尤加省，李宏燁，劉 超，楊 杰

指固有動脈及掌背動脈穿支逆行皮瓣接力修復(fù)指端皮膚軟組織缺損效果分析

尤加省，李宏燁，劉 超，楊 杰

目的 探討手部指固有動脈及掌背動脈穿支逆行皮瓣接力修復(fù)指端皮膚軟組織缺損的效果。方法 15例（15指）指端皮膚軟組織缺損的患者，采用指側(cè)方帶神經(jīng)的指固有動脈穿支皮瓣逆行修復(fù)，供區(qū)用掌背動脈穿支皮瓣逆行修復(fù)，觀察其療效。結(jié)果 本組15例患者術(shù)后30個皮瓣均成活，2例指固有動脈穿支皮瓣出現(xiàn)邊緣發(fā)黑，換藥后愈合。術(shù)后隨訪3～15個月，手功能按中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)評定，優(yōu)12例，良3例。結(jié)論 指固有動脈及掌背動脈穿支逆行皮瓣接力修復(fù)指端皮膚軟組織缺損療效滿意，同時改善了第一皮瓣供區(qū)的外形及功能，值得推廣。

外科皮瓣；指固有動脈；指損傷

手指遠(yuǎn)端皮膚軟組織缺損多因銳器傷、機(jī)器軋傷所致，常伴有肌腱甚至骨組織外露。由于指端富含觸覺小體，是手部最敏感最精細(xì)的部位，指端皮膚軟組織缺損尤其是掌側(cè)功能區(qū)的缺損，對修復(fù)的要求較高。指根部指固有動脈逆行島狀皮瓣血運(yùn)可靠，可帶入指神經(jīng)背側(cè)支，是修復(fù)指端缺損較為經(jīng)典的方法[1-2]；但其皮瓣供區(qū)通常需要植皮，術(shù)后遺留外形凹陷，且瘢痕攣縮影響指蹼外展[3]。筆者設(shè)計帶神經(jīng)的指固有動脈穿支皮瓣和掌背動脈穿支皮瓣，分別修復(fù)指端缺損區(qū)及供瓣區(qū)，取得了滿意的效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年6月至2015年9月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院下沙院區(qū)收治的手指遠(yuǎn)端皮膚軟組織缺損患者15例（15指），其中男11例，女4例；年齡21～56歲，中位年齡36歲。損傷原因?yàn)闄C(jī)器壓軋傷9例，銳器傷2例。傷指為食指8例，中指5例，環(huán)指2例；缺損面積為1.3cm×1.6cm～

2.2 cm×3.5 cm，9例伴有肌腱外露，3例伴有骨外露。6例創(chuàng)面污染較輕者急診手術(shù)，余均為擇期手術(shù)；切取的指固有動脈穿支皮瓣大小為1.4 cm×1.8 cm～2.5 cm×3.6 cm，掌背動脈穿支皮瓣大小為1.5 cm×1.8 cm～2.8 cm×4.0 cm。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 創(chuàng)面準(zhǔn)備 患者取仰臥位，外展患肢，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉生效后，上氣壓止血帶，先行指端缺損創(chuàng)面清創(chuàng)，去除壞死組織，修剪傷口皮緣，挫平骨折端，分離并標(biāo)記指固有動脈及指固有神經(jīng)斷端。反復(fù)用0.3%稀釋碘伏、過氧化氫及0.9%氯化鈉注射液沖洗創(chuàng)面。

1.2.2 皮瓣設(shè)計 設(shè)計指固有動脈背側(cè)支皮瓣，首先使用超聲多普勒確定患指兩側(cè)的指固有動脈通暢，在手指橈側(cè)（示指為尺側(cè)）近節(jié)側(cè)方靠近指蹼?yún)^(qū)設(shè)計島狀皮瓣。旋轉(zhuǎn)點(diǎn)：根據(jù)創(chuàng)面位置設(shè)計蒂部，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)不過遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)；軸線：自蒂部至固有動脈背側(cè)支的發(fā)出點(diǎn)，再由此點(diǎn)沿背側(cè)支走行方向?yàn)槠ぐ贻S線。面：根據(jù)指端缺損面積及形狀設(shè)計皮瓣，皮瓣應(yīng)較受區(qū)面積大10%。設(shè)計掌背動脈穿支皮瓣，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)：掌背動脈與指蹼動脈交匯處；軸線：掌背動脈的體表走行線，第1掌背動脈為示指近節(jié)指骨基地部橈側(cè)與第2掌骨橈側(cè)連線；第2～4掌背動脈為各指指蹼緣中點(diǎn)向手背的垂直線。面：在軸線兩側(cè)1.5～2 cm，近可達(dá)腕背橫紋，遠(yuǎn)可至指蹼緣。

1.2.3 皮瓣切取 根據(jù)術(shù)前設(shè)計線切開皮膚，暴露一側(cè)指固有動脈全長及指背穿支，注意避免損傷動脈，切斷指固有動脈近端，切斷帶入皮瓣內(nèi)的指神經(jīng)背側(cè)支近備用，皮瓣蒂部游離至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，切取皮瓣逆行旋轉(zhuǎn)明道轉(zhuǎn)移修復(fù)手指末端缺損創(chuàng)面，顯微鏡下以9個0線吻合指神經(jīng)及其背側(cè)支，5個0線間斷縫合皮瓣。按照皮瓣設(shè)計線切開掌背動脈皮瓣蒂部皮膚、皮下組織，牽拉皮緣暴露掌背動脈，在深筋膜與伸肌腱周圍組織和骨肌膜之間鈍性分離，保留血管蒂周圍0.5～1.0 cm寬深筋膜組織，將皮瓣于指蹼動脈與掌背動脈匯合處旋轉(zhuǎn)，經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移覆蓋第一皮瓣供區(qū)，隧道兩邊容納倒轉(zhuǎn)的血管蒂，第二皮瓣供區(qū)直接縫合。

1.3 術(shù)后處理 常規(guī)抗感染、抗血管痙攣及活血止痛等治療。嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)情況。術(shù)后12～15d拆除縫線并指導(dǎo)患者進(jìn)行手指屈伸功能鍛煉及手指觸摸感覺訓(xùn)練。

2 結(jié)果

本組15例患者術(shù)后30個皮瓣均成活，2例指固有動脈穿支皮瓣出現(xiàn)邊緣發(fā)黑，換藥后愈合。術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間3～15個月，平均10個月，皮瓣外觀、質(zhì)地良好，傷指無疼痛，指端皮瓣靜止兩點(diǎn)分辨覺7～8mm，掌背動脈穿支皮瓣兩點(diǎn)靜止分辨覺為8～10mm。手功能按中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)評定[4]：優(yōu)12例，良3例。第1皮瓣供區(qū)無凹陷、無瘢痕攣縮、外形隱蔽，指蹼最大外展35°，與健側(cè)指蹼外展相似。

3 討論

臨床上修復(fù)復(fù)雜指端皮膚軟組織缺損的方法較多，如游離踇趾腓側(cè)皮瓣，雖術(shù)后感覺恢復(fù)良好，但其操作復(fù)雜，風(fēng)險較高；有采用鄰指指動脈島狀皮瓣修復(fù)，術(shù)后皮瓣切取方便，質(zhì)地優(yōu)良，但術(shù)后早期不能進(jìn)行功能鍛煉，易造成手指功能障礙，且需二次手術(shù)，治療周期較長[5]。V-Y推進(jìn)皮瓣僅用于殘端小面積創(chuàng)面，適應(yīng)證較窄。同指皮瓣為目前修復(fù)指端缺損的常用方法。在同指皮瓣中，帶神經(jīng)的指固有動脈穿支皮瓣切取簡單，血運(yùn)可靠，是修復(fù)指端創(chuàng)面的較好皮瓣[6-7]。此皮瓣具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）皮瓣含指固有動脈穿支，血運(yùn)豐富，抗感染能力強(qiáng)；（2）皮瓣可帶入指神經(jīng)背側(cè)支，感覺及功能恢復(fù)較好[8]；（3）皮瓣供受區(qū)在同一手指，不影響其他手指，患者接受程度高。但此皮瓣同時也存在以下缺點(diǎn)：（1）皮瓣切取后供區(qū)經(jīng)常無法直接縫合，需自體皮片移植，植皮創(chuàng)面愈合時間久、植皮區(qū)凹陷或瘢痕攣縮，影響外觀及指蹼外展功能，從而限制了其臨床應(yīng)用；（2）部分患者因在手術(shù)切取皮瓣過程中損傷了指神經(jīng)，導(dǎo)致手指植皮區(qū)出現(xiàn)皮膚感覺異常及疼痛等不適。

為了避免皮瓣供區(qū)凹陷及瘢痕攣縮等問題，國內(nèi)學(xué)者在接力皮瓣修復(fù)創(chuàng)面方面作了許多探索及嘗試。劉毅等[9]于2003年首次提出足背動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)足遠(yuǎn)端皮膚缺損，選擇小腿逆行島狀皮瓣接力修復(fù)足部皮瓣供區(qū)；周曉等[10-11]應(yīng)用鼻咽窩穿支V-Y接力皮瓣修復(fù)拇指指背動脈皮瓣供區(qū)，應(yīng)用指動脈皮穿支蒂接力皮瓣修復(fù)指端皮膚軟組織缺損，均取得了良好的臨床療效，并提出接力皮瓣修復(fù)供區(qū)須滿足兩個基本條件：（1）接力皮瓣切取簡單，手術(shù)時間短，且血供可靠、皮瓣成活率高；（2）接力皮瓣供區(qū)創(chuàng)面能直接縫合，避免再次植皮。筆者參考掌背動脈穿支的解剖特點(diǎn)，利用掌背動脈穿支皮瓣逆行修復(fù)第一皮瓣供區(qū)。掌背動脈共4條，位于第1～5掌骨間，在指蹼處與掌側(cè)總動脈及其分支之間有恒定的吻合穿支相連，且有2條伴行靜脈，可保證皮瓣的血供和靜脈回流[12]。掌背動脈皮穿支呈區(qū)域性分布，皮瓣覆蓋范圍廣，供瓣區(qū)寬度＜2.5cm，可直接縫合，且不犧牲主干血管，不需要切開伸肌腱，對皮瓣供區(qū)無明顯損害。手背皮瓣質(zhì)地好，與受區(qū)皮膚基本一致，不臃腫，有感覺，可改善供區(qū)的外觀及功能。本組患者術(shù)后隨訪觀察，皮瓣外觀、質(zhì)地良好，皮膚感覺恢復(fù)優(yōu)良；第1供瓣區(qū)無皮膚凹陷及瘢痕攣縮，不影響指蹼外展；第2供瓣區(qū)直接縫合，遺留線性瘢痕，臨床療效滿意。

結(jié)合文獻(xiàn)與筆者體會，筆者認(rèn)為該術(shù)式的注意事項(xiàng)有：（1）術(shù)前需設(shè)計好皮瓣大小、皮瓣蒂部的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，標(biāo)記好血管及神經(jīng)走行；掌背皮瓣面積應(yīng)大于第一供區(qū)面積，以減少術(shù)后植皮攣縮，保證指蹼外展及掌指關(guān)節(jié)屈曲功能；（2）指固有動脈島狀皮瓣切取過程中應(yīng)采用鋸齒狀切口，精細(xì)銳性分離，周邊盡量少帶脂肪組織，以免其覆蓋指端創(chuàng)面后外觀臃腫；因指固有神經(jīng)背側(cè)支跨越血管蒂，注意保護(hù)此神經(jīng)；（3）為防止血管蒂受壓，指固有動脈穿支皮瓣盡量采用開放隧道轉(zhuǎn)移，而掌背動脈穿支皮瓣可以采取隧道轉(zhuǎn)移，但需保持隧道內(nèi)寬松。皮瓣蒂部旋轉(zhuǎn)時避免張力過大，皮瓣縫合應(yīng)松弛；（4）術(shù)中注意及時補(bǔ)充血容量，切取皮瓣通血時盡量維持血壓稍高于平時基礎(chǔ)血壓；必要時用溫鹽水或罌粟堿外敷、升高室溫等解痙處理；（5）皮瓣下方可放置皮片引流，放置皮瓣下積血導(dǎo)致靜脈危象。

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A

1671-0800(2016)06-0721-03

2016-03-12

（本文編輯：鐘美春）

310018杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院下沙院區(qū)

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