劉亞東，田　河，安瑞華

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，黑龍江哈爾濱　150001)

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·臨床研究·

經(jīng)尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療單發(fā)輸尿管結(jié)石后發(fā)生輸尿管狹窄的危險(xiǎn)因素分析

劉亞東，田河，安瑞華

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，黑龍江哈爾濱150001)

摘要：目的探討單發(fā)輸尿管結(jié)石經(jīng)輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)后發(fā)生狹窄的危險(xiǎn)因素。方法收集2012年1月至2013年10月就診于我院首次行經(jīng)尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石(URSL)治療的單發(fā)輸尿管結(jié)石患者的臨床資料,先行單因素分析，然后對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義指標(biāo)行Logistic多因素回歸分析。結(jié)果共收集行URSL的單發(fā)輸尿管結(jié)石患者206例，其中狹窄患者22例，狹窄率為10.68%，單因素分析顯示：與術(shù)后狹窄有關(guān)因素為結(jié)石大小、息肉包繞結(jié)石、腎積水程度、膿毒癥以及手術(shù)時(shí)間，多因素Logistic回歸分析示：術(shù)后輸尿管狹窄主要與結(jié)石大小、腎積水程度以及息肉包繞結(jié)石因素有關(guān)。結(jié)論輸尿管鏡氣壓彈道碎石后發(fā)生狹窄者多為積水較重、結(jié)石較大、息肉包繞結(jié)石患者。

關(guān)鍵詞:輸尿管結(jié)石；輸尿管鏡氣壓彈道碎石；輸尿管狹窄；危險(xiǎn)因素

輸尿管結(jié)石目前治療方式有體外沖擊波碎石、輸尿管鏡碎石、腹腔鏡取石、開放手術(shù)等[1]。治療方式的選擇主要取決于結(jié)石的位置、大小、腔鏡是否適用及患者個(gè)人意愿[2]。目前輸尿管鏡被廣泛應(yīng)用于治療各種輸尿管結(jié)石，雖然避免了傳統(tǒng)開放手術(shù)損傷大、愈合較慢等弊端。但這種微創(chuàng)手術(shù)也有其固有缺憾，如可能引起輸尿管穿孔、狹窄等[3]。輸尿管狹窄多因尿路感染、結(jié)石、創(chuàng)傷、手術(shù)操作等對(duì)輸尿管黏膜的炎性刺激引起，被視為輸尿管鏡術(shù)后一項(xiàng)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如果能在手術(shù)之前或術(shù)中預(yù)測(cè)術(shù)后輸尿管狹窄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后提示患者定期復(fù)查，一旦發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄即及時(shí)治療[1]，由此可做到早發(fā)現(xiàn)早治療，進(jìn)而減少患者痛苦，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)。輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)(transurethral ureteroscopy pneumatic ballistic lithotripsy,URSL)是常用處理輸尿管結(jié)石的術(shù)式，本文通過對(duì)氣壓彈道碎石患者的臨床資料分析，探討引起術(shù)后輸尿管狹窄的危險(xiǎn)因素，為輸尿管結(jié)石碎石術(shù)后輸尿管狹窄的防治提供科學(xué)的理論依據(jù)。

1材料與方法

1.1研究對(duì)象將2012年1月至2013年10月因單發(fā)輸尿管結(jié)石于我科行經(jīng)尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石并術(shù)后隨訪2年內(nèi)發(fā)生輸尿管狹窄的患者納入研究。收集患者性別、體重、患側(cè)、年齡、身高、結(jié)石大小、結(jié)石位置、有無腎積水、有無術(shù)前感染、有無術(shù)后膿毒癥、有無絞痛、有無息肉包繞結(jié)石、腎功能、手術(shù)時(shí)間等資料。

1.2剔除標(biāo)準(zhǔn)輸尿管多發(fā)結(jié)石、雙側(cè)結(jié)石或合并腎結(jié)石，既往輸尿管手術(shù)史、狹窄史，術(shù)前行體外沖擊波碎石者，術(shù)中輸尿管破裂、術(shù)中未發(fā)現(xiàn)輸尿管口者，先天性輸尿管口畸形狹窄。

1.3治療方法全部患者均于腰硬麻醉下取截石位，選擇瑞士EMS三代氣壓彈道碎石機(jī)Swiss LithoClast Master，所有手術(shù)均由我科主任醫(yī)師完成[4]。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo)①輸尿管狹窄：腎盂輸尿管膀胱三維CT、靜脈泌尿系造影、泌尿系彩超等影像學(xué)檢查：輸尿管狹窄伴上段積水[2]。②體重指數(shù)(body mass index,BMI)：BMI=體重(kg)/身高(m)2；其中18.5～24正常、25～28過重、28～32肥胖、>28超重。③年齡：青年≤44歲,中年45～59歲，老年≥60歲。④腎積水：彩超示腎盂分離，輕度 1.0～2.0 cm；中度2.1～3.5 cm；重度 ≥3.6 cm。⑤血尿：按照第八版《外科學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)，新鮮尿離心后尿沉渣每高倍鏡視野紅細(xì)胞數(shù)>3個(gè)。⑥尿路感染：按照八版《內(nèi)科學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)，新鮮尿離心沉渣檢查每高倍鏡視野白細(xì)胞超過5個(gè)；清潔外陰后無菌技術(shù)下采集的中段尿標(biāo)本，涂片每高倍鏡視野均見細(xì)菌，或培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)超過105個(gè)/mL。⑦膿毒癥：按照八版《外科學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)：體溫>38 ℃或<36 ℃；心率>90次/min；呼吸急促>20次/min或過度通氣，PaCO2<32.3 mmHg;白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L或<4×109/L,或未成熟白細(xì)胞>10%。⑧術(shù)后結(jié)石殘余：術(shù)后復(fù)查彩超、腹部平片等提示有結(jié)石殘余者(結(jié)石直徑>0.2 cm)[5]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS18.0對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，先對(duì)各種危險(xiǎn)因素行卡方檢驗(yàn)，再對(duì)有意義者行Logistic多因素回歸分析。P<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1輸尿管狹窄發(fā)生率根據(jù)剔除標(biāo)準(zhǔn)共有206例患者納入本次研究，其中男122例，女84例。術(shù)后共22例發(fā)生輸尿管狹窄，其中男10例，女12例。狹窄率分別為8.20%、14.29%。

2.2輸尿管狹窄單因素分析在所觀察的性別、年齡、體重指數(shù)、患側(cè)、結(jié)石大小、結(jié)石位置、腎積水程度、息肉包繞結(jié)石、手術(shù)時(shí)間、碎石前血尿、術(shù)前尿路感染、術(shù)后膿毒癥、術(shù)后結(jié)石殘余、絞痛這14個(gè)指標(biāo)中，單因素分析發(fā)現(xiàn)：結(jié)石大小、腎積水程度、息肉包繞結(jié)石、手術(shù)時(shí)間以及膿毒血癥與患者輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)后輸尿管狹窄的發(fā)生有關(guān)(P<0.05,表1)。

表1經(jīng)尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)后輸尿管狹窄危險(xiǎn)因素分析

變量例數(shù)發(fā)生輸尿管狹窄例數(shù)狹窄率(%)χ2值P值性別 男122108.201.9360.123 女841214.29年齡 青年6146.521.9230.382 中年961313.54 老年49510.20體重指數(shù) 正常2314.342.9910.393 過重681014.71 肥胖2214.55 超重931010.75患側(cè) 左側(cè)1081312.040.4390.333 右側(cè)9899.18結(jié)石大小 <1cm721318.066.4270.040 1～2cm11176.30 >2cm2328.70結(jié)石位置 上段140128.570.6790.712 中段23521.73 下段43511.63腎積水程度 輕度14621.3654.4900.000 中度501428.00 重度10660.00息肉包繞結(jié)石 有381539.5040.4990.000 無16874.17手術(shù)時(shí)間(min) <608644.657.9970.018 60～9064710.94 >90561119.64碎石前血尿 有1171512.821.3010.181 無8977.87術(shù)前尿路感染 有131107.633.5000.053 無751216.00術(shù)后膿毒癥 有9444.4411.2480.009 無1971840.61術(shù)后結(jié)石殘余 有56814.291.0480.217 無150149.33絞痛 有1561912.181.5160.167 無5036.00

2.3輸尿管狹窄多因素分析將單因素分析提示與輸尿管狹窄有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)，進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果示結(jié)石大小(χ2=9.995，P=0.002，OR=34.492)、腎積水程度(χ2=25.378，P=0.000，OR=403.859)以及息肉包繞結(jié)石有無(χ2=14.521，P=0.000，OR=99.206)是輸尿管狹窄的最主要危險(xiǎn)因素(表2)。

表2經(jīng)尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)后輸尿管狹窄多因素Logistic分析

危險(xiǎn)因素回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤Wald值P值OR值95%CI下限上限結(jié)石大小3.5411.1209.9950.00234.4923.841309.770腎積水程度6.0011.19125.3780.000403.85939.1064170.818息肉包繞結(jié)石4.5971.20614.5210.00099.2069.3251055.462膿毒血癥2.6721.4693.3080.06914.4740.813257.800手術(shù)時(shí)間0.2940.4750.3830.5361.3420.5293.403

Wald值:卡方值；ORcontent_center

3討論

輸尿管結(jié)石腔鏡治療術(shù)式一直在發(fā)展，自1990年來氣壓彈道碎石漸漸推廣應(yīng)用于臨床[6]。氣壓彈道碎石能力優(yōu)于超聲、液壓等，一般最大能量波及范圍僅是2mm,對(duì)輸尿管黏膜的損傷也是局限的[7]。并且輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石操作相對(duì)簡(jiǎn)單且療效顯著，隨著碎石機(jī)器及輸尿管鏡的發(fā)展，加上臨床醫(yī)生手術(shù)技能的成熟，使得輸尿管鏡治療輸尿管結(jié)石變得更加安全和高效，進(jìn)而更加廣泛應(yīng)用于臨床[8]。但因輸尿管結(jié)石成分較為復(fù)雜，阻塞尿路后可引起腎積水、腎功能惡化[9]。加之輸尿管鏡也有其不足和危險(xiǎn)，如膿毒血癥、感染性休克可危及患者生命；輸尿管狹窄會(huì)使腎功能惡化、繼發(fā)感染和結(jié)石，所以氣壓彈道碎石患者準(zhǔn)確評(píng)估和積極防治各種并發(fā)癥變得尤為重要[5]。

輸尿管鏡氣壓彈道通過壓縮氣體產(chǎn)生的能量驅(qū)動(dòng)碎石機(jī)手柄內(nèi)的子彈體，子彈體高速運(yùn)動(dòng)撞擊治療探桿，使探針產(chǎn)生縱向振動(dòng)擊碎結(jié)石。但為了提高碎石效率須使其振幅增大，故增加了對(duì)輸尿管損傷的可能性[10-11]。目前氣壓彈道碎石術(shù)引起的輸尿管狹窄原因尚未系統(tǒng)分析總結(jié)。本研究以臨床經(jīng)驗(yàn)為基石，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)輸尿管結(jié)石行氣壓彈道碎石后發(fā)生狹窄的可能危險(xiǎn)因素如：性別、年齡、患側(cè)、體重指數(shù)、結(jié)石大小、結(jié)石位置、腎積水情況、術(shù)后感染情況、碎石前血尿、手術(shù)時(shí)間，結(jié)石息肉包繞情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：輸尿管結(jié)石經(jīng)輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)后輸尿管狹窄發(fā)生率為10.68%，其中有統(tǒng)計(jì)意義的危險(xiǎn)因素有結(jié)石大小、腎積水程度以及息肉包繞結(jié)石。

輸尿管結(jié)石的直徑與輸尿管鏡碎石后狹窄發(fā)生關(guān)系密切。因結(jié)石越大手術(shù)時(shí)間相對(duì)越長(zhǎng)，術(shù)中灌洗時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)后發(fā)生感染幾率增加[12]。由此對(duì)輸尿管產(chǎn)生炎性刺激，若不能及時(shí)控制炎癥，輸尿管局部會(huì)出現(xiàn)炎性肉芽組織，進(jìn)而會(huì)形成輸尿管息肉。息肉形成后會(huì)漸漸包繞結(jié)石，使結(jié)石不易排出，使尿路結(jié)晶更易附著結(jié)石表面，進(jìn)而使結(jié)石體積增大，梗阻加重，甚至?xí)馆斈蚬芏为M窄。術(shù)中可見狹窄段周圍多伴有息肉包繞，術(shù)中狹窄段冰凍送檢多回報(bào)為慢性炎性病變[13]。

輸尿管上段結(jié)石在碎石過程中會(huì)因?yàn)榻Y(jié)石碎裂后體積較小，液體灌注壓較高，使得小結(jié)石上移至腎盂。術(shù)后第三至五日彩超或腹部平片復(fù)查時(shí)可見結(jié)石殘余，但鑒于殘余結(jié)石體積較小，經(jīng)多飲水，多活動(dòng)，必要時(shí)結(jié)合藥物排石多可自行排出。并且我院此類手術(shù)后常規(guī)留置三個(gè)月雙J管，會(huì)大大減少結(jié)石下移過程中對(duì)輸尿管黏膜的刺激和損傷[14]。但結(jié)石殘余會(huì)使局部產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，并發(fā)結(jié)石蓄積及輸尿管狹窄[12]。鑒于此，針對(duì)上段結(jié)石結(jié)合阻石網(wǎng)籃會(huì)降低此類并發(fā)癥。并且從長(zhǎng)期經(jīng)驗(yàn)來看，對(duì)結(jié)石較大，質(zhì)地較硬，碎石困難，術(shù)中持續(xù)灌注時(shí)間長(zhǎng)者，可考慮分為二次手術(shù)，以此可減少術(shù)后狹窄等并發(fā)癥[15]。

EI-ABD等[8]認(rèn)為與輸尿管狹窄關(guān)系較為密切的是結(jié)石的大小，位置和嵌頓時(shí)間。本次臨床實(shí)驗(yàn)中所收集患者，大多是體檢發(fā)現(xiàn)或因腎絞痛后影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，且都為首次入院手術(shù)治療，所以無法明確嵌頓時(shí)間長(zhǎng)短，進(jìn)而無法評(píng)估嵌頓時(shí)間長(zhǎng)短與碎石后輸尿管狹窄之間有無統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)系。

手術(shù)時(shí)間、術(shù)后有無膿毒癥經(jīng)單因素統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)與URSL術(shù)后輸尿管狹窄有關(guān)，但多因素Logistic回歸分析否認(rèn)其為引起輸尿管狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。一般認(rèn)為手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)、術(shù)后感染越重，局部輸尿管黏膜炎性損傷越重，故術(shù)后發(fā)生狹窄的概率也越高[16]。此外，結(jié)石嵌頓時(shí)間、輸尿管支架與術(shù)后輸尿管狹窄或許有關(guān)，但因發(fā)現(xiàn)結(jié)石途徑不同、我科輸尿管支架留置時(shí)間常規(guī)三個(gè)月，故無法評(píng)估結(jié)石具體嵌頓時(shí)間、輸尿管支架留置時(shí)間長(zhǎng)短與輸尿管狹窄是否有必然關(guān)系。所以以后在工作中應(yīng)有意識(shí)搜集此類資料，為進(jìn)一步研究提供數(shù)據(jù)支持。

因此輸尿管結(jié)石在行輸尿管鏡碎石治療前, 要對(duì)患者體質(zhì)、結(jié)石大小、部位等評(píng)估；術(shù)中要依據(jù)患者結(jié)石外周有無息肉包繞、手術(shù)時(shí)間、碎石難易程度；術(shù)后要考慮患者有無感染、結(jié)石殘余等因素，將這些因素整體分析匯總，個(gè)體化建立術(shù)后復(fù)查、隨訪等方案。此舉會(huì)大大降低術(shù)后遠(yuǎn)期輸尿管狹窄發(fā)生率，進(jìn)而減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少醫(yī)療資源的消耗。

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(編輯王瑋)

收稿日期：2015-12-05修回日期：2016-01-18

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金(No.81370803)

通訊作者：安瑞華，主任醫(yī)師，教授.E-mail：ruihuaan@126.com.

作者簡(jiǎn)介:劉亞東(1992-)，男(漢族)，碩士在讀.研究方向：泌尿系結(jié)石的腔內(nèi)治療.E-mail：1356409059@qq.com.

中圖分類號(hào):R693.4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.04.005

Risk factors of solitary ureteral stenosis after treating ureteral calculi with transurethral ureteroscopy pneumatic ballistic lithotripsy

LIU Ya-dong,TIAN He,AN Rui-hua

(Department of Urology, First Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Harbin 150001, China)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the risk factors of solitary ureteral stenosis in patients with ureteral calculi treated by transurethral ureteroscopic pneumatic ballistic lithotripsy (URSL). MethodsThe clinical data of patients with ureteral calculi who received URSL therapy the first time in our hospital during Jan. 2012 and Nov. 2013 were collected, and analyzed with univariate analysis and logistic multivariate regression. ResultsA total of 206 patients were involved, including 22 ureteral stenosis cases after URSL therapy (10.68%). Univariate analysis showed that the diameter of stone, degree of hydronephrosis, time of operation, stones complicated with ureteric polyps, and sepsis were associated with stricture of ureteral after URSL. Logistic regression analysis indicated that the diameter of stone, degree of hydronephrosis and ureteric polyps were the risk factors. ConclusionPatients with ureteral stones of large diameter, complicated with severe hydronephrosis or ureteric polyps are more likely to develop ureteral stenosis after URSL.

KEY WORDS:ureteral calculi; transurethral ureteroscopy pneumatic ballistic lithotripsy; ureteral stenosis; risk factor