吳春發(fā)趙學(xué)明

神經(jīng)電生理監(jiān)測在微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣中的應(yīng)用

吳春發(fā)①趙學(xué)明②

面肌痙攣（hemifacial spasm，HFS）是神經(jīng)外科常見的疾病之一，雖然是良性疾病，但嚴(yán)重影響患者的日常生活及社會心理，該疾病診斷較易，目前認(rèn)為微血管減壓術(shù)（icrovascular decompression，MVD）是HFS唯一的根治方法，雖然手術(shù)并發(fā)癥較少見，但術(shù)后并發(fā)癥依然成為患者擔(dān)心手術(shù)的主要因素，影響對疾病的早期治療，神經(jīng)電生理監(jiān)測的應(yīng)用可以提高該疾病的早期診斷及指導(dǎo)手術(shù)治療，成為不可或缺的部分，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)，就神經(jīng)電生理監(jiān)測在MVD治療原發(fā)性HFS中的應(yīng)用做如下綜述。

面肌痙攣； 微血管減壓術(shù)； 并發(fā)癥； 神經(jīng)電生理監(jiān)測；

面肌痙攣（hemifacial spasm，HFS）為顱神經(jīng)疾病，屬于功能神經(jīng)外科范疇，是面伸經(jīng)所支配肌肉不自主抽動出現(xiàn)的癥狀，主要表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)面部肌肉、眼輪匝肌、表情肌、口輪匝肌反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性、不自主的抽搐，在情緒激動或緊張時加重，嚴(yán)重時可出睜眼困難、口角歪斜以及耳內(nèi)抽動樣雜音［1-3］。HFS的病因仍存在爭論，大多數(shù)人認(rèn)為是面神經(jīng)根出腦干區(qū)受血管壓迫，導(dǎo)致面神經(jīng)興奮性增高所致，所以微血管減壓術(shù)（icrovascular decompression，MVD）成為HFS唯一的根治方法。但術(shù)后可能出現(xiàn)減壓效果差、面神經(jīng)功能受損、耳鳴、聽力下降等并發(fā)癥。該手術(shù)為功能手術(shù)，不僅要求好的治療效果，而且要做到低損傷，減少并發(fā)癥，因此，神經(jīng)電生理監(jiān)測的術(shù)中應(yīng)用必不可少。術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)電生理技術(shù)的意義：（1）提高手術(shù)的有效性，術(shù)中要在責(zé)任血管與腦干之間放入絕緣材料，通常用Teflon棉，MVD術(shù)對HFS的有效率可達(dá)85%［4］，如果手術(shù)沒有對責(zé)任血管充分減壓，HFS還會持續(xù)存在，患者需行二次手術(shù)治療，有時患者為數(shù)條血管持續(xù)壓迫面神經(jīng)，術(shù)中探查可能遺漏，造成減壓失敗。（2）預(yù)防神經(jīng)損傷，術(shù)中的危險操作有可能傷及面聽神經(jīng)，術(shù)中電生理監(jiān)測能及時發(fā)現(xiàn)，并通知手術(shù)醫(yī)師，做到早期調(diào)整，減少并發(fā)癥的發(fā)生率。臨床上常用的神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)有異常肌反應(yīng)（abnormal muscle response，AMR）、F波、經(jīng)頭皮顱骨刺激面肌誘發(fā)電位（transcranial elect rical motor evoked potentials，TCeMEP）、瞬目反射（blink reflex，BR）、腦干聽覺誘發(fā)電位（brainstem auditory evoked potentia，BAEP）。

1 AMR

Magun等［5］研究發(fā)現(xiàn)刺激HFS患者患側(cè)面部肌肉時，可引起重復(fù)的肌電反應(yīng)，認(rèn)為這與面神經(jīng)受損部分的神經(jīng)纖維“短路”傳導(dǎo)有關(guān)。Hopf等［6］在電生理學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)，HFS患者刺激面神經(jīng)的一個分支，其他面神經(jīng)分支支配的肌肉也收縮，肌電圖可記錄到肌電反應(yīng)，即AMR，又稱側(cè)向擴散反應(yīng)（lateral spread responses，LSR）。

目前其形成機制主要存在兩種假說，（1）“短路”假說：血管壓迫面神經(jīng)出腦干區(qū)（REZ），此部分覆蓋有中樞性髓鞘（少突膠質(zhì)細(xì)胞），該區(qū)髓鞘易受損，受損后暴露的軸突相互接觸，神經(jīng)纖維之間容易發(fā)生異常動作電位；（2）“核團興奮”假說：血管壓迫類似于“點燃”現(xiàn)象，其存在的搏動性刺激誘使面神經(jīng)運動核興奮性增高，突觸連接增多，使原來互不連接的神經(jīng)核團形成異常突觸連接，導(dǎo)致電刺激信號沿著新增的突觸連接傳遞到其他面神經(jīng)分支上，出現(xiàn)HFS的臨床癥狀［7］。

刺激記錄電極放置位置為：刺激面神經(jīng)下頜緣支，眼輪匝記錄波形變化，或刺激面神經(jīng)額支，口輪匝肌或頦肌記錄波形變化，但Tamura等［8］研究發(fā)現(xiàn)刺激顴支，頦?。谳喸鸭。┥嫌涗洸ㄐ屋^容易，沒有描述具體原因。

MVD術(shù)中，當(dāng)責(zé)任血管從被壓迫的面神經(jīng)上移位后，大部分AMR消失，血管復(fù)位后AMR再次出現(xiàn)，因此，術(shù)中監(jiān)測異常肌電反應(yīng)能夠指導(dǎo)手術(shù)醫(yī)生盡快找出責(zé)任血管并減少術(shù)后并發(fā)癥［9］。如果當(dāng)某個血管從面神經(jīng)移位后，AMR僅表現(xiàn)出波幅下降而沒有消失，說明還有其他的血管壓迫面神經(jīng)，當(dāng)該血管與面神經(jīng)分離后，AMR完全消失。

目前，AMR消失作為MVD療效的判斷仍存在爭議，有些患者術(shù)中AMR并沒有完全消失，但是減壓效果明顯，會出現(xiàn)癥狀延遲消失，AMR監(jiān)測成為一種指導(dǎo)手術(shù)并預(yù)測術(shù)后療效的手段依然被大多數(shù)人認(rèn)可［10］。

2 F波

神經(jīng)傳導(dǎo)的一個重要特征是雙向傳導(dǎo)，面神經(jīng)顱外段是運動神經(jīng)元，給予其閾上刺激，產(chǎn)生的興奮會向神經(jīng)的近端（中樞）逆向及遠(yuǎn)端（肌肉）順向同時傳導(dǎo)，其中順行傳導(dǎo)產(chǎn)生肌肉收縮，形成一個動作電位，即M波，而逆行傳導(dǎo)至面神經(jīng)運動核，導(dǎo)致少數(shù)脊髓前角（或腦干運動神經(jīng)核）運動神經(jīng)元受到逆行沖動的刺激后產(chǎn)生興奮，再次沿著相同的運動神經(jīng)順行傳導(dǎo)至肌肉而形成后發(fā)動作電位，引起肌肉收縮，此時可以記錄到一個動作電位，稱之為F波。運動神經(jīng)元的完整性是F波產(chǎn)生的基礎(chǔ)，神經(jīng)傳導(dǎo)通路上的病變會使F波傳導(dǎo)減慢，即平均潛伏期延長，所以面神經(jīng)F波能用來評價面神經(jīng)的興奮性及完整性［11］。

F波的監(jiān)測指標(biāo)主要為：潛伏期、持續(xù)時間及振幅。大量研究表明，F(xiàn)波目前已經(jīng)成為評價神經(jīng)結(jié)構(gòu)及功能完整性的有效方法［12］。HFS MVD術(shù)患者，F(xiàn)波的監(jiān)測可以提示面神經(jīng)傳導(dǎo)通路是否完整，指導(dǎo)手術(shù)醫(yī)生對面神經(jīng)的保護(hù)，減少術(shù)后面癱的發(fā)生率。HFS患者術(shù)前行的F波監(jiān)測顯示患側(cè)面肌的F波平均出現(xiàn)頻率增加，持續(xù)時間延長，振幅增高，MVD術(shù)后痙攣消失的患者，大部分患側(cè)F波均恢復(fù)正常。因此它可作為診斷及評估面肌痙攣MVD術(shù)預(yù)后的指標(biāo)。在臨床工作中，由于對F波的識別及基線標(biāo)準(zhǔn)的確定有一定難度，所以仍未被廣泛應(yīng)用，在HFS術(shù)中的應(yīng)用還需要進(jìn)一步的臨床研究［13］。

3 TCeMEP

TCeMEP是一種監(jiān)測皮質(zhì)延髓束的方法，已經(jīng)應(yīng)用于面肌痙攣MVD術(shù)中，術(shù)中能夠連續(xù)監(jiān)測初級運動皮層、面神經(jīng)核、面神經(jīng)的功能完整性，研究人員可以用這種監(jiān)測方法辨認(rèn)面神經(jīng)，并且在面肌痙攣MVD術(shù)中避免損傷面神經(jīng)的危險操作，此外，由于HFS患者面神經(jīng)及面神經(jīng)核過度興奮，從而有著顯著的特點。TCeMEP是利用放置于頭皮表面的電極刺激大腦皮質(zhì)運動區(qū)，可以在此運動區(qū)支配的面部肌肉上記錄到被誘發(fā)的肌電活動［14］，術(shù)中能夠連續(xù)監(jiān)測面神經(jīng)從皮質(zhì)到面部肌肉接頭處的全部傳導(dǎo)通路，及時判斷面神經(jīng)傳導(dǎo)通路的功能完整性。

TCeMEP是通過觀察波幅變化判斷面神經(jīng)是否受損，由于麻醉方式、肌松藥的使用對TCeME會產(chǎn)生影響，因此插管后不再使用肌松藥，監(jiān)測期間麻醉藥輸入速度保持恒定，盡量維持相關(guān)因素的恒定，切開硬腦膜前測量一次TCeMEP作為術(shù)中參考基線，打開硬腦膜后，因為顱內(nèi)操作增加，需多次測量TCeME，將其波幅的變化和參考基線相對比，從而實時監(jiān)測面神經(jīng)傳導(dǎo)通路功能完整性的情況，監(jiān)測中的警報標(biāo)準(zhǔn)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前大多數(shù)學(xué)者以波幅下降50%作為警報標(biāo)準(zhǔn)［15-16］。并且術(shù)后面神經(jīng)功能下降與術(shù)中刺激強度的增加密切相關(guān)。劉文等研究報道稱有時盡管患者術(shù)中監(jiān)測TCeME波幅下降雖然達(dá)50%以上［15］，但術(shù)后3個月的面神經(jīng)功能未受損害，研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中TCeME波幅下降小于75%時，患者術(shù)后明顯面癱的概率約為16%，術(shù)中TCeME波幅下降大于75%時，術(shù)后明顯面癱的概率約為56%，比較差異具統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），因此劉文等人認(rèn)為術(shù)中TCeME波幅下降75%或更高者，術(shù)后發(fā)生明顯面癱的可能性較大，TCeME波幅下降75%可作為警戒點。

TCeMEP干擾因素較多，麻醉劑是影響TCeMEP的一個主要因素，如吸入性麻醉劑異氟烷等明顯抑制大腦皮層神經(jīng)細(xì)胞的電活動［17］，記錄電極與刺激電極的位置、患者的身體情況、低血壓、等均可影響結(jié)果［18］，術(shù)中應(yīng)維持恒定條件，當(dāng)經(jīng)頭皮刺激電量較大時，有可能誘發(fā)癲癇性放電，所以術(shù)中需全程監(jiān)測腦電活動，確保安全電量刺激［19-20］。因此TCeMEP在HFS患者M(jìn)VD術(shù)中的應(yīng)用價值還需進(jìn)一步研究。

4 BR

BR是由三叉神經(jīng)傳入，經(jīng)腦干由面神經(jīng)傳出共同構(gòu)成的反射弧。用電流刺激三叉神經(jīng)眶上支從而誘發(fā)眼輪匝肌收縮產(chǎn)生瞬目動作，用肌電圖儀記錄眼輪匝肌電位變化，刺激電極置于患側(cè)眶上切跡，記錄電極雙側(cè)下眼瞼外側(cè)緣，其反射途徑如下，（1）R1波反射弧：三叉神經(jīng)第一支（眶上分支）→同側(cè)三叉神經(jīng)脊束核（同側(cè)少突觸聯(lián)系）→同側(cè)面神經(jīng)核→同側(cè)面神經(jīng)→R1波；（2）R2波反射?。喝嫔窠?jīng)第一支（眶上分支）→三叉神經(jīng)脊束核（同側(cè)多突觸聯(lián)系）→同側(cè)面神經(jīng)核→同側(cè)面神經(jīng)—R2波；（3）R2'波反射?。喝嫔窠?jīng)第一支（眶上分支）→三叉神經(jīng)脊束核腦干換元→對側(cè)面神經(jīng)核→對側(cè)面神經(jīng)→形成R2'波［21］。因此當(dāng)三叉神經(jīng)受損時，表現(xiàn)為反射傳入障礙，刺激患側(cè)時R1、R2、R2'波均異常，而面神經(jīng)受損傷時，表現(xiàn)為反射傳出障礙，患側(cè)R1、R2及健側(cè)R2'波異常。

BR監(jiān)測指標(biāo)為R1、R2、R2'波形潛伏期，BR異常的判斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）R1波潛伏期≥12 ms；（2）雙側(cè)R1潛伏期之差≥2.0 ms；（3）雙側(cè)R2波潛伏期之差≥4 ms；（4）患側(cè)R1、R2及對側(cè)R2'波幅明顯下降或波形缺如者；（5）R2、R2'潛伏期≥34 ms［22］。

HFS患者BR檢查獲得的R1、R2及R2'波潛伏期在患側(cè)與健側(cè)，MVD術(shù)前與術(shù)后無明顯差異［23］，故對于手術(shù)減壓效果及HSF的預(yù)后指導(dǎo)意義不大，但可以利用其在面神經(jīng)損傷診斷中具有敏感性及可靠性的特點［24］，通過MVD術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的動態(tài)監(jiān)測，觀察面神經(jīng)生理功能的改變，判斷術(shù)后延遲性面肌麻痹出現(xiàn)的可能性，給予積極預(yù)防治療。

5 BAEP

HFS患者M(jìn)VD手術(shù)中術(shù)者在橋小腦角區(qū)操作，范圍較小，而且面神經(jīng)與聽神經(jīng)解剖關(guān)系非常密切，距離較近，當(dāng)分離面神經(jīng)周圍蛛網(wǎng)膜及其他組織時，面、聽神經(jīng)及周圍穿支血管很有可能受到人為損傷［25］，研究表明手術(shù)操作如牽拉、電凝、擠壓、等對腦干聽覺通路有一定的影響，因此聽力損傷是HFS MVD術(shù)常見的并發(fā)癥之一［26-27］。BAEP能夠敏感反映出腦干聽覺通路的損傷［28］，手術(shù)的不恰當(dāng)操作會引起B(yǎng)AEP改變，及時通知手術(shù)醫(yī)師，更正危險操作，能有效降低聽力損傷的發(fā)生率［29-30］。Polo等［31］對手術(shù)中BAEP監(jiān)測結(jié)果與術(shù)后聽覺功能進(jìn)行相關(guān)性分析后，認(rèn)為對BAEP監(jiān)測中的7個波形，V波潛伏期延長對術(shù)中監(jiān)測意義最大，當(dāng)V波潛伏期＜0.4 ms時聽力不會受損傷，可繼續(xù)手術(shù)操作，當(dāng)V波延長介于0.4～0.6 ms時應(yīng)提醒術(shù)者，當(dāng)V波潛伏期延長介于0.6～1.0 ms時，此時操作較危險，聽力有可能受損傷，應(yīng)告知術(shù)者并密切注意潛伏期變化的趨勢，當(dāng)潛伏期繼續(xù)延長，超過1 ms時立即告知術(shù)者停止當(dāng)前手術(shù)操作并尋找原因及時糾正，盡量減少手術(shù)操作對聽覺通路完整性的破壞，減少并發(fā)癥發(fā)生率。

張嵐等［32］認(rèn)為不應(yīng)該將BAEP V波潛伏期延遲超過1 ms作為“警戒線”，V波幅下降程度更為重要，建議將V波波幅下降50%為臨界點，注意其變化，若V波波幅下降達(dá)75%時應(yīng)告知術(shù)者立即停止操作，仔細(xì)查找原因，等波形恢復(fù)穩(wěn)定后再繼續(xù)手術(shù)。

BAEP是一種短潛伏期誘發(fā)電位，需疊加1000形成完整波形，能夠監(jiān)測完整聽神經(jīng)通路，術(shù)中通過連續(xù)BAEP監(jiān)測，有助于及時發(fā)現(xiàn)不利于保護(hù)聽神經(jīng)的操作，有效的較少術(shù)后聽力損傷的發(fā)生率。

HFS MVD術(shù)雖然已常見，但是減壓效果差、面神經(jīng)功能受損、聽力下降等的發(fā)生成為治療該病的絆腳石，因此術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)，對控制并發(fā)癥的發(fā)生及判斷面神經(jīng)減壓效果有積極意義，術(shù)中可聯(lián)合監(jiān)測，指導(dǎo)手術(shù)，快速找到責(zé)任血管，縮短手術(shù)時間，避免可能損傷面聽神經(jīng)的操作，提高手術(shù)有效性，提高患者的生活質(zhì)量，為患者解除痛苦，值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1674-4985.2016.27.039

①山西醫(yī)科大學(xué) 山西 太原 030001

②山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

趙學(xué)明

（2015-12-30） （本文編輯：蔡元元）