周兼明

國務(wù)院日前發(fā)布了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》，就整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度提出明確要求?！兑庖姟芬髮?shí)現(xiàn)“六個(gè)統(tǒng)一”：統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理。除了醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)一，《意見》強(qiáng)調(diào)的另一個(gè)重點(diǎn)，是要求適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重。當(dāng)然，這里主要指的是未參加職工醫(yī)保的城鎮(zhèn)居民及農(nóng)民的繳費(fèi)比重?！兑庖姟愤€明確了整合時(shí)間，要求各省于今年6月底前作出規(guī)劃和部署，各統(tǒng)籌地區(qū)在今年12月底前出臺具體實(shí)施方案。

當(dāng)下，中國的醫(yī)保體系主要分為三塊：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，其中前兩塊由人社部門管理，后一塊由衛(wèi)生部門管理。整合參保人數(shù)3億左右的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和人數(shù)8億左右的新農(nóng)合，對當(dāng)下中國來說，確屬一個(gè)了不起的社會保障成就。它不僅僅是中國政府對三十多年來改革開放成果的一次合理分享和調(diào)配，也是對民眾多年來公平訴求的有力回饋，值得充分肯定。但同時(shí)，無論政府還是民眾一方，都需要對國家財(cái)政和醫(yī)保的實(shí)際狀況保持清醒的認(rèn)識，不應(yīng)存有過高的預(yù)期和要求，恰恰要對“基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見”里的“基本”和“意見”兩個(gè)詞要有準(zhǔn)確理解。一些經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的基層政府不應(yīng)頭腦過熱，為了迎合上級，討好民意，為“政治正確”而濫開空頭支票；民眾也不能對醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)預(yù)期過高，期待“一步到位”，全面落實(shí)。如果兩頭過熱、超出實(shí)際能力，都容易發(fā)生失望、失落，甚至激發(fā)怨懟，使一項(xiàng)好的政策走向反方向。

為什么這樣說呢？我們可以大略算一下賬。

中國的職工醫(yī)保，籌資大多來自職工所在單位與個(gè)人，財(cái)政補(bǔ)貼極少；而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合，籌資大頭主要來自政府，社會福利性質(zhì)更高。有統(tǒng)計(jì)顯示，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的財(cái)政補(bǔ)貼與個(gè)人繳費(fèi)之比，到2014年已接近4∶1——這種情況是否合理？本身就缺乏社會共識。尤其在近幾年，養(yǎng)老壓力加大，人們在“既要公平也要公正”的社會背景下，要求“將三種醫(yī)保合并為全民醫(yī)保，都向參保人數(shù)2.8億的職工醫(yī)保的籌資與待遇看齊”的聲音越來越多，這在當(dāng)下顯然困難重重。因?yàn)槌擎?zhèn)居民和廣大個(gè)體農(nóng)民，并不能提高多少個(gè)人繳費(fèi)比例；而全靠政府給11億多的人提供高額的財(cái)政補(bǔ)貼，不僅中國政府現(xiàn)在的財(cái)政無法承受，發(fā)達(dá)國家如美國也未必做得到，更何況中國經(jīng)濟(jì)已進(jìn)入緩增長的新常態(tài)，需花錢的地方很多呢！

對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保進(jìn)行整合，是為了向公民提供相對平等和便捷的基本醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)，從而部分程度緩解人們看病難、缺乏安全感、不敢放手消費(fèi)以及因病致貧等社會問題；同時(shí)也是對社會福利進(jìn)行重新設(shè)計(jì)和調(diào)整。因此，各地在推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的過程中，一方面對提高個(gè)人繳費(fèi)比重應(yīng)慎之又慎，寧可維持一個(gè)相對較低的籌資標(biāo)準(zhǔn)，也不應(yīng)過多地增加居民的個(gè)人負(fù)擔(dān)，因?yàn)檫@種基礎(chǔ)醫(yī)保的本身就是政府應(yīng)提供的民生與福利；另一方面，也不能盲目地向職工醫(yī)保的籌資與標(biāo)準(zhǔn)看齊，以免讓政府財(cái)政背上難以承受的重?fù)?dān)。各地在規(guī)劃和實(shí)施時(shí)，一定要實(shí)事求是地根據(jù)本地區(qū)的經(jīng)濟(jì)水平與財(cái)政承受力來確定醫(yī)保水平。既不能太低也不能太高，必須要通過大量的調(diào)查與測算，確定與本地區(qū)相適應(yīng)的醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)。不能為了完成《意見》要求的兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)，而草率做規(guī)劃、出實(shí)施方案；也不能為了完成本屆政府的任務(wù)而不顧下屆政府執(zhí)行的艱難——重大民生問題任何時(shí)候都是執(zhí)政黨專注的大事，需要政策的統(tǒng)一性、連貫性和穩(wěn)定性——此事不可不察、不可不防。

確保城鄉(xiāng)醫(yī)保制度“公平”的同時(shí)，如何兼顧對城鎮(zhèn)職工的“公正”同樣重要。目前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的差距，主要是由城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的差距造成的；其次，是國家對不同身份的個(gè)人所要求的繳費(fèi)比例也不盡相同，城鎮(zhèn)職工納稅多、社保醫(yī)保負(fù)擔(dān)重也是不爭的事實(shí)。既然整合，首先就必須認(rèn)真處理差距與公平、公正的關(guān)系，比如，對于個(gè)人繳費(fèi)多的城鎮(zhèn)職工，可否增加制度回饋的條款，以避免解決舊的不公平時(shí)帶來新的不公平和不公正。

政府和百姓還應(yīng)該想到的是，醫(yī)保的公平除了“財(cái)政能力”上的體現(xiàn)，還有更重要的一點(diǎn)是“醫(yī)療資源”上的保證，而這恰恰是比資金保證還難以保證的事。中國最重大的兩個(gè)基礎(chǔ)民生——醫(yī)療和教育——問題都出在資源分配不均上。這個(gè)大難題不是現(xiàn)在就有的，也不是改革開放后三十年才有的，而是從1949年建國開始就未消除過。而醫(yī)療資源的均衡和配備問題，在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代都沒有解決好，在市場經(jīng)濟(jì)的現(xiàn)代社會，各級政府更無法做到“一步到位”——這就注定了為什么《意見》只能保障“基本醫(yī)療”，而不能保障每個(gè)病人都可以享受諸如協(xié)和醫(yī)院這樣優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和服務(wù)的殘酷現(xiàn)實(shí)。

但，不管怎樣，春風(fēng)吹了，花開就不遠(yuǎn)了。從醫(yī)保的“三足鼎立”，到國務(wù)院的《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》，至少人們可以看出中共整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的決心和態(tài)度——對民生問題的重視和對改革的主動。這是促進(jìn)社會公平的第一步，更值得期待的是對整個(gè)公共醫(yī)療體制的改革，以及對醫(yī)療資源的培育和均衡分配，亦即只有對公共醫(yī)療體制完成深化改革，城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的目標(biāo)才能真正得以實(shí)現(xiàn)。這既是縮小城鄉(xiāng)差距的題中應(yīng)有之義，也是一個(gè)很大的難題。