旁中線顱底鼻內(nèi)鏡手術(shù)入路及其應(yīng)用解剖學(xué)研究

于青青 唐 雋▲王躍建 蕭建新 張 超
中山大學(xué)附屬佛山醫(yī)院 廣東省佛山市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，廣東佛山 528000

目的鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻聯(lián)合上頜竇入路探索鼻咽咽鼓管區(qū)、翼腭窩、顳下窩旁中線顱底重要解剖結(jié)構(gòu)，為手術(shù)處理該區(qū)域病變提供解剖學(xué)依據(jù)，并用顱底恒定的解剖標志定位咽旁間隙段頸內(nèi)動脈。方法用Mimics軟件對100具成人鼻顱底CT進行三維重建，在重建模型上進行與顱底相關(guān)的結(jié)構(gòu)測量；并對10具濕性頭顱標本行鼻內(nèi)鏡下旁中線顱底解剖，聯(lián)合鼻腔-上頜竇入路，依次解剖鼻咽咽鼓管區(qū)、翼腭窩及顳下窩的重要神經(jīng)血管、肌肉及骨性解剖標志。結(jié)果翼管后端、破裂孔內(nèi)緣、頸動脈管外口內(nèi)緣、頸靜脈孔內(nèi)緣到中線距離分別為：（13.16±1.33）mm、（11.54±0.89）mm、（28.97±1.69）mm、（28.63±1.40）mm；犁骨后緣中點到雙側(cè)頸動脈管外口前緣連線的距離為（16.52±2.21）mm，到單側(cè)頸動脈管外口的距離為（31.81±1.80）mm，角度為（57.6±2.76）°。蝶骨角棘包繞咽鼓管骨口，其與頸動脈管外口前后相距（5.92±1.02）mm。結(jié)論鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻聯(lián)合上頜竇入路進行鼻咽咽鼓管區(qū)、翼腭窩、顳下窩旁中線顱底解剖有足夠的手術(shù)空間；犁骨后根、破裂孔、圓孔、卵圓孔、蝶骨角棘、頸動脈管外口為旁中線顱底重要的骨性標志。以中線為基線，術(shù)中沿中線由犁骨后根向深部分離約1.7cm即可到達雙側(cè)頸動脈管外口連線平面，此外犁骨后根沿旁開約58°、向深部分離約3.2cm也可到達單側(cè)頸動脈管外口前緣，蝶骨角棘也可作為頸動脈管外口前界標志，兩者前后相距約6mm，術(shù)中注意此安全界限并謹慎操作， 可以避免損傷咽旁間隙上段頸內(nèi)動脈。

內(nèi)鏡；解剖學(xué)；顱底；頸內(nèi)動脈

表1 前鼻棘、犁骨后緣中點到單側(cè)破裂孔、頸動脈管外口、頸靜脈孔、莖突根部的距離及角度（x ± s，n=200側(cè)）

旁中線顱底位于鼻顱底和側(cè)顱底的連接區(qū)，發(fā)生于該區(qū)域的病變可以隨著疾病的進展侵犯鼻顱底和或側(cè)顱底。Kamel[1]1996年在內(nèi)鏡下成功的切除了累及翼腭窩的鼻咽血管纖維瘤，開創(chuàng)了內(nèi)鏡應(yīng)用于旁中線顱底手術(shù)的先河，之后相繼有作者擴大鼻內(nèi)鏡徑路進行旁中線顱底手術(shù)[2-3]，近年來鼻內(nèi)鏡手術(shù)在鼻顱底惡性腫瘤中的應(yīng)用也逐漸得到開展[4-6]，因旁中線顱底區(qū)域與頸內(nèi)動靜脈、視神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，涉及該解剖區(qū)域的病變手術(shù)存在較大的難度和風(fēng)險，本研究通過聯(lián)合鼻腔-上頜竇入路探索鼻咽、翼腭窩、顳下窩旁中線顱底重要解剖結(jié)構(gòu)，并用顱底恒定的解剖標志定位咽旁間隙段頸內(nèi)動脈，為手術(shù)有效、安全的處理該區(qū)域病變提供解剖學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料及設(shè)備

10例（20側(cè)）10%甲醛固定的成人頭部標本（南方醫(yī)科大學(xué)人體解剖教研室提供）， Storz 鼻內(nèi)鏡及奧林巴斯光源攝像系統(tǒng)，鼻內(nèi)鏡手術(shù)器械（加長，特殊定制），耳科電動磨鉆，電子游標卡尺，顯微量角器、測量尺、雙腳規(guī)、金屬銅線等。

1.2 方法

1.2.1 影像學(xué)研究 CT片選自佛山市第一人民醫(yī)院CT室保存資料，拍攝時間為2013年 3月～2014年3月，排除鼻腔、鼻竇及顱底病變的正常成人頭顱CT片100例，其中男62例，女38例，交互式醫(yī)學(xué)影像控制軟件MIMICS8.11處理CT圖片并進行三維重建，再分別測量翼管后端、頸靜脈孔內(nèi)緣、頸動脈管外口內(nèi)緣、破裂孔與中線之間的距離，犁骨后緣中點到單側(cè)頸動脈管外口、頸靜脈孔等的距離及角度。測量結(jié)果采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析，統(tǒng)計結(jié)果（Min～Max）來表示。

1.2.2 手術(shù)解剖學(xué)研究 在上頜竇前壁做直徑約1.5cm的骨窗，去除上頜竇后壁，去除翼腭窩內(nèi)脂肪，顯露上頜動脈、神經(jīng)及其分支、圓孔及蝶腭孔。將翼外肌從翼板上分離，顯露顳下窩下頜神經(jīng)主干及分支、卵圓孔、腦膜中動脈及棘孔。解剖出卵圓孔及棘孔后外方的蝶骨角棘，在其后方切開致密的莖突鞘隔，依次分離出頸內(nèi)動脈、頸內(nèi)靜脈、后組顱神經(jīng)及莖突。鼻腔進路，在下鼻道后方分離腭骨垂直板、翼內(nèi)板根部表面粘骨膜，至咽隱窩上后方，外至破裂孔及巖尖下，充分顯露咽旁組織結(jié)構(gòu)，在圓孔以下平面磨除翼板，磨除蝶竇底壁辨認雙側(cè)翼管神經(jīng)，向后追蹤至雙側(cè)巖骨段頸內(nèi)動脈，沿咽鼓管走形向咽旁分離并切除咽鼓管軟骨部及其附著肌肉。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)研究

三維重建結(jié)構(gòu)上前鼻棘、犁骨后緣中點到單側(cè)破裂孔、頸動脈管外口、頸靜脈孔、莖突根部的距離及角度以及翼管后端、破裂孔內(nèi)緣、頸動脈管外口內(nèi)緣、頸靜脈孔內(nèi)緣到中線的距離統(tǒng)計結(jié)果見表1～2、圖1。

表2 翼管后端、破裂孔內(nèi)緣、頸動脈管外口內(nèi)緣、頸靜脈孔內(nèi)緣到中線的距離（x ± s，n=200側(cè)）

2.2 手術(shù)解剖學(xué)研究

2.2.1 鼻內(nèi)鏡下翼腭窩和顳下窩的解剖 經(jīng)上頜竇前壁開骨窗入路，咬除上頜竇后壁，可顯露上頜動脈及其末端分支蝶腭動脈，上頜神經(jīng)位于上頜動脈的后內(nèi)側(cè)， 兩者之間有交叉，連于上頜神經(jīng)的翼腭神經(jīng)節(jié)多為不規(guī)則三角形，翼管神經(jīng)橫跨翼腭神經(jīng)節(jié)，其體部呈細管狀，經(jīng)過翼突根部通向破裂孔。掀開翼腭窩內(nèi)神經(jīng)血管層后，較容易識別翼內(nèi)肌，它的前緣在內(nèi)鏡視野的中央呈一柱狀結(jié)構(gòu)，將翼外肌從翼板上分離，可以顯露下頜神經(jīng)和其外出口卵圓孔，解剖發(fā)現(xiàn)下頜神經(jīng)總是走行在莖突后間隙的前面，可將它作為解剖標志來定位莖突后間隙。蝶骨角棘位于穿出腦膜中動脈的棘孔后方，角棘后內(nèi)方為頸內(nèi)動脈管外口，之間相距（5.92±1.02）mm，角棘外側(cè)為顳下頜關(guān)節(jié)窩，后下方為莖突鞘隔，莖突鞘隔連接莖突及咽隱窩，其內(nèi)包裹咽旁頸內(nèi)動脈、頸內(nèi)靜脈和后組顱神經(jīng)。見圖2～5。

圖1 Mimics重建模型上相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的測量

圖2 右側(cè)翼腭窩內(nèi)血管神經(jīng)走行1 上頜動脈翼腭窩段主干2上牙槽后動脈3 眶下動脈4 腭降動脈5 蝶腭動脈

圖3 分離右側(cè)翼外肌與翼外板1 翼外板 2 翼外肌 3 上頜神經(jīng)

圖4 右側(cè)下頜神經(jīng)主干及各分支1下頜神經(jīng)主干2 頰神經(jīng)3 舌神經(jīng)4下牙槽神經(jīng)5 耳顳神經(jīng) 6 腦膜中動脈 7 上頜動脈下頜段8 翼外板 9 卵圓孔

圖5 右側(cè)后組顱神經(jīng)及莖突1咽旁間隙段頸內(nèi)動脈 2 頸內(nèi)靜脈3 舌咽神經(jīng) 4迷走神經(jīng) 5副神經(jīng)6舌下神經(jīng) 7 莖突

圖6 右側(cè)咽鼓管骨口與頸內(nèi)動脈膝部及下頜神經(jīng)關(guān)系1咽旁間隙段頸內(nèi)動脈 2水平段頸內(nèi)動脈3 咽鼓管骨口 4 蝶骨角棘 5 下頜神經(jīng) 6 蝶骨大翼

2.2.2 鼻內(nèi)鏡下鼻咽部咽鼓管區(qū)的解剖 鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔聯(lián)合上頜竇前壁骨窗進路，發(fā)現(xiàn)咽鼓管被腭帆提肌、腭帆張肌及大量纖維結(jié)締組織包繞，共同構(gòu)成咽腔的外側(cè)壁，腭帆張肌位于咽鼓管的前外側(cè)，呈扁三角形，腭帆提肌呈圓柱形，在咽鼓管軟骨部的后內(nèi)側(cè)斜向前內(nèi)方走行。咽鼓管軟骨部平均長約23mm，位于顱底顳骨巖部與蝶骨大翼形成的骨溝中，咽鼓管軟骨段最內(nèi)側(cè)與咽升動、靜脈、頭長肌關(guān)系緊密。咽鼓管骨性部平均長約10.50 mm，蝶骨角棘包繞咽鼓管骨口，其與頸動脈管外口前后相距緊密。見圖6。

3 討論

旁中線顱底涉及四個亞區(qū)，即鼻咽區(qū)、咽鼓管區(qū)、神經(jīng)血管區(qū)及顳下區(qū)，該區(qū)域原發(fā)或繼發(fā)腫瘤類型多[7-8]， 傳統(tǒng)鼻側(cè)切開徑路、面中掀翻徑路及顱面聯(lián)合徑路等開放性手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)中出血多、術(shù)后并發(fā)癥多、恢復(fù)時間長[9]，關(guān)鍵由于鼻顱底的特殊解剖結(jié)構(gòu)，開放徑路手術(shù)也難以保證整塊切凈腫瘤[10]。近年來鼻內(nèi)鏡鼻顱底手術(shù)發(fā)展迅速，其獨特的優(yōu)勢在于手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、視野清楚，然而要保證該區(qū)域手術(shù)的安全、有效，熟練掌握鼻內(nèi)鏡下旁中線顱底的解剖是關(guān)鍵。

本研究圍繞鼻咽咽鼓管區(qū)、翼腭窩、顳下窩區(qū)域為中心進行解剖，鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻聯(lián)合上頜竇入路能清晰顯示并解剖上述區(qū)域的相關(guān)結(jié)構(gòu)，采用聯(lián)合入路有利于術(shù)者和助手四手或三手操作，蔣衛(wèi)紅等[11]也提出鼻內(nèi)鏡下以上頜竇為通道，以翼腭窩和顳下窩為橋梁可以對其他旁中線顱底區(qū)域進行有價值的解剖學(xué)研究。本研究發(fā)現(xiàn)翼腭窩內(nèi)上頜神經(jīng)經(jīng)圓孔向后通顱中窩，翼管神經(jīng)橫跨翼腭神經(jīng)節(jié)，由內(nèi)向外走行穿過翼板根部，通向破裂孔，向后可達巖骨段頸內(nèi)動脈前膝，因此，翼管、圓孔可視為定位翼腭窩的重要骨性解剖標志。準確定位翼管及圓孔，可保護顱底、頸內(nèi)動脈等結(jié)構(gòu)。若手術(shù)中翼管尋找困難或已被病變侵犯，還可以通過咽鼓管軟骨段的位置來明確巖部頸內(nèi)動脈。咽鼓管軟骨段后部通過致密的結(jié)締組織及軟骨與上方的破裂孔相連，破裂孔上方即為巖部頸內(nèi)動脈第二膝，這些致密的纖維軟骨組織為手術(shù)制造了障礙，但也為定位重要血管提供了參考。在顳下窩區(qū)域的翼內(nèi)外肌、顳肌間隙之間走行有下頜神經(jīng)及其分支、腦膜中動脈及咀嚼肌間靜脈叢，由于這些重要血管、神經(jīng)位置較深，為了減少損傷，辨認解剖標志及依靠固定標志相互之間定位尤為重要。

旁中線顱底手術(shù)中最重要的危險因素是損傷到咽旁間隙段頸內(nèi)動脈造成難以控制的大出血，而且鼻內(nèi)鏡下解剖并控制頸內(nèi)動脈非常困難，因此辨別、定位及保護咽旁間隙段頸內(nèi)動脈是手術(shù)的關(guān)鍵[12-13]。本研究利用暴露方便、位置恒定的前鼻棘、犁骨后根作為測量基點，來定位巖斜區(qū)各孔道。本實驗測量結(jié)果：前鼻棘到單側(cè)頸動脈管外口的平均距離為82.50（76.67～87.09）mm，平均角度為16.6（13.0～21.7）°，這意味著術(shù)中以中線為基線，前鼻棘沿旁開約16.5°、向深部分離約8.2cm可到達單側(cè)頸動脈管外口前緣；犁骨后緣中點到雙側(cè)頸動脈管外口前緣連線的平均距離為16.52（12.10～20.61）mm；犁骨后緣中點到單側(cè)頸動脈管外口的平均距離為31.81（28.29～36.24）mm，平均角度為57.6（51.4～62.4）°，即沿中線由犁骨后根向深部分離約1.7 cm即可到達雙側(cè)頸動脈管外口連線平面前，或犁骨后根沿旁開約58°、向深部分離約3.2cm也可到達單側(cè)頸動脈管外口前緣。莖突鞘隔走形于卵圓孔后緣與莖突之間，分隔頸內(nèi)動、靜脈與顳下窩前部結(jié)構(gòu)，由堅韌結(jié)締組織組成的莖突鞘隔可以用來判斷手術(shù)進行的范圍：當(dāng)莖突鞘隔沒有被鼻咽顱底病變侵犯時，在卵圓孔前方進行手術(shù)比較安全，當(dāng)莖突鞘隔被侵犯時，為了徹底切除病變又要避免損傷咽旁間隙段頸內(nèi)動脈引起致命性大出血，可利用蝶骨角棘為重要解剖標志定位頸內(nèi)動脈。本課題解剖發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動脈管、蝶骨角棘、骨性咽鼓管口三者關(guān)系密切，構(gòu)成一個倒置三角形，這個特殊關(guān)系也可用來定位咽旁間隙段頸內(nèi)動脈。下頜關(guān)節(jié)窩前緣向內(nèi)延續(xù)為蝶骨角棘，其與頸內(nèi)動脈管前緣平均距離為5.92（4.90～6.94）mm，術(shù)中注意此安全界限并謹慎操作， 可以避免損傷咽旁間隙上段頸內(nèi)動脈。但是咽旁間隙段頸內(nèi)動脈在進入頸動脈管之前走形差異較大，所以術(shù)前完善MRI或CTA檢查明確動脈的走行、病變與動脈的關(guān)系是必須的。

鼻內(nèi)鏡下聯(lián)合鼻腔-上頜竇入路能充分顯露、分離鼻咽咽鼓管區(qū)、翼腭窩、顳下窩區(qū)域等旁中線顱底的相關(guān)結(jié)構(gòu)，然而能夠顯露的病變并非一定能經(jīng)內(nèi)鏡下切除，術(shù)前還要對病變的性質(zhì)及周圍重要神經(jīng)血管受累情況有充分的認識[14]，此外顱底重建技術(shù)是保證顱底手術(shù)療效的前提和基礎(chǔ)[13]，具有良好的顱底缺損重建技術(shù)做保證，才敢于切除病變的顱底組織，這將是我們后續(xù)研究的重點。總體來說，對于大部分旁中線顱底腫瘤手術(shù)，經(jīng)鼻內(nèi)鏡徑路能最低程度損傷神經(jīng)血管等組織結(jié)構(gòu)而達到切除病變的目的，是臨床治療方式中一個很好的選擇。

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Lateral midline skull base transnasal endoscopic approach and its applied anatomy study

YU Qingqing TANG Jun WANG Yuejian XIAO Jianxin ZHANG Chao
Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery,the First People's Hospital of Foshan, Affiliated Foshan Hospital of Sun Yat-sen University,Foshan 528000,China

ObjectiveTo investigate anatomic landmarks of nasopharynx, eustachian tube, pterygopalatine fossa (PPF) and infratemporal fossa (ITF), and to orientate the internal carotid artery (ICA) in parapharyngeal space under endoscopic combined transmaxillary-transnasal approach, in an attempt to perform operations of the paramidline skull base successfully and safely.Methods100 normal adult heads (200 sides) were CT-scanned and reconstructed three-dimensionally under Mimics, and anatomical data was measured and recorded. Important endoscopic landmarks of nasopharynx, eustachian tube, PPF and ITF were dissected in 10 fixed cadaver heads via combined approach.Results The distances between the median line and posterior border of vidian canal, interior border of foramen lacerum, outer foreman of the carotid canal, and jugular foramen were(13.16±1.33)mm,(11.54±0.89)mm, (28.97±1.69)mm, and (28.63±1.40)mm respectively. The distance from middle point of the posterior border of vomer to bilateral anterior border of outer foreman of carotid canal was (16.52±2.21) mm, and the distances and angle from middle point of the posterior border of vomer to unilateral anterior border of outer foreman of carotid canal were (31.81±1.80)mm，(57.6±2.76)° respectively. The alar spine of sphenoid bone enclosed bony portion of eustachian tube from outside, and the distance between alar spine and outer foreman of carotid canal was (5.92±1.02)mm.ConclusionOuter foreman of carotid canal can be reached by two ways: dissecting forward by 1.7 cm along the midline from posterior border of vomer, or dissecting forward by 3.2cm with an angle of 60° aside from posterior border of vomer. The important anatomic structures of nasopharynx, eustachian tube, PPF and ITF can be visualized clearly and comprehensively through combined transmaxillary-transnasal approach. The posterior margin of vomer, foramen lacerum, foramen rotundum, fossa ovale, alar spine of sphenoid bone, and outer foreman of carotid canal are important landmarks in paramidline skull base dissection. The alar spine of sphenoid bone can also be treated as a landmark of anterior border of outer foreman of carotid canal, and the distance between them are about 6mm. The internal carotid artery in parapharyngeal space will be less likely injured if the boundary is kept and surgery is operated carefully.

Endoscope;Anatomy;Skull base;Internal carotid artery

R322

A

2095-0616（2016）22-14-05

廣東省佛山市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)科研課題（2014007）。

▲通訊作者