林慧丹，謝道奮，許周亮

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮圓孔穿刺行射頻溫控?zé)崮g(shù)治療復(fù)發(fā)性三叉神經(jīng)痛（第Ⅱ支）效果觀察

林慧丹，謝道奮，許周亮

目的探討薄層CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺圓孔射頻熱凝治療復(fù)發(fā)性三叉神經(jīng)痛(第Ⅱ支)的臨床療效。方法回顧性分析復(fù)發(fā)性三叉神經(jīng)第Ⅱ支痛24例患者的臨床資料。所有患者均采用CT薄層掃描(0.75 mm)引導(dǎo)下經(jīng)皮圓孔穿刺射頻溫控治療。觀察家記錄患者術(shù)后即刻，1、3及6個(gè)月疼痛評分（VAS）及不良反應(yīng)情況。結(jié)果術(shù)后23例患者療效確切，1例患者術(shù)后3 d再次射頻達(dá)有效標(biāo)準(zhǔn)。治療前VAS評分中位數(shù)為8.0、0分，四分位數(shù)間距為2分，治療后即刻、術(shù)后1、3及6個(gè)月VAS評分中位數(shù)均為0分，四分位數(shù)間距分別為0、0、0、2分，與術(shù)前比較，治療后即刻、1、3及6個(gè)月時(shí)的VAS評分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論薄層CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺圓孔射頻熱凝治療復(fù)發(fā)性三叉神經(jīng)痛(第Ⅱ支)療效可靠、并發(fā)癥少，可作為復(fù)發(fā)性三叉神經(jīng)痛一種相對理想的微創(chuàng)治療手段。

三叉神經(jīng)痛；復(fù)發(fā)；射頻溫控?zé)崮g(shù)；CT引導(dǎo)下

三叉神經(jīng)痛是一種常見的慢性疼痛，多發(fā)生于中老年人，其特點(diǎn)為頭面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)發(fā)生突發(fā)、驟停、閃電、刀割及燒灼樣等難以忍受的劇痛[1]。2010年始寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院對復(fù)發(fā)的三叉神經(jīng)痛（第Ⅱ支）患者實(shí)施CT引導(dǎo)下經(jīng)皮圓孔穿刺射頻治療，取得良好的效果，但三叉神經(jīng)射頻術(shù)后普遍存在復(fù)發(fā)現(xiàn)象，這類患者更需一種安全有效的治療手段。本研究擬評價(jià)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮圓孔穿刺行射頻溫控?zé)崮g(shù)治療射頻術(shù)后復(fù)發(fā)性三叉神經(jīng)痛（第Ⅱ支）的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料根據(jù)國際頭痛協(xié)會2004年復(fù)發(fā)性三叉神經(jīng)痛診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，收集本院2011年8月至2014年7月復(fù)發(fā)性三叉神經(jīng)痛（第Ⅱ支）患者24例，其中男11例，女13例；年齡34～82歲。入選患者均在第一次術(shù)后2個(gè)月至3年內(nèi)復(fù)發(fā)。病變在左側(cè)10例，右側(cè)14例。術(shù)前檢查心、肝、肺及凝血功能無明顯異常，患者均簽署知情同意書。

1.2方法患者入室后取平臥頭后仰位，常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、血壓（BP）、旭陽飽和度（SpO2），開放外周靜脈，持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧。CT（飛利浦Brilliance16層螺旋CT）掃描頭顱矢狀面定位相，以半冠狀位（見封四彩圖1）設(shè)定掃描層層厚均0.75 mm，掃描電流150 mA，行顱底CT薄層掃描，圓孔外口中心為穿刺靶點(diǎn)（見封四彩圖2），同時(shí)行三維重建進(jìn)一步核實(shí)和定位（見封四彩圖3），穿刺靶點(diǎn)與體表最佳穿刺點(diǎn)連線作為進(jìn)針路線。予1%利多卡因0.2 ml局部浸潤麻醉，使用前端裸露5 mm射頻熱凝電極套管針（型號PMF21-100-5，德國英諾曼德醫(yī)療科技有限公司）穿刺，根據(jù)CT掃描調(diào)整穿刺針的方向和深度，當(dāng)穿刺針精確到達(dá)圓孔外口中心時(shí)患者出現(xiàn)劇痛，CT掃描確認(rèn)穿刺針位置，再行電生理測試（運(yùn)動0.5～1.0 mA·2 H2－1·ms－1、感覺0.1～0.3 mA·2H2－1·ms－1方波刺激），誘發(fā)疼痛反應(yīng)僅在三叉神經(jīng)第Ⅱ支的支配區(qū)，確認(rèn)穿刺靶點(diǎn)，進(jìn)一步低溫（40℃）射頻熱凝測試，患者若訴第Ⅱ支疼痛區(qū)出現(xiàn)難以忍受的燒灼痛則針尖位置正確。給予少量鎮(zhèn)痛藥物，然后行溫控射頻熱凝靶點(diǎn)毀損（加拿大Baylis射頻儀，型號PMG-115），溫度控制在50～85℃，每次逐漸升溫5～10℃，每一溫段持續(xù)時(shí)間30～60s/次，溫度達(dá)85℃時(shí)持續(xù)時(shí)間180 s[3]。待射頻完畢，測試患側(cè)三叉神經(jīng)第Ⅱ支的支配區(qū)皮膚痛覺和觸覺變化，直至痛覺消失，觸覺仍存在，否則再次射頻毀損。拔出穿刺針，局部按壓5min。術(shù)后行扳機(jī)點(diǎn)觸發(fā)試驗(yàn)、角膜反射試驗(yàn)、感覺功能及咀嚼功能檢查。

1.3觀察指標(biāo)采用視覺模擬評分（VAS）法評價(jià)疼痛程度（無痛為0分，劇烈疼痛為10分），患者治療前VAS評分為A，治療后VAS評分為B，則鎮(zhèn)痛程度=（A－B）/A×100%。診療標(biāo)準(zhǔn)：臨床治愈。鎮(zhèn)痛程度≥75%；顯效。鎮(zhèn)痛程度為50%～75%；有效。鎮(zhèn)痛程度為25%～50%；無效。鎮(zhèn)痛程度≤25%，臨床治愈及顯效定義為鎮(zhèn)痛效果優(yōu)良。術(shù)后隨訪6個(gè)月，記錄并發(fā)癥的發(fā)生情況。1.4統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）（Q）表示，采用Wilconxon配對秩和檢驗(yàn)。以＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

行射頻溫控?zé)崮g(shù)治療后即刻臨床治愈23例、無效1例，顯效率95.8%，無效1例3 d后再次射頻治療后顯效；隨訪1個(gè)月時(shí)臨床治愈24例，隨訪3個(gè)月時(shí)，臨床治愈22例、顯效1例；隨訪6個(gè)月時(shí)，臨床治愈19例、顯效3例、有效2例，顯效率92.1%；治療前VAS評分為8 （2）分，治療后即刻為0（0）分，治療后1個(gè)月時(shí)為0（0）分，3個(gè)月時(shí)為0（0）分，6個(gè)月時(shí)為1（2）分；與術(shù)前比較，治療后即刻、1、3及6個(gè)月時(shí)VAS評分明顯降低（=4.325、4.333、4.312，均＜0.05）。治療后20例輕度頜面部麻木（83.3%），1月后仍有14例(58.3%)面部麻木未明顯減輕，6個(gè)月時(shí)9例頜面部麻木仍存在（37.5%），自訴不影響日常生活，頜面部輕度瘙癢1例，無顱內(nèi)出血、感染，無角膜炎和角膜麻痹，無面部輕癱、張口困難、咀嚼無力，全組無任何嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。所有患者隨訪6個(gè)月，無一例患者復(fù)發(fā)。

3　討論

在三叉神經(jīng)痛的治療上，射頻術(shù)具有效果好、創(chuàng)傷小及副作用低等優(yōu)勢，是目前治療三叉神經(jīng)痛的一種有效手段。其原理是利用高溫作用于神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)干和神經(jīng)根等部位，使其蛋白質(zhì)凝固變性，從而阻斷傷害性沖動（A和C纖維）向中樞傳導(dǎo)，是一種物理性神經(jīng)阻滯療法[4]。Taha等總結(jié)了500例射頻術(shù)療效，指出射頻術(shù)與血管減壓術(shù)的短期療效相似，但隨著時(shí)間的延長，射頻術(shù)的復(fù)發(fā)率會明顯地增高[5]。復(fù)發(fā)性三叉神經(jīng)痛病因較復(fù)雜，原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者經(jīng)射頻治療后近期復(fù)發(fā)的主要原因是射頻穿刺針定位不準(zhǔn)確和毀損范圍不足，其次與熱損傷區(qū)內(nèi)神經(jīng)元細(xì)胞和纖維的修復(fù)有關(guān)，包括神經(jīng)再生或神經(jīng)遠(yuǎn)端功能并未完全喪失，神經(jīng)孔數(shù)目的變異及交通支的存在等。目前，普遍認(rèn)為復(fù)發(fā)性三叉神經(jīng)痛的致病因素主要與術(shù)后神經(jīng)纖維留存有關(guān)[6]。

研究表明，伽馬刀及微血管減壓術(shù)是治療術(shù)后復(fù)發(fā)性三叉神經(jīng)痛的一種有效的手術(shù)方法手段[7]，但其存在操作復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)較高等缺點(diǎn)。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，射頻熱凝被認(rèn)為是治療三叉神經(jīng)痛的一種簡單、安全、有效的方法。有研究指出，射頻熱凝治療能安全有效的用于微血管減壓術(shù)后復(fù)發(fā)的三叉神經(jīng)痛患者[8]，同時(shí)，研究表明重復(fù)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮卵圓孔穿刺行半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝治療復(fù)發(fā)性三叉神經(jīng)痛安全有效[9-10]。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺圓孔外口射頻熱凝治療原發(fā)性三叉神經(jīng)第Ⅱ支痛具有定位精確、療效好及并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)，但目前國內(nèi)外尚缺乏CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺圓孔外口射頻熱凝術(shù)治療該術(shù)后復(fù)發(fā)性三叉神經(jīng)第Ⅱ支疼痛患者的研究和報(bào)導(dǎo)。

本研究采用薄層CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺圓孔外口射頻熱凝治療射頻術(shù)后復(fù)發(fā)性三叉神經(jīng)第Ⅱ支痛，研究結(jié)果表明，對于既往行三叉神經(jīng)第Ⅱ支射頻熱凝治療的患者，行射頻熱凝治療后即刻顯效率96.8%，6個(gè)月時(shí)顯效率91.7%；不良反應(yīng)隨治療后時(shí)間推移有所減輕，不影響患者生活，全組無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。由此可推斷，既往曾行三叉神經(jīng)射頻溫控?zé)崮g(shù)后復(fù)發(fā)的患者經(jīng)圓孔射頻溫控?zé)崮g(shù)后取得較好治療效果同時(shí)，不良反應(yīng)并沒有明顯增加，凸顯了經(jīng)圓孔三叉神經(jīng)第Ⅱ支射頻溫控?zé)崮g(shù)較高的安全性。

綜上所述，薄層CT引導(dǎo)下經(jīng)皮圓孔穿刺行射頻溫控?zé)崮g(shù)治療復(fù)發(fā)性三叉神經(jīng)痛（第Ⅱ支）效果較好，圓孔定位靶點(diǎn)精確、穿刺成功率高、手術(shù)方法簡便易行、可重復(fù)操作且不良反應(yīng)較少，是臨床上治療復(fù)發(fā)性三叉神經(jīng)第Ⅱ支痛的一種有效手段。

[1]劉學(xué)寬.三叉神經(jīng)痛與面神經(jīng)疾病學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2006:1-2.

[2]Headache classification subcommittee of theInternationalHeadacheSociety.theinternational classification of headache disorders:2nd edition[J].Cephalalgia,2004, 24(Suppl 1):9-160.

[3]李順,廖麗君,胡馨,等.薄層CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺圓孔外口射頻熱凝治療三叉神經(jīng)痛[J].中華神經(jīng)外科雜志,2013,29(3):284-286.

[4]劉延青,崔建軍.實(shí)用疼痛學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:360.

[5]Taha JM,Tew JM.Comparison of surgical treatments for trigeminal neuralgia: Reevaluationofradiofrequencyrhizotomy[J]. Neurosurgery,1996,38:865-871.

[6]王安亭,馮翠萍,劉暉.阿霉素治療術(shù)后復(fù)發(fā)性三叉神經(jīng)痛療效觀察[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2012,15(19):52.

[7]Gellner V,Kurschel S,Kreil W,et al.Recurrent trigeminal neuralgia:long term outcome of repeat gamma knife radiosurgery[J].Journal of Neurology Neurosurgery&Psychiatry,2008,79(12):1405-1407.

[8]杜垣鋒,楊定博,俞文華.經(jīng)皮穿刺球囊壓迫半月節(jié)治療微血管減壓術(shù)后復(fù)發(fā)性三叉神經(jīng)痛[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2014,43(8),118-120.

[9]Zhang LW,Liu YG,WuCY,et al.Radiofrequency thermocoagulation rhizotomy for recurrent trigeminal neuralgiaafter microvascular decompression[J].Chin Med J, 2011,124(22):3276-3730.

[10]TangYZ,Jin D,Li XY,et al.RepeatedCT guidedpercutaneous radiofrequencythermocoagulation for recurrent trigeminal neuralgia[J].European Neurology,2014, 72(1-2):54-59.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.02.025

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A

1671-0800(2016)02-0188-02

2015-06-10

（本文編輯：吳迪漢）

315040寧波，寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院

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