張二偉，張雪培，王聲政，師文強(qiáng)，張海波，可　方，陶　金

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南鄭州　450052)

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·臨床研究·

經(jīng)陰道前壁尿道懸吊器對經(jīng)閉孔途徑治療失敗的女性壓力性尿失禁的療效

張二偉，張雪培，王聲政，師文強(qiáng)，張海波，可方，陶金

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南鄭州450052)

摘要：目的探討經(jīng)恥骨后經(jīng)陰道前壁尿道懸吊器(TVT-EXACT)治療經(jīng)閉孔途徑治療女性壓力性尿失禁(SUI)失敗后患者的手術(shù)方法、并發(fā)癥的發(fā)生及預(yù)防、有效性及其安全性。方法女性SUI患者12例采用恥骨后經(jīng)陰道前壁尿道懸吊器治療。于術(shù)前及術(shù)后2個月進(jìn)行國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表(ICI-Q-SF)評分。結(jié)果12例患者均順利完成手術(shù)，無膀胱穿刺傷、無恥骨后血腫形成。2例發(fā)生術(shù)后排尿困難、尿潴留：1例經(jīng)留置尿管2周后緩解；另1例留置尿管4周后緩解，控尿正常，SUI未復(fù)發(fā)。術(shù)后隨訪12～24個月，平均16．5個月，無SUI復(fù)發(fā)。完全改善率91.67%(11/12),1例患者明顯改善，但有偶爾少量漏尿。術(shù)后生活質(zhì)量評分明顯改善，ICI-Q-SF評分術(shù)后2個月(0.33±0.33)明顯好于術(shù)前(15.50±0.94)(P<0．01)。結(jié)論經(jīng)恥骨后經(jīng)陰道前壁尿道懸吊器(TVT-EXACT)治療經(jīng)閉孔途徑治療女性SUI失敗后患者簡單易行，操作安全，并發(fā)癥發(fā)生率低．術(shù)后效果滿意。

關(guān)鍵詞:壓力性尿失禁；經(jīng)恥骨后經(jīng)陰道前壁尿道懸吊器(TVT-EXACT)；生活質(zhì)量；尿失禁問卷表

尿失禁為臨床常見病，可影響不同年齡段的女性[1]，在老年女性中的發(fā)病率可達(dá)20%～27%[2]。經(jīng)陰道前壁尿道懸吊器(tensionfreevaginaltape,TVT-EXACT)是2010年新推出的治療女性壓力性尿失禁(stressurinaryincontinence，SUI)的一種微創(chuàng)吊帶，本研究旨在觀察該治療方法的療效。

1資料與方法

1．1臨床資料 2012年12月至2014年9月我院收治的女性SUI患者12例，年齡51～77歲，平均(58.46±6.74)歲。病史1～30年。12例均為經(jīng)產(chǎn)婦：生育1次者7例，2次者3例，3次者1例；生產(chǎn)6次1例。第一次均為經(jīng)閉孔尿失禁吊帶術(shù)。術(shù)后時間為6～24個月。12例均表現(xiàn)為在咳嗽、打噴嚏及活動時漏尿，無其他下腹部手術(shù)史。體檢：患者于截石位咳嗽可見漏尿，膀胱頸抬舉實(shí)驗(yàn)均陽性，其中3例伴有輕度的膀胱或陰道前壁脫垂。術(shù)前常規(guī)行影像尿流動力學(xué)檢查，最大尿流率(peakurinaryflowrates,Qmax)18．2～29．8mL/s，平均(24.10±4.34)mL/s。伴有逼尿肌活動過度患者1例，殘余尿0 ～12mL，平均4.5mL，均無膀胱出口梗阻。膀胱順應(yīng)性及感覺未見異常。其中1例Valsalva漏尿點(diǎn)壓力(valsalvaleakpointpressure,VLPP)90cmH2O，診為Ⅰ型SUI；6例VLPP60～90cmH2O，診為Ⅱ型SUI，5例VLPP<60cmH2O，診為Ⅲ型SUI。

1．2手術(shù)方法患者全部均采用經(jīng)口氣管插管，靜脈全身麻醉。過截石位，術(shù)中先留置F18雙腔超滑尿管，排空膀胱內(nèi)尿液并觸診尿道長度。在陰道前壁擬行切口及穿刺通道的恥骨后注入生理鹽水約50mL進(jìn)行水分離，距尿道外口約1．0cm處做縱形切口，長約1．5cm，在切口兩側(cè)陰道黏膜下游離后，銳性分離尿道兩側(cè)間隙至恥骨下緣。用優(yōu)勢手使用TVT-EXACT弧型穿刺針自陰道切口向恥骨上切口緊貼恥骨進(jìn)針，另一只手在穿出點(diǎn)引導(dǎo)穿刺針穿出。同法完成對側(cè)穿刺。穿刺完成后行，膀胱鏡檢查證實(shí)無膀胱及尿道損傷后。將吊帶兩端對稱向上牽拉，保持吊帶張力線中點(diǎn)位于尿道中線處，并于尿道與吊帶之間置入組織剪以保持無張力狀態(tài)。以吊帶無變形且平鋪于尿道表面為宜。拆除吊帶保護(hù)套，剪斷張力線。可按壓膀胱觀察吊帶松緊度是否合適，調(diào)整至合適松緊度后剪除腹壁切口多余吊帶。2-0可吸收線縫合陰道前壁切口及腹壁切口。陰道內(nèi)置入碘伏紗條壓迫，留置尿管24h后去除尿管，觀察排尿效果。

1.3療效評價(jià)患者主觀評價(jià)有無漏尿。術(shù)前及術(shù)后兩月進(jìn)行國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表(internationalconsultationonincontinencequestionairesimpleform,ICI-Q-SF)評分。

2結(jié)果

2.1手術(shù)相關(guān)情況手術(shù)用時15～20min，平均(17.58±5.04)min。無術(shù)中膀胱穿刺傷，無尿外滲和感染發(fā)生，無恥骨后大血腫形成；患者術(shù)后24h內(nèi)拔除尿管后，10例患者均排尿正常，2例出現(xiàn)術(shù)后排尿困難。1例行尿道擴(kuò)張并留置F18尿管2周后拔除尿管，患者恢復(fù)正常排尿，未復(fù)發(fā)SUI。另1例患者拔除尿管后1周發(fā)生尿潴留，行尿道擴(kuò)張并留置F18尿管4周后拔除尿管，患者恢復(fù)正常排尿，未復(fù)發(fā)SUI。本組病例無大血管損傷、恥骨后血腫、腸管損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2患者癥狀控制情況11例患者主觀癥狀達(dá)到完全干燥。術(shù)前診斷伴有逼尿肌活動過度的1例患者，術(shù)后癥狀較術(shù)前明顯改善，ICI-Q-SF評分由18分降至4分。1例新發(fā)膀胱過度活動，口服索利那新后癥狀改善。全部患者隨訪12～24個月，平均16．5個月，均無排尿困難、尿路感染及尿失禁復(fù)發(fā)，手術(shù)效果滿意。

2.3患者生活質(zhì)量評分ICI-Q-SF評分術(shù)后2個月(0.33±0.33)明顯好于術(shù)前(15.50±0.94)(P<0．01)。

3討論

女性尿失禁是一種常見疾病與生育次數(shù)、年齡、盆底器官脫垂及肥胖等因素相關(guān)。其治療包括盆底肌肉訓(xùn)練、藥物治療及手術(shù)治療等多種方式[3]。1994年DELANCEY描述了壓力傳導(dǎo)的“吊床”(Hammock)假說[4]，提出尿道閉合壓有賴于壓力的傳遞。根據(jù)DeIancey的假設(shè)，對女性SUI的治療應(yīng)該著眼于重建支撐結(jié)構(gòu)。

目前對女性SUI最佳的治療方式為尿道中段懸吊術(shù)。尿道中段無張力懸吊術(shù)有多種手術(shù)方式，包括經(jīng)閉孔入路和恥骨后入路。臨床上由于經(jīng)閉孔途徑不需要術(shù)中行膀胱鏡檢查，多數(shù)患者采用經(jīng)閉孔途徑。目前經(jīng)閉孔途徑抗尿失禁手術(shù)的有效率在90%左右[5]。對于經(jīng)閉孔抗尿失禁失敗的患者，由于治療較困難，不宜再次行經(jīng)閉孔手術(shù)。對既往有經(jīng)閉孔入路的抗尿失禁手術(shù)史、術(shù)后效果欠佳的12例患者，應(yīng)用TVT-EXACT后均獲得滿意的控尿，說明經(jīng)恥骨后的入路對既往的經(jīng)閉孔入路手術(shù)失敗患者同樣有效。有相關(guān)的基礎(chǔ)研究表明功能正常的盆底結(jié)構(gòu)可減少尿道活動，而尿失禁患者的盆底肌肉喪失了這種作用，抗尿失禁手術(shù)對這一機(jī)制進(jìn)行修復(fù)就能取得比較好的效果[6]。我們認(rèn)為這可能與經(jīng)恥骨后入路手術(shù)對尿道活動度的控制更好有一定關(guān)系：由于經(jīng)閉孔入路手術(shù)對尿道僅有尿道下方1個方向的支持，而經(jīng)恥骨后的入路可提供尿道下方及尿道兩側(cè)3個方向的支持，對于尿道活動度的影響更大，因此可能手術(shù)效果更好；與此類似，一項(xiàng)關(guān)于TVT-Secure的研究也表明，U形入路的控尿效果優(yōu)于H形入路手術(shù)[7]。也有研究對于經(jīng)尿道無張力懸吊失敗患者采用生物反饋治療，取得一定的效果[8]；但其治療周期較長，有效率不高，長期效果有待進(jìn)一步驗(yàn)證。無論何種尿道中段無張力懸吊手術(shù)術(shù)后均有尿失禁復(fù)發(fā)的可能，一種術(shù)式失敗后是否可以使用第二種手術(shù)來彌補(bǔ)一直存在爭論。經(jīng)閉孔手術(shù)雖經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證明臨床效果并不亞于經(jīng)恥骨后手術(shù)，但很多學(xué)者依然認(rèn)為經(jīng)恥骨后具有更可靠的尿道固定作用和臨床效果，特別是對于固有括約肌缺陷的患者，因此也認(rèn)為經(jīng)閉孔手術(shù)手術(shù)失敗后可再次行經(jīng)恥骨后的手術(shù)來挽救手術(shù)。通過本研究我們認(rèn)為對于首次治療失敗的患者，再次行TVT-EXACT可以取得滿意的效果。對于第一次植入的吊帶，由于組織的再生，很難取出，若強(qiáng)行取出將影響局部組織血運(yùn)，影響二次手術(shù)。我們這一組患者均沒有取出首次的吊帶。

經(jīng)恥骨后入路最常見的術(shù)中并發(fā)癥是膀胱穿孔。因此，術(shù)中配合膀胱鏡檢查是必不可少的步驟之一。術(shù)中在穿刺后可由助手晃動穿刺針時觀察穿刺針活動位置，可見多位于膀胱兩側(cè)壁。因此膀胱損傷最常見的部位是兩側(cè)壁，而不是膀胱頸和膀胱三角區(qū)。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱穿孔，則應(yīng)重新穿刺。一般不需其他特殊處理。我們這組患者沒有發(fā)生膀胱穿刺損傷，可能與我們在穿刺前進(jìn)行了水分離，以及術(shù)者之前有TVT手術(shù)經(jīng)驗(yàn)等因素有一定的關(guān)系。另外應(yīng)該注意徹底排空膀胱，使用導(dǎo)引桿或其他合適的手術(shù)器械插入尿道中將膀胱推到對側(cè)，均可減少這一并發(fā)癥的發(fā)生。

文獻(xiàn)報(bào)道，TVT-EXACT術(shù)后有大出血的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者可危及生命[9]。有文獻(xiàn)對各種抗尿失禁手術(shù)方式的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，相對于經(jīng)閉孔入路的手術(shù)，恥骨后入路的膀胱損傷和出血的風(fēng)險(xiǎn)會明顯升高。 而經(jīng)恥骨后的方式又低于經(jīng)恥骨上的方式[10]。損傷的可能原因?yàn)榇┐涛恢眠^于偏向外側(cè)或是穿刺過于傾斜，這樣容易損傷到腹壁下血管造成大出血，一般要求穿刺針距中線不超過2.5cm?；蛘哂捎诖嬖隈：劢M織，改變了穿刺路徑，使穿刺針位于安全范圍之外。其他有腸管損傷、神經(jīng)損傷等。由于吊帶材質(zhì)與之前完全相同，患者對吊帶的耐受良好，患者局部沒有特別的不適感。術(shù)后排尿困難及尿潴留，以及尿道感染、傷口感染、陰道傷口愈合不良及局部穿孔和糜爛、排斥反應(yīng)等均與之前吊帶沒有明顯區(qū)別，這樣的并發(fā)癥在之前的吊帶中已經(jīng)得到了充分的驗(yàn)證[11-12]。

對于手術(shù)后早期出現(xiàn)的排尿困難，可作間歇性自行導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿管。有研究者對手術(shù)后1周仍然尿潴留的患者在局麻下行簡單的經(jīng)陰道吊帶松解術(shù)或離斷術(shù)，術(shù)后排尿障礙可立即消失，而且所有病例沒有再次出現(xiàn)SUI[13]。術(shù)后排尿困難的原因可能是：①術(shù)后早期存在尿道水腫、吊帶壓迫等多種原因，一般建議先觀察，采用保守治療；②長期不能緩解的多是由于吊帶的懸吊位置不佳或吊帶過緊引起的。本組2例患者發(fā)生術(shù)后排尿困難，均經(jīng)過保守治療后排尿困難及殘余尿量明顯改善，未行手術(shù)治療。避免此類并發(fā)癥的關(guān)鍵在于吊帶的無張力懸吊，由于水腫引起的排尿困難通過留置尿管等處理后多能緩解。一定要注意無張力懸吊這種吊帶，之前的TVT-S吊帶要求對尿道有一定的壓迫。通過本組手術(shù)總結(jié)發(fā)現(xiàn)，對于膀胱尿道移動度大的患者，吊帶應(yīng)適當(dāng)放松；對于膀胱尿道移動度小的患者，吊帶應(yīng)適當(dāng)拉緊，方能獲得較好療效。具體的松緊度取決于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)。

與TVT術(shù)式比較，TVT-EXACT的優(yōu)勢在于：TVT-EXACT具有更細(xì)的穿刺針，直徑為3mm，小于TVT的5mm，從而組織損傷更小。

綜上所述，TVT-EXACT具有療效好、副損傷小、手術(shù)操作簡便、患者耐受性好的特點(diǎn)，可以用于首次經(jīng)閉孔手術(shù)失敗后的患者。由于目前抗尿失禁手術(shù)成功率較高，首次失敗患者需要再次手術(shù)的較少，因此本組患者病例數(shù)偏少，有待進(jìn)一步總結(jié)觀察但可以說明對首次失敗患者是有效的。

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(編輯何宏靈)

收稿日期：2015-09-14修回日期：2016-01-18

作者簡介:張二偉(1979-)，男(漢族)，博士，主治醫(yī)師.研究方向：泌尿系腫瘤，排尿功能障礙.E-mail: zew1011@126.com

中圖分類號:R699.7

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.04.012

Efficacy of TVT-EXACT in the treatment of female SUI patients with a failed transobturator sling history

ZHANG Er-wei,ZHANG Xue-pei,WANG Sheng-zheng,SHI Wen-qiang,ZHANG Hai-bo,KE Fang,TAO Jin

(DepartmentofUrology,FirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the surgical approach, safety, efficacy and complications of retropubic vaginal anterior urethral suspension (TVT-EXACT) in the treatment of female stress urinary incontinence (SUI) with a failed history of transobturator midurethral sling. MethodsTVT-EXACT surgery was performed in 12 female SUI patients. The ICI-Q-SF score was assessed before and 2 months after surgery. ResultsAll operations were successful without bladder perforation or retropubic hematoma. Postoperative dysuria and urinary retention occurred in 2 cases; 1 case was relieved after the catheter was indwelt for 2 weeks; another was relieved after 4 weeks. The urinary continence was normal without SUI recurrence. During the follow-up of 12～24 months (average 16.5 months), no recurrence of SUI was observed. The complete improvement rate was 91.67% (11/12). One patient was obviously improved, with only occasional urine leakage. The ICI-Q-SF score decreased from (15.50±0.94) before operation to (0.33±0.33) 2 months after operation (P<0.01). ConclusionTVT-EXACT is feasible for the treatment of SUI with a failed history of transobturater sling. The procedure is simple and safe, causing low incidence of complications and producing satisfactory outcomes.

KEY WORDS:stress urinary incontinence; retropubic vaginal anterior urethral suspension (TVT-EXACT);life quality;ICI-Q-SF