王林綜述，陳歌審校

（四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨與關(guān)節(jié)外科，四川瀘州646000）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)入路最新研究進(jìn)展

王林綜述，陳歌審校

（四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨與關(guān)節(jié)外科，四川瀘州646000）

1 引言

自上世紀(jì)七十年代開始使用骨水泥固定全髁膝（total condylar knee）以來，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty, TKA）就進(jìn)入了一個新的歷史紀(jì)元。隨著近40年來，在關(guān)節(jié)假體設(shè)計、材料更新及手術(shù)技術(shù)等方面的不斷進(jìn)步，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為目前治療某些嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾病最重要、最有效的方法。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對于緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能及矯正膝關(guān)節(jié)畸形等方面都獲得了令人滿意的效果。經(jīng)過Viganò等人[1]對多年大批量病例的隨訪，認(rèn)為患者行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的優(yōu)良率達(dá)90%以上，而10年以上的生存率可達(dá)96%，其術(shù)后療效令人鼓舞。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的成功不僅需要正確選擇患者，采用優(yōu)良合理的假體，而且合理選擇手術(shù)入路方法也是至關(guān)重要的?，F(xiàn)階段行全膝關(guān)節(jié)置換的常用入路方法包括有經(jīng)典的內(nèi)側(cè)髕旁入路、股內(nèi)側(cè)肌中間入路、股內(nèi)側(cè)肌下入路、外側(cè)髕旁入路、正中入路及微創(chuàng)小切口入路等。本文擬就內(nèi)側(cè)髕旁入路、股內(nèi)側(cè)肌中間入路、股內(nèi)側(cè)肌下方入路3種手術(shù)方法及臨床療效進(jìn)行總結(jié)研究。

2 手術(shù)方法

2.1 內(nèi)側(cè)髕旁入路(Medial Parapatellar Approach)

行膝關(guān)節(jié)前方正中縱形切口，依次分別切開皮膚、皮下組織及筋膜，上下分別暴露至股四頭肌腱和脛骨結(jié)節(jié)，在股四頭肌肌腱頂點的中內(nèi)1/3交界處，從上至下縱行切開肌腱，于股內(nèi)側(cè)肌髕骨止點處繞向髕骨內(nèi)緣，并向下延至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下方，切開進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。

這種入路方法被當(dāng)作是經(jīng)典的全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)方法，它最先由郎金柏克（Von Langenbeck）詳細(xì)描述，因此也被稱作為Von Langenbeck入路。大家普遍都認(rèn)為，該入路方法術(shù)中不僅能提供很好的手術(shù)視野顯露，而且手術(shù)操作難度小，脛骨和股骨的術(shù)后并發(fā)癥少，手術(shù)療效肯定，至今都仍然被許多關(guān)節(jié)醫(yī)生所采用。然而,采用此入路行全膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)切口長，并且術(shù)中需要廣泛暴露周圍軟組織，切開股四頭肌肌腱，翻轉(zhuǎn)髕骨等，這些操作會對膝關(guān)節(jié)伸膝裝置和髕上囊結(jié)構(gòu)的完整性造成影響，術(shù)后患者的膝關(guān)節(jié)周圍容易發(fā)生疼痛，功能恢復(fù)容易受到影響，使患者的康復(fù)時間延長[2]。Goble等人[3]認(rèn)為采用這種入路方法行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的髕股關(guān)節(jié)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率較高，主要有髕骨半脫位、脫位、髕股撞擊及髕骨血循環(huán)受損造成的髕骨缺血壞死、骨折等，而且也容易損傷隱神經(jīng)的內(nèi)側(cè)肌分支。已有相關(guān)研究稱該入路的術(shù)后髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥的發(fā)生率約5%～30%，其中特別能引人注意的是術(shù)后髕骨半脫位的發(fā)生率可達(dá)10%左右[4-5]。而造成以上并發(fā)癥的原因被認(rèn)為是股四頭肌肌腱的內(nèi)側(cè)1/3處在術(shù)中被切開，伸膝裝置的完整受到破壞；另外該入路方法在切開內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊暴露進(jìn)入關(guān)節(jié)腔時，就已經(jīng)損傷了髕骨的內(nèi)側(cè)血供，同時很多時候術(shù)中還需行外側(cè)膝關(guān)節(jié)囊的松解，這時又會破壞髕骨的外側(cè)血供。

2.2 股內(nèi)側(cè)肌中間入路（Midvastus Approach）

行膝關(guān)節(jié)前方正中縱形切口，逐層分別切開皮膚、皮下組織及筋膜，分離顯露髕骨、股內(nèi)側(cè)肌及股四頭肌肌腱。于髕骨的內(nèi)上方切開股內(nèi)側(cè)肌肌腹，沿著肌纖維的走行方向予以鈍性分離股內(nèi)側(cè)肌全層，順著分離的肌纖維，在髕骨內(nèi)緣切開關(guān)節(jié)囊，向下至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)，暴露并進(jìn)入膝關(guān)節(jié)腔。

經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌中間入路由Engh等[6]首次描述，該手術(shù)入路方法被認(rèn)為具有不破壞伸膝裝置，不損傷髕骨血運，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快等優(yōu)點。Bathis等[7]發(fā)現(xiàn)經(jīng)此入路行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者術(shù)后無論是在休息和活動時膝關(guān)節(jié)疼痛，還是在術(shù)后6周時患者的本體感覺都明顯優(yōu)于采用經(jīng)典的內(nèi)側(cè)髕旁入路者。Li T等人[8]通過研究也認(rèn)為，與經(jīng)典的內(nèi)側(cè)髕旁入路行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌中間入路的患者術(shù)后疼痛減輕，早期膝關(guān)節(jié)的屈伸功能恢復(fù)快?？紤]原因與該入路術(shù)中保留了股四頭肌肌腱的完整性，因而術(shù)后其肌力的恢復(fù)快、等長收縮力強有關(guān)。

另外，Nutton RW等人[9]研究認(rèn)為經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌中間入路行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后早期（6周內(nèi)）肌肉力量的恢復(fù)明顯優(yōu)于采用內(nèi)側(cè)髕旁入路的患者。文獻(xiàn)[10-11]研究也顯示，經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌中間入路組的患者術(shù)后疼痛較輕，早期膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，從而能達(dá)到術(shù)后早期康復(fù)的目的。其原因也認(rèn)為是與術(shù)中較好地保存了伸膝裝置，膝關(guān)節(jié)周圍的血運破壞較少，相對的降低了術(shù)后早期疼痛密切相關(guān)。

雖然已有很多的研究表明,經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌中間入路行全膝關(guān)節(jié)置換具有很大的優(yōu)勢，但是此入路方法也存在一些缺點，比如對于肥胖的患者、低位髕骨、嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修術(shù)等不適合采用該手術(shù)入路。

2.3 股內(nèi)側(cè)肌下入路（Subvastus Approach）

作膝關(guān)節(jié)前方斜形皮膚切口，逐層切開皮膚、皮下組織及筋膜，顯露確認(rèn)深筋膜后鈍性游離出深筋膜層和股內(nèi)側(cè)肌周筋膜，向前外方牽拉股內(nèi)側(cè)肌肌腹，使其保持有一定張力,并確定其在內(nèi)側(cè)髕旁支持帶的腱性移行部分,“L”形切開內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，進(jìn)入膝關(guān)節(jié)腔。

這種入路方法最早在1929年由Erkes[12]首次描述，但直到上世紀(jì)九十年代才被霍夫曼（Hofmann）[13]推廣。該入路方法又被稱為Southern入路。此手術(shù)入路取膝關(guān)節(jié)前方切口，在股內(nèi)側(cè)肌下分離進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，沒有切開股四頭肌肌腱，髕骨的血供及髕股關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性都得到了很好保護(hù)，被認(rèn)為是一種最符合人體膝關(guān)節(jié)正常生理解剖的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)入路。因為術(shù)中可以較為完整地保留伸膝裝置，更準(zhǔn)確地判斷髕骨滑行軌跡以及是否需行關(guān)節(jié)囊松解，從而顯著降低術(shù)后髕骨脫位、半脫位等并發(fā)癥。同時膝上動脈的髕骨上半部分血供未遭破壞，術(shù)中和術(shù)后出血量較少，髕骨骨折的機會減小，并且術(shù)中髕上囊沒有遭受損傷，術(shù)后膝關(guān)節(jié)囊不易發(fā)生粘連，患者的膝關(guān)節(jié)力量和功能恢復(fù)快[14-15]。

Curtin B等人[16]通過回顧性對比研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌下入路行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者術(shù)后早期（6周）膝關(guān)節(jié)疼痛評分及發(fā)生率明顯優(yōu)于經(jīng)內(nèi)側(cè)髕旁入路的患者，而得出這一結(jié)果的原因認(rèn)為與術(shù)中完整地保留伸膝裝置有關(guān)。溫杰等人[17]認(rèn)為，與傳統(tǒng)手術(shù)入路相比，經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌下入路行全膝關(guān)節(jié)置換具有創(chuàng)傷小，出血少，早期膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，可以顯著提高全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)效果的優(yōu)點。

Hu X等人[18]通過對經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路組和內(nèi)側(cè)髕旁入路組行全膝關(guān)節(jié)置換的患者比較，發(fā)現(xiàn)前者對膝關(guān)節(jié)外側(cè)支持帶的松解率較低，術(shù)后患者支腿抬高恢復(fù)早，并且術(shù)后1周患者膝關(guān)節(jié)的屈伸活動優(yōu)良，他們認(rèn)為對于膝關(guān)節(jié)功能需要早期恢復(fù)和減少膝關(guān)節(jié)支持帶松解的患者，經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌下入路是另一種很好的選擇。這也說明經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌下入路行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的早期療效要優(yōu)于經(jīng)內(nèi)側(cè)髕旁入路。

然而，股內(nèi)側(cè)肌下方入路也存在著一些局限，如：手術(shù)視野暴露困難、暴露程度無法預(yù)計、手術(shù)技術(shù)要求高、髕骨外翻困難等，對于肥胖（尤其體重大于85 kg、大腿圍大于55 cm）、嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮，嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形，瘢痕及全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修等情況的患者則不適合選擇此手術(shù)入路行全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)[19-20]。

3 總結(jié)

在擬行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)時，根據(jù)患者實際情況，合理選擇手術(shù)方式對手術(shù)的成功是至關(guān)重要的。本文主要針對內(nèi)側(cè)髕旁入路、股內(nèi)側(cè)肌中間入路、股內(nèi)側(cè)肌下方入路三種手術(shù)入路方法進(jìn)行了總結(jié)。筆者認(rèn)為采用這3種手術(shù)入路方法行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)都是安全有效的，而目前全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)仍然采用以內(nèi)側(cè)髕旁入路為主，雖然其能提供較良好的手術(shù)視野暴露，手術(shù)操作難度也較小，但該入路對伸膝裝置的干擾破壞最大，術(shù)后髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥的發(fā)生率也較高，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)慢。股內(nèi)側(cè)肌下入路被認(rèn)為是和人膝關(guān)節(jié)的正常生理解剖特點最符合的一種手術(shù)入路，也是一種對伸膝裝置影響相對較小的手術(shù)入路。由于術(shù)中伸膝裝置的沒有被損傷，髕骨的血供和髕股關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性都得到了保護(hù)，創(chuàng)傷小，術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛較輕，并發(fā)癥少，有利于膝關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)，但該手術(shù)的選擇受諸多因素的影響。而股內(nèi)側(cè)肌中間入路被認(rèn)為恰好是結(jié)合了內(nèi)側(cè)髕骨旁入路與經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌下入路兩者的優(yōu)點，它既能很好地保存股四頭肌腱的完整性，術(shù)中也能提供良好的暴露，術(shù)后患者疼痛較輕，早期膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較快。因此為促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)，經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌中間入路和股內(nèi)側(cè)肌下入路兩種手術(shù)方法都值得臨床推廣和應(yīng)用。具體選擇哪種手術(shù)入路方法更適宜時，則應(yīng)該依據(jù)患者的實際具體情況合理選擇，對有嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)畸形、重度肥胖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修等情況的患者,仍應(yīng)考慮采用經(jīng)典的內(nèi)側(cè)髕旁入路。

4 展望

自Repicci在二十世紀(jì)九十年代初首次使用微創(chuàng)外科技術(shù)(minimally invasive surgery,MIS)成功完成膝關(guān)節(jié)單髁置換，便引起了人們對微創(chuàng)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（MIS-TKA）的不斷研究與嘗試。MIS-TKA作為對傳統(tǒng)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的一種技術(shù)改進(jìn)和補充，其具有皮膚切口小、出血少、創(chuàng)傷小、疼痛輕，美觀等優(yōu)點。切口小是微創(chuàng)小切口入路手術(shù)的最突出、最明顯的特點，也是MIS-TKA的外在皮膚標(biāo)志。雖然大多數(shù)人認(rèn)為MIS-TKA的皮膚切口長度不能超過14 cm，但皮膚切口的實際長度并不能成為微創(chuàng)手術(shù)的判斷標(biāo)準(zhǔn)，而是應(yīng)以手術(shù)療效為根本原則，并且Laskin[21]認(rèn)為的MIS—TKA也不是單純地對所謂小切口的盲目追求，而是要求術(shù)中的操作需盡可能地減輕對伸膝裝置造成損傷和干擾，避免外翻髕骨，最大程度地降低對膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的損傷，從而達(dá)到促進(jìn)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)的目的。

目前，已有經(jīng)髕骨內(nèi)側(cè)旁、經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌、經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌下方以及股四頭肌無損傷(quadriceps-sparing approach,QS)等小切口入路應(yīng)用于微創(chuàng)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。微創(chuàng)膝關(guān)節(jié)置換的成功很大程度取決于對病人的恰當(dāng)選擇，對于肥胖患者、膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形＞10°、外翻畸形＞20°、屈曲攣縮＞10°、糖尿病、嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松、感染性關(guān)節(jié)炎、慢性類固醇增高、既往膝關(guān)節(jié)手術(shù)史、需行軟組織松解或復(fù)雜的關(guān)節(jié)重建者及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修等患者都不適合采用微創(chuàng)[22-23]。

雖然，現(xiàn)階段對于MIS-TKA還存在一些爭論，甚至質(zhì)疑。一些學(xué)者認(rèn)為微創(chuàng)小切口入路行全膝關(guān)節(jié)置換的長期療效還不能預(yù)知，并且可能因為術(shù)中手術(shù)視野暴露不佳導(dǎo)致假體固定位置、力線不理想，甚至術(shù)后感染的概率增加等問題。但微創(chuàng)技術(shù)是未來外科手術(shù)發(fā)展的一種趨勢，而小切口則是MIS-TKA發(fā)展的方向。我們相信,隨著醫(yī)生經(jīng)驗的積累，假體設(shè)計和器械材料的改進(jìn)，計算機輔助手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)的應(yīng)用及人們對美容健康更高的要求,將促進(jìn)微創(chuàng)外科技術(shù)的飛速發(fā)展,而MIS-TKA在關(guān)節(jié)外科的發(fā)展前景將會非常廣闊。

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（2015-06-23收稿）

R687.4

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2016.01.021

王林（1989-），男，碩士生。E-mail：244347164@qq.com