胡 勇，賴歐杰

骨質(zhì)疏松性椎體骨折不愈合的原因及治療

胡 勇，賴歐杰

骨質(zhì)疏松性椎體骨折是老年患者常見的損傷，除了引起疼痛外，嚴(yán)重者甚至可能致殘或致死。盡管絕大部分的骨質(zhì)疏松性椎體骨折是穩(wěn)定的、無神經(jīng)癥狀的，并且可以通過采取臥床、口服非甾體類鎮(zhèn)痛藥及支具制動(dòng)等保守治療獲得良好的臨床療效。但仍有10%或更多的患者發(fā)生骨折不愈合，出現(xiàn)腰背部疼痛加劇、椎體內(nèi)真空裂隙、椎體進(jìn)行性塌陷、假關(guān)節(jié)形成及嚴(yán)重的后凸畸形，又稱之為Kummell病。并且部分患者出現(xiàn)明顯的神經(jīng)根性疼痛，甚至出現(xiàn)脊髓、圓錐及馬尾神經(jīng)受損的癥狀及體征。骨質(zhì)疏松性椎體骨折不愈合在臨床上并不少見，本文對(duì)該疾病的發(fā)生機(jī)制及治療手段進(jìn)行探討。

1 發(fā)生機(jī)制

骨質(zhì)疏松性椎體骨折不愈合的原因仍無確切定論，目前觀點(diǎn)主要有：（1）椎體缺血壞死。骨質(zhì)疏松性椎體骨折好發(fā)于上終板前下方，由于節(jié)段動(dòng)脈前支供應(yīng)椎體前部，而后支血管通過與鄰近上下椎體的后支動(dòng)脈形成側(cè)支循環(huán)供應(yīng)椎體后部，因此椎體前部的血液供應(yīng)明顯少于后部。一旦出現(xiàn)骨折損傷，椎體容易出現(xiàn)缺血壞死。此外，骨折后椎體內(nèi)松質(zhì)骨斷裂，局部血腫壓迫導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，進(jìn)一步加重骨小梁缺血壞死，出現(xiàn)斷端硬化，并且壞死區(qū)被吸收后形成與終板平行的椎體內(nèi)真空裂隙。（2）骨折導(dǎo)致椎體內(nèi)假關(guān)節(jié)形成。椎體骨折后反復(fù)的負(fù)重及脊柱的屈曲型應(yīng)力使骨折端產(chǎn)生微動(dòng)，骨折端愈合受阻及假關(guān)節(jié)形成。Maldague等首次報(bào)道了在中老年塌陷椎體內(nèi)發(fā)現(xiàn)了氣體密度影的真空裂隙，該征像在屈曲位時(shí)消失在過伸時(shí)出現(xiàn)，并認(rèn)為其為椎體內(nèi)的假關(guān)節(jié)，與椎體骨折不愈合及漸進(jìn)性的塌陷有關(guān)。Malghe等對(duì)存在椎體內(nèi)裂隙的患者在仰臥下進(jìn)行了動(dòng)態(tài)X線及MRI檢查，裂隙在初期的X線上表現(xiàn)氣體密度影，而在MRI影像上呈信號(hào)缺失改變；但患者經(jīng)平臥1h后，在X線上呈現(xiàn)氣體密度影的真空裂隙逐漸消失，而在MRIT2加權(quán)像上表現(xiàn)為液性的信號(hào)增高影。Hasegawa等在術(shù)中發(fā)現(xiàn)椎體裂隙存在異?；顒?dòng)，周圍包裹著增生的膜性組織，膜性組織下方為光滑的纖維軟骨組織。因此，作者認(rèn)為裂隙是導(dǎo)致骨折不愈合的假關(guān)節(jié)。

此外，對(duì)于骨質(zhì)疏松性椎體骨折不愈合的機(jī)制仍有其他相關(guān)報(bào)道，它被認(rèn)為是多種原因?qū)е碌淖刁w缺血壞死及骨折修復(fù)過程受阻的病理性改變。

2 經(jīng)皮后凸成形術(shù)（PKP）/經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）治療

骨質(zhì)疏松性椎體骨折不愈合的治療手段多樣，主要包括 PKP/PVP等微創(chuàng)治療手段及開放性手術(shù)治療。對(duì)于無神經(jīng)癥狀，椎體后壁尚完整的患者可選擇行PKP/PVP治療。相關(guān)報(bào)道指出采用PKP/PVP治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折不愈合能夠迅速緩解疼痛，防止椎體進(jìn)一步塌陷。此外，PKP技術(shù)還可以通過球囊的撐開糾正后凸畸形并將盡可能多的骨水泥填充至塌陷的椎體內(nèi)。

Yang等報(bào)道采用PKP治療21例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折不愈合，術(shù)后椎體高度、疼痛評(píng)分、Cobb角及ODI評(píng)分較術(shù)前均有顯著改善。Chen等采用PKP治療44例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折伴椎體內(nèi)真空裂隙形成的患者，并將其結(jié)果與139例不伴有椎體內(nèi)真空裂隙形成的患者進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)兩組患者均能夠獲得顯著的疼痛緩解及椎體高度恢復(fù)，而且骨水泥的注入量及骨水泥滲漏發(fā)生率亦無明顯區(qū)別；但伴有椎體內(nèi)真空裂隙形成的患者，由于裂隙周圍骨質(zhì)硬化，水泥常填充于裂隙內(nèi)，而難以通過骨小梁向上下終板彌散。而且由于前方椎體骨質(zhì)的缺損，更容易出現(xiàn)椎旁軟組織的滲漏，而不伴有椎體內(nèi)真空裂隙的患者較易出現(xiàn)沿著血管的滲漏。Jung等也報(bào)道了采用 PVP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折伴或不伴椎體內(nèi)真空裂隙患者后，兩者骨水泥滲漏的發(fā)生率無明顯差別，前者為 55%，后者為51%。但滲漏的類型存在差別，前者多見于椎間盤內(nèi)，后者多見于硬膜外。但Garfin等指出，對(duì)于存在椎體內(nèi)真空裂隙的患者而言，采用PVP治療后其初始固定強(qiáng)度欠佳從而導(dǎo)致固定失敗。因此Chen等建議，對(duì)于存在椎體內(nèi)真空裂隙的患者，穿刺針進(jìn)針的方向應(yīng)指向并到達(dá)椎體內(nèi)裂隙。同時(shí)，由于椎體內(nèi)裂隙導(dǎo)致假關(guān)節(jié)性異?；顒?dòng)，患者應(yīng)在適當(dāng)過伸位下將椎體高度盡可能恢復(fù)后，將盡可能多的水泥注入并完全填充裂隙以取得最佳固定強(qiáng)度。此外，為了預(yù)防和降低骨水泥滲漏，骨水泥應(yīng)盡可能在黏稠期注入。對(duì)于部分骨質(zhì)嚴(yán)重破裂缺損患者，必要時(shí)甚至可采取分次骨水泥注入。

3 開放手術(shù)治療

當(dāng)骨質(zhì)疏松性椎體骨折不愈合導(dǎo)致椎體高度進(jìn)行性塌陷，并繼發(fā)嚴(yán)重后凸畸形、椎管占位及神經(jīng)損害時(shí)，單純采用PKP/PVP治療難以取得良好的臨床療效，需要采用開放手術(shù)治療。其目的是解除神經(jīng)壓迫，恢復(fù)脊柱的生理曲度及維持其穩(wěn)定性。前路手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于直接切除壓迫神經(jīng)的后凸骨塊及有效的前中柱重建，但前路手術(shù)不可避免的需要切開膈肌、侵入胸腔或腹膜后間隙，使得手術(shù)技術(shù)要求高、創(chuàng)傷大及并發(fā)癥發(fā)生率高，尤其當(dāng)患者為高齡、一般情況欠佳且伴隨疾病較多時(shí)。此外，當(dāng)脊柱出現(xiàn)骨質(zhì)疏松時(shí)，椎體由極薄的皮質(zhì)骨及稀疏的松質(zhì)骨構(gòu)成，前路固定在生物力學(xué)上的穩(wěn)定性欠佳，容易導(dǎo)致螺釘松動(dòng)及后凸畸形加重。

相反，椎弓根作為椎體最堅(jiān)強(qiáng)的骨性部分，即使對(duì)于骨質(zhì)疏松性患者而言，后路椎弓根螺釘系統(tǒng)也能提供相對(duì)穩(wěn)定的固定。Kim等采用后路長(zhǎng)節(jié)段椎弓根螺釘固定，經(jīng)椎弓根減壓及傷椎壞死骨切除后植骨治療14例骨質(zhì)疏松骨折導(dǎo)致遲發(fā)性椎體塌陷伴神經(jīng)癥狀患者。所有患者術(shù)后均有不同程度的神經(jīng)功能恢復(fù)及疼痛緩解，同時(shí)后凸畸形由術(shù)前的22.6°恢復(fù)至術(shù)后的4.4°。并經(jīng)過3年隨訪后，患者后凸矯正無明顯丟失且無一例患者出現(xiàn)內(nèi)固定失敗。此外，Nakashima等比較了分別采用前后聯(lián)合入路及后路固定融合聯(lián)合傷椎椎體成形治療遲發(fā)性椎體塌陷。盡管在手術(shù)時(shí)間及出血量上，前者明顯多于后者，但對(duì)于預(yù)防后凸矯正的丟失、內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥及假關(guān)節(jié)形成具有顯著優(yōu)勢(shì)。

當(dāng)采用后路手術(shù)治療椎體塌陷及后凸畸形所致的神經(jīng)癥狀時(shí)，Ataka等指出如患者在臥床休息下能夠得到恢復(fù)或影像學(xué)提示輕微壓迫，可以選擇行單純后路固定，而無需減壓?；颊叽藭r(shí)的神經(jīng)癥狀通常是骨折部位的不穩(wěn)導(dǎo)致，而非骨塊的機(jī)械性壓迫脊髓神經(jīng)所致。反之則需行椎板切除減壓。而對(duì)于椎體顯著塌陷，椎板切除后仍難以有效解除后凸骨塊對(duì)脊髓神經(jīng)壓迫的患者，則需采用經(jīng)椎弓根切除塌陷椎體及后凸骨塊，徹底解除壓迫。Patil等根據(jù)骨折形態(tài)及后凸畸形程度對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折不愈合繼發(fā)神經(jīng)損害患者提出分級(jí)治療：（1）對(duì)于骨折椎終板完整、椎體軸向不穩(wěn)、顯著椎管占位（矢狀位MRI上硬膜囊受壓超過50%或脊髓前方腦脊液柱完全閉塞）及后凸畸形＜30°患者，可選擇經(jīng)椎弓根減壓聯(lián)合內(nèi)固定治療；（2）但當(dāng)患者后凸畸形＞30°時(shí)，可選擇PSO截骨矯形、減壓及內(nèi)固定治療；（3）當(dāng)骨折累及或破壞終板、顯著不穩(wěn)及椎間盤椎體交界處后凸導(dǎo)致神經(jīng)損害時(shí)，則需廣泛的后外側(cè)減壓、固定并采用Cage行前中柱重建。

綜上所述，骨折疏松性椎體骨折不愈合的原因目前仍無統(tǒng)一定論，根據(jù)患者的骨折形態(tài)、后凸畸形程度及是否存在神經(jīng)癥狀，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼绞?，可以取得滿意的臨床療效。

略，讀者需要可向編輯部索取)

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.06.003

R683.2

C

1671-0800(2016)06-0705-02

2016-05-20

（本文編輯：鐘美春）

315040寧波，寧波市第六醫(yī)院

胡勇，主任醫(yī)師、教授、碩士研究生導(dǎo)師。北美脊柱協(xié)會(huì)（NASS）委員、美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)(AAOS)委員、國(guó)際頸椎研究學(xué)會(huì)（CSRS）委員、中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)脊柱非融合學(xué)組委員，中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)青年專家學(xué)組委員。Email：huyong610@163.com