樊　敏

(1.成都市第一人民醫(yī)院，四川 成都　610041；2.成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，四川 成都　610041)

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·刊授繼教·

視網(wǎng)膜中央動脈阻塞的護理研究進展

樊敏1，2

(1.成都市第一人民醫(yī)院，四川 成都610041；2.成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，四川 成都610041)

視網(wǎng)膜中央動脈阻塞是眼科急癥之一，這種血管意外可導(dǎo)致盲目的嚴(yán)重后果，因此探討急救護理與中西醫(yī)結(jié)合護理兩者結(jié)合在視網(wǎng)膜中央動脈阻塞治療中的作用十分重要。在治療中，通過急救護理和中西醫(yī)結(jié)合護理兩者的結(jié)合，能明顯改善患者視力，降低致盲率，減輕患者痛苦。護理人員掌握視網(wǎng)膜中央動脈阻塞的兩種護理方法，對該疾病患者的治療和康復(fù)具有重要的意義和價值。

視網(wǎng)膜中央動脈阻塞；急救；中西醫(yī)結(jié)合；護理

優(yōu)先數(shù)字出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20160624.1117.004.html

視網(wǎng)膜中央動脈阻塞是由于各種栓塞、血栓形成或動脈痙攣等因素導(dǎo)致視網(wǎng)膜中央動脈主干或主要分支血流中斷，引起視網(wǎng)膜組織缺血、缺氧、變性、壞死的致盲性疾病，是一種嚴(yán)重的眼科急癥[1]。臨床特征是患者一眼突發(fā)視力無痛性喪失。視網(wǎng)膜中央動脈完全阻塞時，視力即刻或于幾分鐘內(nèi)完全消失。有些患者發(fā)病前有陣發(fā)性黑蒙史。多數(shù)患者初診時視力在指數(shù)與光感之間[2]。如果搶救不及時，可能導(dǎo)致永久性的視力損害。

目前在西醫(yī)擴張血管、降低眼壓、增加血氧含量常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，鄭永軍、張國范、孔令松等[3-7]用中醫(yī)中藥技術(shù)有效地行氣活血，解郁通絡(luò)，改善微循環(huán)供血，增加局部組織氧供，對急性視網(wǎng)膜中央動脈阻塞的臨床搶救及后期恢復(fù)具有積極的作用。本文就該病的急救護理和中西醫(yī)結(jié)合護理研究進展綜述如下。

1　視網(wǎng)膜中央動脈阻塞的發(fā)病機理及現(xiàn)狀

1.1中西醫(yī)發(fā)病機理本病西醫(yī)發(fā)病機理主要為動脈壁改變、動脈痙攣、栓塞及眼球后麻醉時球后出血及外科手術(shù)時俯臥位全身麻醉后等全身或局部因素導(dǎo)致動脈管腔狹窄，供血不足而致患者視力下降甚至失盲[1-2]。本病歸屬中醫(yī)學(xué)“暴盲”范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)病與情感、飲食有關(guān)，由陰陽失調(diào)，氣血紊亂，致氣滯血瘀，氣虛血瘀、痰熱上壅、陰虛陽亢導(dǎo)致血絡(luò)瘀阻，目竅失養(yǎng)而成本病[8-9]。

1.2現(xiàn)狀視網(wǎng)膜中央動脈阻塞發(fā)病率約為1/10 000～1/5 000，比視網(wǎng)膜靜脈阻塞少見，約為后者的1/7。多發(fā)生在60～70歲者占73%，平均發(fā)病年齡為62歲，特別是伴有心血管疾病者。多為單眼發(fā)病，左右眼發(fā)病率無差別。雙眼發(fā)病者少見，僅占1%～2%，個別報告有高達13%者。男性比女性發(fā)病率高[10]，男女之比約為2∶1。

近年國內(nèi)資料顯示[11，9]，隨著人口趨于老齡化，老年人糖尿病、動脈硬化、高血壓、心臟病等心血管系統(tǒng)疾病發(fā)病率增加，該病的發(fā)病率有明顯上升趨勢。據(jù)統(tǒng)計，視網(wǎng)膜中央動脈阻塞患者致盲率高達90%，預(yù)后差，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

視網(wǎng)膜對局部缺氧極敏感，目前一般認(rèn)為視網(wǎng)膜完全缺血時間超過90 min則光感受器的死亡將不可逆轉(zhuǎn)[12-13]。因此，對視網(wǎng)膜中央動脈阻塞患者，快速有效的急救措施和優(yōu)質(zhì)的臨床護理是救治成功的關(guān)鍵和保證。

2　急救護理

對視網(wǎng)膜中央動脈阻塞應(yīng)作為眼科急重癥對待，原則上要緊急搶救視力，分秒必爭，積極做好急救配合與護理，盡可能搶救患者的部分視力[14]。

2.1吸氧立即持續(xù)吸氧6 h，流量為3 L/min[15]，或低流量吸入95%的氧氣與5%的二氧化碳混合氣體，連續(xù)3 d，白天每1 h吸1次，夜間每4 h吸1次，每次10 min[16]。應(yīng)告知患者氧氣攝入可改善視網(wǎng)膜缺氧，提高視功能；二氧化碳是一種血管擴張劑，能使視網(wǎng)膜的血流增加，以提高患者依從性、積極配合。護士認(rèn)真記錄給氧時間、氧流量、停氧時間，用氧期間指導(dǎo)家屬注意用氧安全[17-19]。經(jīng)急救處理視力有所恢復(fù)時，可輔以高壓氧治療[20]。

2.2血管擴張劑一經(jīng)確診立即吸入亞硝酸異戊酯0.2 mL/次，每2 h一次，連續(xù)2次；或舌下含化硝酸甘油0.3～0.6 mg[21]；球后注射阿托品1 mg或妥拉蘇林12.5～25 mg或球分及顳淺動脈旁注射復(fù)方樟柳堿注射液各2 mL[22]，以擴張視網(wǎng)膜動脈及解除痙攣。注意球后注射后，用無菌棉球按壓注射點5～10 min，并觀察患者有無眼球突出[23]，以避免發(fā)生球后血腫[5，17，19]。

2.3溶栓抗凝治療遵醫(yī)囑予凱時注射液2 mL加于0.9%NS 20 mL中靜脈推注；速避凝0.4 mL皮下注射[22]。

2.4眼球按摩示范并指導(dǎo)患者用手指以中等力度加壓按摩眼球10～15 s，然后突然松開5～10 s，如此重復(fù)按摩至少15 min，使眼壓下降，加強視網(wǎng)膜動脈擴張程度。如果是栓子引起的阻塞，此方法可使栓子隨血流移向較小分支，改善視網(wǎng)膜血流灌注[4，19]。

2.5降低眼壓前房穿刺可使眼壓急速降低[10，17-19]，口服乙酰唑胺、靜脈注射甘露醇也可降眼壓[10]。靜脈給藥時，應(yīng)選擇較粗的血管，將滴數(shù)調(diào)至100～120滴/min，輸液時囑患者平臥，輸液完畢不能猛起，以防頭暈；輸液后2 h內(nèi)不可大量飲水，以保證降眼壓效果[24]。同時，密切觀察眼壓變化，定時測量眼壓[25]；注意患者主訴，觀察有無前額疼痛、眼球持續(xù)脹痛等高眼壓癥狀。

2.6密切觀察視力變化如果能在視網(wǎng)膜缺血、壞死等不可逆損害之前恢復(fù)血液循環(huán)，改善缺氧狀況，則患者視力有望迅速提高[26]。由于患者視力急劇下降，甚至無光感，因而對視力變化特別敏感，因此，要定時查視力，在急救期內(nèi)，舌下含化硝酸甘油30 min后查1次，以后每1 h查1次；第2天每2 h查1次；急救期后每日查2次，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生做好相應(yīng)處理[27-28]。

2.7藥物副作用的觀察及護理由于患者常伴有糖尿病、動脈硬化、高血壓、心臟病等心血管系統(tǒng)疾病，因此，急救用藥過程中應(yīng)監(jiān)測血壓、血糖、尿量、心功能情況[29]，做好相關(guān)疾病的觀察護理，以利于患者癥狀的改善。大量使用血管擴張劑時，指導(dǎo)患者在出現(xiàn)頭痛、眩暈、口干、面色潮紅癥狀時勿緊張，癥狀可在連續(xù)用藥過程中自行消失[23]；但起床時，動作要輕緩，勿突然站立，以免出現(xiàn)體位性低血壓而暈倒。

3　中西醫(yī)結(jié)合護理

3.1接診護理護士在接診時通過望、聞、問診，快速聽聲，觀察患者的神、色、形、態(tài)、頭頸、五官、舌象、皮膚，測量生命體征，積極實施急救措施后，全面系統(tǒng)地了解患者在生活起居、飲食、睡眠、情志、二便等方面的情況，為下一步辨證施護打下基礎(chǔ)[30，8]。

3.2生活護理囑患者臥床休息，避免頭部震動并減少低頭彎腰、嗆咳等使眼壓增高的動作[18]。將常用物品放在患者易于取放的位置，盡量定位放置。由于患者視力低下，故應(yīng)加強巡視，為患者提供不能自理部分的幫助，有條件的應(yīng)留家屬陪護，室內(nèi)盡量減少大型、堅硬、危險、高溫物品放置，以防止跌倒、墜床、燙傷等意外發(fā)生。囑咐患者保持大便通暢，預(yù)防便秘；勿用力大便，防止腹壓、眼壓的增高[23]。戒煙酒[9]，尼古丁是制造血栓的原料，飲酒過量可使血壓增高。

3.3情志護理情緒對疾病的預(yù)后影響較大，肝郁不舒、氣機不暢對本身已狹窄或堵塞的視網(wǎng)膜中央動脈有害無利。而本病患者，由于發(fā)病迅速，特別是完全阻塞的患者，由于視力突然喪失，多表現(xiàn)為不同程度的恐懼、多疑敏感、抑郁悲觀，依賴心理增強[31]，急切期盼恢復(fù)視功能。這些不良的心理應(yīng)激反應(yīng)會引起高級神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，使血管活性物質(zhì)增加、小動脈痙攣，從而加重視網(wǎng)膜缺血，加重病情[22]。因此情志護理對本病患者非常重要。醫(yī)護人員要理解患者的心情，關(guān)心、體貼患者[12，18]，向患者耐心講解此病的相關(guān)知識和介紹成功案例[21]，使其對預(yù)后有充分的認(rèn)識，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；及時給予患者安慰和正確的疏導(dǎo)，各種操作熟練利落，遇到緊急情況要沉著冷靜，不能出現(xiàn)對患者不利的言語和表情[31-32]。尤其是對合并高血壓的患者，更應(yīng)囑其放松，配合治療，避免緊張情緒引起血壓升高、加重病情而影響治療效果[12，18]。同時，告誡家屬不要用偏方或私自亂用藥，以免發(fā)生嚴(yán)重后果[31]。

3.4中醫(yī)特色護理以活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)，清熱瀉火，疏風(fēng)明目。

3.4.1遵醫(yī)囑靜脈滴注活血化瘀中成藥制劑可選用復(fù)方丹參注射液或血栓通注粉劑等[22]。

3.4.2協(xié)助醫(yī)師針刺眶周穴位有睛明、球后、瞳子、承泣、攢竹、太陽等；遠端穴位有風(fēng)池、合谷、內(nèi)關(guān)、翳風(fēng)、足光明[8]。每天選眶周穴位2個，遠端穴位2個，輪流使用，留針15 min強刺激不留針，每天1次，10次為1個療程。

3.4.3耳穴埋豆取肝、膽、脾、腎心、耳尖、目1、目2、眼、腦干、神門等穴[8]，每2天1次，雙耳交替。

3.4.4穴位注射靈光針(復(fù)方樟柳堿注射液)雙太陽穴注射各1 mL ， 每天1次， 10 次為1 個療程。每2個療程間間隔5～7 d[33-34]。

3.4.5穴位放血取耳尖穴，刺放少許血液[8]，每天1 次，雙耳交替。

3.4.6中藥湯劑服用時間、溫度和方法依病情、藥性而定，注意觀察服藥后的效果，并向患者做好藥物相關(guān)知識的宣教，一般中藥湯劑宜溫服，通竅藥物勿久煎，應(yīng)沸水加入[30]?？蛇x擇免煎制劑，方便患者服用。

3.5相關(guān)疾病護理如有糖尿病、高血壓等全身疾病應(yīng)積極治療，并做好相關(guān)疾病的護理，控制好血壓、血糖[11]。指導(dǎo)應(yīng)用胰島素治療的糖尿病患者按時進食糖尿病飲食，避免出現(xiàn)低血糖反應(yīng)；指導(dǎo)高血壓患者進食低鹽低脂飲食，注意勞逸結(jié)合，保持樂觀情緒，堅持長期的飲食、運動、藥物治療，將血壓控制在接近正常水平。

3.6病室環(huán)境病室應(yīng)根據(jù)病證性質(zhì)不同而定[4]。寒證、陽虛證者，多有畏寒怕風(fēng)，宜安置在向陽溫暖的病室內(nèi)，使患者感到舒適；熱證、陰虛證者，多有惡熱喜涼之求，可集中在背陰涼爽病室內(nèi)，使患者感到?jīng)鏊⑹孢m、心靜，利于養(yǎng)病。 病室內(nèi)經(jīng)常通風(fēng)換氣，保持室內(nèi)空氣新鮮 。通風(fēng)要根據(jù)四季氣候和病證不同而異，但切忌對流風(fēng)。病室的溫度、濕度要適宜，溫度以18～20 ℃為宜，但陽虛證、寒證者應(yīng)偏高些；陰虛證、熱證者可略低些。濕度一般保持在50%～60%。病室應(yīng)保持安靜，減少噪聲及探視，囑其靜心休養(yǎng)，以休體養(yǎng)息，培育正氣，利于臟腑功能的恢復(fù)，達到早日康復(fù)的目的[6]。

3.7飲食護理宣教進食高維生素、高蛋白、低鹽、低糖、低脂的易消化清淡飲食。保持大便通暢，可多食芹菜等高纖維蔬菜，既可輔助降血壓，又可預(yù)防便秘[16]?？稍诓穗戎屑尤肷?、蔥、蒜等調(diào)料，忌生冷、辛辣、助陽食物[30]?？墒程}卜、黑木耳、桃子等蔬菜水果以活血行氣、明目利疾，也可常用菊花、枸杞子泡茶代飲，以明目清火[24]。

4　健康宣教

健康宣教主要內(nèi)容如下：(1)積極向患者講解疾病知識，特別是有心血管疾病的患者，應(yīng)做系統(tǒng)性檢查，對因治療，預(yù)防另一只眼發(fā)病[2]。宣教用眼衛(wèi)生，避免熬夜及長時間的近距離用眼[18]。(2)指導(dǎo)患者合理飲食，注意營養(yǎng)均衡，如有糖尿病、高血壓，則規(guī)范進食糖尿病飲食和低鹽低脂飲食[4，8，11，18]。(3)勞逸結(jié)合，避免劇烈活動、疲勞、精神緊張、情緒波動等各種不良刺激[12，18]，切忌大喜大悲，減少血管阻塞的發(fā)生率[24]。(4)此病與全身血管病緊密相關(guān)，特別是老年人應(yīng)注意高血壓、糖尿病、動脈硬化、高眼壓等，應(yīng)注意相關(guān)用藥情況及病情控制[11]。(5)本病好發(fā)于冬季，因天氣寒冷，血管收縮，血流速度減慢，血黏滯度高者血小板聚集形成小栓子而阻塞的概率大[24]，故心血管患者在冬季特別要注意防寒保暖，避免受涼。(6)教會患者自行按摩眼球的方法，指導(dǎo)患者如果出院后復(fù)發(fā)或另一眼出現(xiàn)一過性或陣發(fā)性黑蒙、視力下降[2]，應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，先立即吸入亞硝酸異戊酯或舌下含服硝酸甘油，再到就近醫(yī)院醫(yī)治[25]；或在6～12 h內(nèi)積極就醫(yī)，以免失去最佳治療時機，同時自行按摩眼球[3，8，10，12，17-19]。(7)出院后第1周、半個月、1個月、3個月時定期門診隨訪，檢查視力。

綜上所述，急救護理與中西醫(yī)結(jié)合護理在視網(wǎng)膜中央動脈阻塞治療中的作用十分重要，護理人員除了可以參考上述的中西醫(yī)結(jié)合護理，還應(yīng)繼續(xù)探索并豐富新的有效的臨床護理手段，以更有效地降低視網(wǎng)膜中央動脈阻塞的致盲率，帶給患者光明，提高患者生活質(zhì)量。

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2016-03-14)

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