高，更多病例報告提示吸食氯胺酮可以導致上、下尿路均出現(xiàn)病變，包括腎乳頭水腫、壞死，輸尿管壁增厚，膀胱炎性改變等變化。由于目前市面上K粉具體成分不清楚，雖以氯胺酮為主要成分，但可能混有其他物質。K粉相關泌尿系統(tǒng)損害是一種以LUTS癥狀為主要表現(xiàn)的全尿路炎性改變，其機制可能是免疫系統(tǒng)反應或由于慢性毒物蓄積對尿路移行上皮及腎實質的長期損害，尚缺乏確切流行病學依據(jù)[8]。

該病目前缺乏最有效的治療手段，停止吸食K粉可有效逆轉相應癥狀，病情改善與中止吸食時間及程度有關[9-10]。M受體阻滯劑對緩解患者膀胱過度活動癥有一定作用，但對膀胱壁發(fā)生病理性改變或者膀胱容量縮小的患者即使長期停用K粉并輔以大劑量M受體阻滯劑后癥狀不能獲得緩解[11-13]。通過膀胱鏡下肉毒素注入膀胱壁，可明顯緩解下尿路癥狀，但此方法較為復雜，且需患者未出現(xiàn)膀胱容量縮小時采用，具體方法為在持硬麻醉或腰麻下以500 U肉毒素稀釋在50 mL生理鹽水中，于膀胱底部，頂部，兩側壁及前壁分別通過膀胱鏡下以特制的一種注射針注射于肌層，避免三角區(qū)注射，肉毒素平均分配20～30針左右。LAI Y等[14]研究表明，透明質酸鈉膀胱灌注可有效緩解膀胱刺激癥狀。手術也可以明顯緩解口服藥物治療無效的膀胱過度活動癥癥狀，但術后患者會出現(xiàn)短時間的疼痛感，術后持續(xù)緩解時間大概為6個月左右，之后癥狀可能會再次出現(xiàn)，可能需要反復注射。手術治療雖然效果明顯確切，但對患者帶來較大的創(chuàng)傷，加之同時存在較多的并發(fā)癥，故不應為首選。

K粉目前在社會上濫用程度相當嚴重，故導致泌尿系統(tǒng)損害并不罕見，出現(xiàn)LUTS癥狀較為常見，國外一項隊列研究表明，胺碘酮濫用者中26.6%出現(xiàn)尿路癥狀，且與服用劑量及頻率相關[15]。然而，這些患者通常不會到醫(yī)院就醫(yī)，除非出現(xiàn)相當嚴重的癥狀，而到醫(yī)院就診后往往會忽略診斷，其原因是包括患者通常會隱瞞吸毒史、往往可能和前列腺炎或某些性傳播疾病混淆。

我國目前尚未出臺針對K粉此類新型毒品對泌尿系統(tǒng)損害的相關標準化治療流程，因此泌尿外科醫(yī)生在針對此類疾病的治療過程中更多的是依據(jù)臨床經(jīng)驗的對癥處理。加之國內外對此類疾病的報道也甚少，故治療經(jīng)驗相當匱乏，強調多學科團隊協(xié)作診治[16]。因此，應加強法律對此類新型毒品打擊力度，避免其在市場上泛濫；另一方面，臨床實踐中，對于長期、反復、難治性下尿路癥狀等患者，應當注意詢問毒品吸食史，高度懷疑本病可能，完善相關檢查，明確診斷后，及時中止毒品吸食，加強對癥處理，同時，加強對本病發(fā)病機制的深入研究；此外，社會管理方面應做好對青少年的宣傳力度，讓其了解此類毒品的危害，多管齊下，從根本上拒絕吸食，讓毒品遠離人類。

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(編輯何宏靈)

收稿日期：2015-07-01修回日期：2015-09-23

作者簡介:何鵬(1982-)，男(漢族)，大學本科，主治醫(yī)師.研究方向：泌尿系結石及微創(chuàng)泌尿外科.E-mail：1047594120@qq.com

中圖分類號:R694.3

文獻標志碼:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.02.011

Ketamine-abuse related urinary system dysfunction and treatment

HE Peng, LIU Jin, HUANG Xiang, LIAO Yong, QIU Ming-xing

(Department of Urology, Sichuan Academy of Medicine Sciences & Sichuan Provincial People’s Hospital, Chengdu 610072, China)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore ketamine-abuse related urinary system dysfunction and treatment.MethodsClinical data of 10 cases of urinary system damage due to ketamine-abuse treated during 2006 and 2010 were retrospectively reviewed, including the demographic data, clinical manifestations, examination and treatment outcomes.Descriptive statistics were used to analyze the results.Withdrawal of ketamine and other experimental drugs was mandatory during the treatment.ResultsAltogether 10 patients were included(M/F=4/6), median age 25(range:22-30)years.The median duration of ketamine-abuse was 2(range:1-4)years.All patients had varied degrees of frequent urination, urgency dysuria and hematuria.Urine cultures were all negative.Ultrasound displayed 3 patients had bilateral hydronephrosis.IVU and CT tests indicated 3 patients had upper urinary tract dilation and bladder contracture.One patient had coexisting liver and renal function damage.Biopsy results showed 4 patents had inflammatory lesion of bladder mucosa.Symptoms relief occurred after:①discontinuation of ketamine-abuse or dosage decrease, in 6 patients; ②antibiotics and M-receptor blocker treatment, in 2 patients; ③botox injection of bladder wall under cystoscope, in 1 patient;④bladder augmentation, in 1 patient.ConclusionsThe lower urinary tract irritative symptoms are the main clinical manifestations of urinary system dysfunction associated with ketamine-abuse.Further studies are still needed to describe the mechanism and to guide clinical treatment.

KEY WORDS:ketamine; drug abuse; urinary system damage; lower urinary tract symptom