趙文博，張　智，陽(yáng)　波，葉永杰

(遂寧市中心醫(yī)院，四川 遂寧　629000)

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異種骨移植與大段骨缺損修復(fù)現(xiàn)狀及研究進(jìn)展

趙文博，張智，陽(yáng)波，葉永杰

(遂寧市中心醫(yī)院，四川 遂寧629000)

由創(chuàng)傷、腫瘤、代謝疾病等所致的大段骨缺損的治療一直是臨床難題，而骨移植為目前廣泛采用的治療方式。目前有多種骨移植物可供選擇，它們各有優(yōu)缺點(diǎn)，其中的異種骨因其特有優(yōu)勢(shì)在創(chuàng)傷骨科以及腫瘤骨科中發(fā)揮著日益重要的作用，具有較為突出的臨床和學(xué)術(shù)意義。然而目前尚未完全解決異種骨抗原性、移植后的免疫反應(yīng)、制作工藝等問(wèn)題。如何制作出更符合臨床應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的異種骨移植物是相關(guān)領(lǐng)域的研究重點(diǎn)。本文就上述問(wèn)題對(duì)近年來(lái)的研究成果進(jìn)行綜述，以期為異種骨移植的進(jìn)一步研究與應(yīng)用提供參考。

骨移植；骨缺損；異種骨；骨組織工程

優(yōu)先數(shù)字出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20160628.1836.008.html

由創(chuàng)傷、腫瘤、代謝疾病等所致大段骨缺損的治療一直是臨床難題[1]，其主要治療方式為骨移植，材料包括自體骨、同種異體骨、人工骨、異種骨等。骨移植已成為僅次于輸血的同種異體組織移植，每年有超過(guò)兩百萬(wàn)例骨移植手術(shù)在全世界范圍內(nèi)開(kāi)展[2]，其所帶來(lái)的臨床價(jià)值及經(jīng)濟(jì)效益促使人們不斷探索更為有效、合理的骨移植物。自體骨移植依然被視為大段骨缺損治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3-4]，然而因來(lái)源限制、為獲取移植物而額外增加的手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛和并發(fā)癥等[5]缺點(diǎn)，限制了自體骨的臨床應(yīng)用。改良后的同種異體骨盡管更符合骨移植物標(biāo)準(zhǔn)[6]，卻存在增加疾病傳播的風(fēng)險(xiǎn)、骨誘導(dǎo)能力和生物力學(xué)性能較差、耗費(fèi)較高等缺點(diǎn)。人工骨來(lái)源廣泛并具有免疫原性低的優(yōu)點(diǎn)，但其理化性質(zhì)和生物性能無(wú)法企及天然骨，同時(shí)其降解吸收也難以控制，臨床應(yīng)用環(huán)境還不夠成熟。以小牛骨、豬骨為代表的異種骨在修復(fù)骨缺損方面具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[7-8]。異種骨來(lái)源廣泛，制造成本低，易于獲得和加工，由于骨質(zhì)中磷灰石的結(jié)構(gòu)在不同種屬間類似，較于人工骨，異種骨可形成多孔隙三維結(jié)構(gòu)，有著更好的生物力學(xué)性能和骨傳導(dǎo)性[9]，作為天然骨移植材料有著巨大潛在臨床應(yīng)用價(jià)值。然而異種骨的應(yīng)用有賴于消除其免疫原性，同時(shí)保存成骨和骨誘導(dǎo)能力，這也給異種骨移植相關(guān)研究提出了挑戰(zhàn)。本文就異種骨的免疫原性、制備方式、重組等方面的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1　異種骨移植物的免疫原性及免疫排斥

異種骨中含有的抗原主要為：α-半乳糖基抗原(α-galactose base antigen,α-Gal)、主要組織相容性復(fù)合物(major histocompatibility complex,MHC)、骨髓、血液及膠原蛋白[10]，其中以α-Gal和MHC為主。此前研究已表明，α-Gal是影響異種骨移植存活的最為重要的抗原，為公認(rèn)的普遍存在于靈長(zhǎng)目以外的哺乳動(dòng)物體內(nèi)的異種抗原，其可以引起補(bǔ)體激活、超急性免疫反應(yīng)以及急性異種血管排斥反應(yīng)[11-12]； MHC為骨細(xì)胞表面的糖蛋白抗原，包括MHC-Ⅰ和MHC-Ⅱ。Feng等[13]研究表明，豬骨組織中α-Gal主要分布于皮質(zhì)骨和髓質(zhì)骨的骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞表面，MHC-Ⅰ存在于骨髓細(xì)胞、骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞的表面，MHC-Ⅱ只存在于骨髓細(xì)胞表面。

除此之外，尚有其他組分參與到免疫排斥中，Sun等[14]通過(guò)將兔異種骨移植到已注射白介素(interleukin,IL)-17中和抗體的小鼠中，發(fā)現(xiàn)IL-17和IL-23參與到異種骨移植的免疫排斥中，其中IL-17/核因子κB受體活化因子配體(receptor activator for nuclear factor-κB ligand, RANKL)通路可能在異種移植骨骼重吸收過(guò)程中起關(guān)鍵作用。

異種骨引起的免疫排斥反應(yīng)主要有2種：(1)體液免疫。α-Gal抗原主要通過(guò)間接識(shí)別途徑與天然存在人體血清中的抗體相結(jié)合，其所介導(dǎo)的細(xì)胞毒效應(yīng)導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞溶解、血栓形成、炎性反應(yīng)等免疫排斥。(2)細(xì)胞免疫。異種骨植入體內(nèi)后，集體通過(guò)免疫細(xì)胞對(duì)抗原進(jìn)行攝取、處理以及提呈，進(jìn)而引起T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞的活化，發(fā)生細(xì)胞免疫。異種骨移植為游離骨組織移植，并不直接暴露于血液中，因而不會(huì)出現(xiàn)明顯的超急性排斥反應(yīng)。細(xì)胞介導(dǎo)的免疫排斥在此過(guò)程中占主要作用。

由異種抗原引起的免疫排斥反應(yīng)依然是異種骨移植中最大的障礙。Seebach等[15]發(fā)現(xiàn)，異種骨移植后初期其內(nèi)存活的細(xì)胞具備成骨能力，但由于免疫排斥作用以及NK細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用，其移植物中的細(xì)胞可被殺死，早期成骨亦會(huì)被吸收。異種骨移植須在不影響成骨能力的前提下去除具有抗原性的蛋白和脂質(zhì)，因此如何更好地制備異種骨移植物以及去除其中抗原與異種骨移植成功率息息相關(guān)。

2　異種移植物的制備

異種骨的制備是異種骨移植取得成功的前提和基礎(chǔ)，其目的在于盡可能減少或去除其中的抗原成分，弱化亦或是消除免疫排斥反應(yīng)，同時(shí)保留其原有的三維形態(tài)結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)性能，提高骨移植的安全性和有效性。異種移植物的來(lái)源理論上不受限制，現(xiàn)今較常見(jiàn)的有豬骨和小牛骨，其主要制備方式有物理方法(低溫冷凍、高溫煅燒、超聲)、化學(xué)方法(脫脂、脫蛋白、脫細(xì)胞)以及多種方式聯(lián)合運(yùn)用等。

低溫冷凍方法是目前用于制備異種骨移植物較常用的方法之一。通過(guò)深低溫冷凍技術(shù)破壞細(xì)胞表面的抗原結(jié)構(gòu)，降低免疫原性，但同時(shí)也會(huì)改變移植物的骨誘導(dǎo)活性且單用此法無(wú)法完全去除免疫原性。Ribeiro等[16]回顧了阿雷格里港醫(yī)院2000—2013年行髖關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)中運(yùn)用凍干異種骨治療髖臼骨缺損的14例患者的情況，發(fā)現(xiàn)其中85.7%的患者有新骨形成，并覆蓋了61.79%的骨缺損區(qū)域，均未出現(xiàn)炎癥反應(yīng)和排異反應(yīng)，證實(shí)凍干骨有良好的骨誘導(dǎo)能力。J?hn等[17]采用快速凍融循環(huán)、X線照射及紫外線照射等3種方法處理羊骨，結(jié)果顯示快速凍融循環(huán)處理異種骨簡(jiǎn)單易行，耗時(shí)較少，效果可靠。

高溫煅燒的優(yōu)點(diǎn)主要在于可降低或徹底去除異種移植物的免疫原性，且保留天然骨原有無(wú)機(jī)鹽骨架以及三維框架結(jié)構(gòu)，但會(huì)對(duì)支架的生物力學(xué)特性產(chǎn)生影響，如脆性增大，力學(xué)強(qiáng)度及成骨能力較低。有研究顯示，當(dāng)煅燒溫度超過(guò)600 ℃時(shí)異種骨抗壓性能會(huì)增強(qiáng)，脆性增加，但相應(yīng)的降解性會(huì)下降。

目前物理方法制備異種骨的研究熱點(diǎn)主要集中于低晶度材料，因其有更大的表面積、孔徑和容積。這些特性對(duì)于成骨細(xì)胞的生長(zhǎng)、移植材料的降解以及骨的再生都極為重要。Go等[18]用豬股骨分別經(jīng)過(guò)400 ℃以及1 200 ℃環(huán)境煅燒后(低溫煅燒后的移植物結(jié)晶度較低)，形成不同結(jié)晶度的移植物，并被磨碎至直徑小于1 mm的顆粒，而后移植到顱骨部分缺損的大鼠中，發(fā)現(xiàn)低結(jié)晶度移植物有更多成骨細(xì)胞黏附和更好的成骨性能，新生骨密度更高。

化學(xué)方法主要包括脫脂和脫蛋白等。脫脂可去除移植物哈弗氏管腔中的脂肪以及脂蛋白成分，常用的有氯仿/甲醇混溶劑、乙醚、超臨界CO2等。傳統(tǒng)化學(xué)試劑有一定毒性，不利于骨細(xì)胞黏附及骨再生；超臨界CO2目前對(duì)設(shè)備及成本要求較高，尚難以普及。脫蛋白法會(huì)使部分膠原蛋白變性，改變其力學(xué)強(qiáng)度。

為了制備出更好的異種骨移植物，目前更為提倡物理化學(xué)方法的聯(lián)合使用。Cho等[19]將小牛骨顆粒經(jīng)過(guò)脫脂、清洗，并浸潤(rùn)于含次氯酸鈉的溶液中，此后干燥并與次氯酸鈉一同加熱至1 000 ℃而制備成的新型異種骨，結(jié)果表明其有更高的離子溶解度、較低結(jié)晶度以及良好的骨傳導(dǎo)性，是一種具有發(fā)展?jié)摿Φ漠惙N移植物。

異種骨移植降低抑或消除免疫原性的另一種方式為清除表面抗原物質(zhì)，Park等[20]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)α-半乳糖苷酶處理后的豬異種骨可以降低α-半乳糖表位，對(duì)于C57BL/6 α-半乳糖敲出的小鼠而言，這種抗原的減少可以顯著降低體液免疫反應(yīng)。

可見(jiàn)，單純物理方式以及物理化學(xué)聯(lián)合的方式制備移植物均可獲得較為滿意的支架性能，較于單純化學(xué)方式制備的移植物有更好的生物相容性、骨誘導(dǎo)性等。新型制備方式的研發(fā)也為異種骨的制備提供了更多選擇，且取得了較好效果。

3　重組異種骨

以上所述傳統(tǒng)方式制備異種骨移植物的過(guò)程中，盡管降低了免疫原性，但也不可避免地影響到移植物的骨誘導(dǎo)性能，尚且無(wú)法達(dá)到臨床應(yīng)用需求，更難以媲美自體骨。近年來(lái)對(duì)于異種骨移植，如何在提高力學(xué)性能的同時(shí)而又不影響其生物學(xué)性能、早期恢復(fù)肢體功能已成為主要研究方向[21]，其中的熱點(diǎn)又集中于重組異種骨，即將某些促進(jìn)骨生長(zhǎng)的因子、細(xì)胞等與已處理過(guò)的異種骨相結(jié)合而成復(fù)合物，以增加骨誘導(dǎo)成骨的能力。

3.1骨形態(tài)發(fā)生蛋白(bone morphogenetic protein， BMP)最初是因其具有促進(jìn)異位骨形成的能力而命名，為異種多功能生長(zhǎng)因子，在肢體生長(zhǎng)、軟骨內(nèi)骨化、骨折早期及軟骨修復(fù)時(shí)表達(dá)，通過(guò)促進(jìn)多功能間質(zhì)細(xì)胞分化為成骨細(xì)胞和成軟骨細(xì)胞，對(duì)骨骼的再生修復(fù)和胚胎發(fā)育起重要作用。具有較廣闊臨床應(yīng)用前景的是重組人BMP-2和BMP-7，較早應(yīng)用于脊柱融合、骨缺損等的治療。

Yon等[22]用BMP-2緩釋組分承載于豬異種骨中制成新型復(fù)合，用于治療骨缺損，相較于使用單純豬異種骨的對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組有更好的局部骨生成，尤以中央?yún)^(qū)顯著，表明BMP-2具有良好成骨效應(yīng)。Long等[23]用豬異種骨復(fù)合BMP制成重組異種骨實(shí)驗(yàn)表明，將其應(yīng)用于修復(fù)兔橈骨大段骨缺損，此種復(fù)合骨保持了其天然孔架結(jié)構(gòu)和成分，具有較強(qiáng)的生物力學(xué)性能和骨傳導(dǎo)性，可誘導(dǎo)大量間充質(zhì)細(xì)胞增殖分化，增強(qiáng)骨修復(fù)能力。除此之外，重組人BMP(rhBMP)-7也被證實(shí)有助于骨生成和骨傳導(dǎo)，主要用于治療骨折不愈合[24]。3.2脂肪間充質(zhì)干細(xì)胞(adipose-derived mesenchymal stem cells， ASCs)是一種具有自我更新能力、擁有可塑性和多向分化潛能的多功能干細(xì)胞[25]，具有較強(qiáng)的成骨分化能力，可加速骨愈合，治療骨缺損[26]。

Wilson等[27]以下頜骨缺損達(dá)10 mm的豬為模型，將脂ASCs直接注入局部骨缺損部位和經(jīng)耳靜脈注射作為實(shí)驗(yàn)組，單純注射培養(yǎng)基為對(duì)照組，在術(shù)后2周和4周運(yùn)用X線掃描、熒光顯微鏡檢查、CT等評(píng)估骨愈合情況，證實(shí)局部骨缺損直接注射ASCs組骨愈合更好，X線和CT結(jié)果示骨密度更高，表明ASCs可以促進(jìn)骨愈合，其對(duì)治療骨缺損有一定潛能。Pelegrine等[28]將新鮮骨髓基質(zhì)以及純骨髓單核細(xì)胞分別與異種骨支架結(jié)合，再用單純異種骨作為對(duì)照，用于修復(fù)兔的頂骨缺損，發(fā)現(xiàn)富含新鮮骨髓以及骨髓單核細(xì)胞的異種骨在促進(jìn)骨生成方面均較對(duì)照組有明顯改善，尤以富含骨髓單核細(xì)胞的實(shí)驗(yàn)組更為顯著，其礦化區(qū)域的組織形態(tài)定量分析較其余2組有更高百分比?？梢?jiàn)，間充質(zhì)干細(xì)胞是一種極具發(fā)展?jié)撃艿目捎糜诖龠M(jìn)骨缺損愈合的天然材料，其與異種骨的復(fù)合也是未來(lái)的研究方向。

目前而言，部分重組異種骨已在臨床中展開(kāi)應(yīng)用，為骨缺損治療提供新的選擇，其中以口腔醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)用較為廣泛，而整形外科相關(guān)報(bào)道較少。Lad等[29]研究者統(tǒng)計(jì)了美國(guó)2002—2011年脊柱融合術(shù)相關(guān)資料，以比較BMP重組異種骨與自體髂骨移植臨床應(yīng)用趨勢(shì)，結(jié)果表明BMP重組異種骨移植因其可改善療效和縮短住院時(shí)間，臨床應(yīng)用逐漸增加。Hesse等[30]將脫細(xì)胞小牛骨質(zhì)與患者自體骨髓聯(lián)合培養(yǎng)形成復(fù)合異種骨，用以修復(fù)脛骨遠(yuǎn)端骨缺損達(dá)72 mm的患者，并輔以髓內(nèi)釘固定，患者術(shù)后6周即可行走，2年隨訪期內(nèi)未見(jiàn)任何異常。

異種骨移植的臨床應(yīng)用中目前也存在一定缺陷。Naohiro等統(tǒng)計(jì)了Scott and White Health Care System 2006—2012年行足踝重建手術(shù)患者的資料，以比較小牛異種骨與非異種骨(自體骨和同種異體骨)之間治療骨缺損術(shù)后愈合率的差異，發(fā)現(xiàn)移植術(shù)后48周非異種骨不愈合率僅為5%，而異種骨移植達(dá)58%，較后兩者明顯升高。

4　總結(jié)與展望

骨丟失、骨缺損的外科治療依然是重難點(diǎn)，已有眾多修復(fù)材料可供選擇。異種骨作為替代材料的一種，因其低成本、易于獲取、有良好的骨傳導(dǎo)和生物力學(xué)性能，并具備天然的三維孔架結(jié)構(gòu)等特性而被廣泛關(guān)注，有成為理想骨移植材料的潛能。尤其是隨著異種骨衍生材料研究的進(jìn)一步深入，復(fù)合異種骨的臨床應(yīng)用逐漸展開(kāi)，異種骨作為治療骨缺損方式之一逐漸得到重視和認(rèn)可。但異種骨免疫原性的去除以及制備依然對(duì)異種骨研究提出了巨大挑戰(zhàn)。

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2015-08-25)

葉永杰，1312653816@qq.com

R687.3+4

A

10.11851/j.issn.1673-1557.2016.04.002