梁大順 廖歷興 阮駱陽 吳國忠 李 敏 陳文江

(1 廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院麻醉科，湛江市 524002，E-mail：Liangdashun2004@163.com；2 廣東醫(yī)科大學研究生學院，湛江市 524023)

論著·臨床研究

控制性低中心靜脈壓對肝葉切除術(shù)患者血流動力學及心肌損傷的影響▲

梁大順1廖歷興1阮駱陽1吳國忠1李 敏1陳文江2

(1 廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院麻醉科，湛江市 524002，E-mail：Liangdashun2004@163.com；2 廣東醫(yī)科大學研究生學院，湛江市 524023)

目的 探討實施控制性低中心靜脈壓(LCVP)對肝葉切除術(shù)患者血流動力學及心肌損傷的影響。方法 將40例擬行肝葉切除術(shù)的患者隨機分為控制性LCVP組(L組)和對照組(N組)各20例。L組實施控制性LCVP，術(shù)中嚴格控制液體輸注速度，將中心靜脈壓(CVP)維持0～5 cmH2O；N組則采用傳統(tǒng)液體管理方法，術(shù)中將CVP維持于正常水平(6～12 cmH2O)。記錄兩組患者麻醉前1 min、肝葉切除開始前1 min、肝葉切除開始后1 min及術(shù)后1 min血流動力學變化情況，記錄兩組患者術(shù)中出血量、輸血量和輸液量；并于術(shù)前、術(shù)前1 min、術(shù)后1 min、術(shù)后12 h和術(shù)后24 h檢測患者血清肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)和肌鈣蛋白(cTnI)水平。結(jié)果 兩組間收縮壓、舒張壓、平均動脈壓和心率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。L組術(shù)中出血量、輸血量、輸液量等均明顯少于對照組(P<0.05)。兩組患者CK-MB和cTnI水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論 控制性LCVP可明顯減少肝葉切除術(shù)患者術(shù)中出血量、輸血量及輸液量，對肝葉切除術(shù)患者血流動力學影響不明顯，且對心肌可能并沒有損傷作用。

肝臟切除術(shù)；控制性低中心靜脈壓；血流動力學；心肌肌鈣蛋白I；肌酸激酶同工酶MB

肝臟切除術(shù)是目前治療原發(fā)性肝癌、肝血管瘤、嚴重肝內(nèi)膽管結(jié)石等肝臟疾病的重要手段之一，然而，由于肝臟組織的血供極為豐富，而且術(shù)中進行肝切面止血難度較大，往往在進行肝臟切除術(shù)時會導致大量出血及相關(guān)并發(fā)癥，甚至危及患者生命[1-2]。目前有研究表明在肝葉切除術(shù)過程中實施控制性低中心靜脈壓(low central venous pressure，LCVP)，可以有效減少肝葉切除術(shù)患者術(shù)中出血量和輸血量等；而且相對于傳統(tǒng)手術(shù)方式，采用控制性LCVP對患者圍術(shù)期血流動力學、大腦供氧、胃腸道供血和腎功能等并沒有不良影響[2-8]。也有研究表明控制性LCVP對患者遠期生存率、致死率可能并沒有影響[3]。另外，有研究者提出在進行肝葉切除術(shù)時，應當綜合評估其安全性，不能單純以降低中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)、減少出血量等為目標，應該充分與患者及外科醫(yī)生溝通交流，以全面評估患者和手術(shù)具體情況后決定是否采用此方法[9-11]。但是由于其可以明顯減少術(shù)中出血量等，因此，臨床上現(xiàn)多提倡采用此種方式進行肝臟切除術(shù)。然而，關(guān)于肝葉切除術(shù)患者采用控制性LCVP是否對心臟具有損傷作用的研究還較少。因此，本研究擬觀察采用控制性LCVP行肝葉切除術(shù)的患者對血流動力學、術(shù)中出血量及心肌損傷的影響，以探討臨床應用控制性LCVP的安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年3月至2016年3月在廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院擬行肝葉切除術(shù)的患者40例，采用隨機數(shù)字表將患者隨機分為控制性LCVP組(L組)和對照組(N組)，每組20例。納入標準：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級均為Ⅰ或Ⅱ級；術(shù)前心、肺、腎功能及凝血功能均正常，術(shù)前肝功能Child-Pugh分級均為Ⅰ或Ⅱ級。排除標準：存在嚴重貧血、高血壓、冠心病、糖尿病、門脈高壓和電解質(zhì)紊亂等患者。所有患者及其家屬都了解本臨床試驗相關(guān)資料并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患者進入手術(shù)室后開通外周靜脈通道，行T8～T10之間硬膜外間隙穿刺置管。采用咪唑安定0.1 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg 、芬太尼4 μg/kg、阿曲庫銨0.6～0.8 mg/kg依次靜注行麻醉誘導；麻醉誘導氣管內(nèi)插管成功后，所有患者均行橈動脈、右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，監(jiān)測收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，SBP)、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)和CVP。麻醉維持采用微泵輸注丙泊酚4～6 mg/(kg·h)、阿曲庫銨0.6～0.8 mg/(kg·h)和瑞芬太尼10～20 μg/(kg·h)，同時硬膜外給予0.375%羅哌卡因首量5～8 ml，術(shù)中每小時追加3～4 ml。

1.3 術(shù)中管理方法 (1)L組采用控制性 LCVP：從麻醉誘導后到肝實質(zhì)橫斷分離完成時，將CVP控制在0～5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，期間將MAP保持>60 mmHg水平，當患者術(shù)中MAP<60 mmHg時，可間斷靜注去氧腎上腺素50～100 μg，或用去甲腎上腺素0.01～0.10 μg/(kg·min)靜脈泵注；當肝葉切除和止血完成后，以林格氏液和羥乙基淀粉補充液體缺失，以恢復正常血流動力學。(2)N組采用傳統(tǒng)管理方法：將CVP維持于正常水平，即6～12 cmH2O。當肝葉切除和止血完成后，按照累積損失量和生理需要量以2 ∶1的比例輸入晶體液和膠體液。(3)兩組患者術(shù)中均維持尿量>30 ml/h，必要時給速尿5～10 mg靜注；根據(jù)術(shù)中監(jiān)測情況和輔助檢查結(jié)果進行輸血，當出血量達血容量25%，紅細胞比容<25%或Hb<70 g/L時及時補充紅細胞懸液；兩組患者術(shù)中均未使用止血藥。

1.4 監(jiān)測指標 術(shù)中連續(xù)監(jiān)測患者心率(heart rate，HR)、SBP、DBP、MAP和 CVP等，同時記錄術(shù)中患者總出血量、輸血量和輸液量。

1.5 血液樣本收集及心肌損害指標的檢測 在患者術(shù)前1 min、術(shù)后1 min、術(shù)后12 h和術(shù)后24 h，用肝素抗凝管收集患者靜脈血1 ml，并于6 h內(nèi)進行離心(3 000 r/min，4℃，10 min)分離血漿，用于檢測相關(guān)指標。人肌酸激酶同工酶MB(creatine kinase isoenzyme MB)和肌鈣蛋白(cardiac troponin I，cTnI)，夾心法酶聯(lián)免疫吸附測定(enzyme-linked immuno sorbent assay，ELISA)試劑盒由Abcam生物公司提供，具體步驟按照試劑盒說明書進行，最后通過制備的標準曲線計算人血清中CK-MB和cTnI的濃度。

1.6 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 19.0進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以(x±s)表示，兩樣本組間比較采用t檢驗，重復測量資料比較采用重復測量方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher檢驗， 以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組基本情況比較 兩組患者的年齡、性別、體重指數(shù)、肝臟疾病類別、手術(shù)切除方式和肝門阻斷時間、手術(shù)時間等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 兩組血流動力學比較 兩組的SBP比較，差異無統(tǒng)計學意義(F組間=1.093，P組間=0.298)，兩組的SBP均有隨時間變化的趨勢(F時間=10.810，P時間<0.001)，分組與時間有交互效應(F交互=2.929，P交互=0.036)；兩組的DBP比較，差異無統(tǒng)計學意義(F組間=0.249 ，P組間=0.619)，兩組的DBP均有隨時間變化的趨勢(F時間=3.417，P時間=0.019)，分組與時間無交互效應(F交互=0.894，P交互=0.446)；兩組的MAP比較，差異無統(tǒng)計學意義(F組間=0.313，P組間=0.577)，兩組的MAP均有隨時間變化的趨勢(F時間=12.030，P時間< 0.001)，分組與時間無交互效應(F交互=0.162，P交互=0.922)；兩組的HR比較，差異無統(tǒng)計學意義(F組間=0.333 ，P組間=0.565)，兩組的HR均有隨時間變化的趨勢(F時間=12.260，P時間<0.001)，分組與時間無交互效應(F交互=0.325，P交互=0.808)。見表2。

表2 兩組患者血流動力學比較(x±s)

2.3 兩組術(shù)中出血量、輸血量及輸液量的比較 L組出血量、輸血量、需要輸血例數(shù)和術(shù)中總輸液量均少于N組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)中觀察指標比較

2.4 兩組CK-MB和cTnI水平比較 兩組的CK-MB比較，差異無統(tǒng)計學意義(F組間=0.046，P組間=0.831)，兩組的CK-MB均無隨時間變化的趨勢(F時間=0.929，P時間=0.429)，分組與時間無交互效應(F交互=0.312，P交互=0.817)。兩組的cTnI比較，差異無統(tǒng)計學意義(F組間=0.066，P組間=0.797)，兩組的cTnI無隨時間變化的趨勢(F時間=0.899，P時間=0.444)，分組與時間無交互效應(F交互=0.150，P交互=0.930)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)中觀察指標比較情況(x±s，ng/ml)

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，兩組的SBP、DBP、MAP、HR都有隨時間變化的趨勢(P<0.05)，提示手術(shù)時間可能對患者血流動力學有影響，因此，盡可能縮短手術(shù)時間可能對患者有益。但兩組SBP、DBP、MAP和HR比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，且SBP、MAP和HR的時間與分組均無交互效應(P>0.05)，提示控制性LCVP對血壓及HR隨時間變化的趨勢并無影響，說明兩組患者血流動力學相對較為穩(wěn)定。同時，L組出血量、輸血量、需要輸血例數(shù)和術(shù)中總輸液量均明顯少于N組(P<0.05)，提示在血流動力學較為穩(wěn)定的基礎上，采用LCVP可以有效減少患者術(shù)中出血量、輸血量和總輸液量等。這與其他研究結(jié)果相似。Hughes等[3]通過大規(guī)模薈萃分析發(fā)現(xiàn)，控制性LCVP可以有效降低術(shù)中出血量，但是可能對患者圍術(shù)期死亡率并不能起到改善作用；Cheng等[10]發(fā)現(xiàn)控制性LCVP可以有效減少術(shù)中輸注濃縮紅細胞量等。

由于控制性LCVP具有以上優(yōu)勢，近年來臨床上廣泛采用此法進行肝臟切除術(shù)等[12-15]，然而，也有越來越多的研究者擔心采用此法進行手術(shù)可能其他系統(tǒng)(如肝、腎、腦等)有損害，故而對其相關(guān)并發(fā)癥研究逐漸增多。而Correa-Gallego等[16]通過對2 116例采用控制性LCVP進行手術(shù)的患者分析后發(fā)現(xiàn)，此種方法并不會影響患者腎功能，其腎小球濾過率并不會產(chǎn)生明顯變化；謝海輝等[17]發(fā)現(xiàn)控制性LCVP對肝葉切除患者血小板功能有一定的保護作用，對凝血功能無不良影響；也有研究表明控制性LCVP對患者腎功能、大腦氧含量和胃腸道功能等都沒有明顯影響[7，8，18-20]。然而，控制性LCVP是否能夠造成心肌損傷的研究還很少。本研究結(jié)果顯示，兩組患者CK-MB和cTnI比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，且分組與時間也沒有交互效應(P>0.05)，提示控制性LCVP對心肌酶譜無明顯影響。由于患者血流動力學較為穩(wěn)定，因此采用控制性LCVP實行肝切除術(shù)對心臟血流灌注可能沒有影響，不會對心肌造成損傷作用，與盧寒冬等[15]的研究結(jié)果相似。

綜上所述，采用控制性LCVP進行肝臟切除術(shù)，患者血流動力學可維持相對穩(wěn)定，可以有效減少患者術(shù)中出血量、輸血量和術(shù)中總輸液量等，且對患者不會造成心肌損傷。但由于本研究樣本量較小，而患者年齡差距較大，可能存在一定缺陷，還有待后續(xù)大樣本實驗或者薈萃分析進行驗證和探討。

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Effect of controlled low central venous pressure on hemodynamics and myocardial injury in patients undergoing hepatic lobectomy

LIANGDa-shun1,LIAOLi-xing1,RUANLuo-yang1,WUGuo-zhong1,LIMin1,CHENWen-jiang2

(1DepartmentofAnesthesiology,GuangdongAgriculturalReclamationCenterHospital,Zhanjiang524002,China;2GraduateSchool,GuangdongMedicalCollege,Zhanjiang524023,China)

Objective To explore the effect of controlled low central venous pressure(LCVP) on hemodynamics and myocardial injury in patients undergoing hepatic lobectomy.Methods Forty patients planned to receive hepatic lobectomy were randomly divided into controlled LCVP group(Group L,n=20) and control group(Group N,n=20).In Group L,controlled LCVP was performed,the speed of liquid infusion was controlled strictly,and central venous pressure(CVP) maintained from 0 to 5 cmH2O during operation.In Group N,the traditional liquid administration was performed,and CVP maintained from 6 to 12 cmH2O(the normal).At one minute before anesthesia,one minute before hepatic lobectomy,one minute after hepatic lobectomy,and one minute after operation,the hemodynamic changes,the intraoperative blood loss,and the volumes of blood transfusion and fluid transfusion were recorded in the two groups.The levels of serum creatine kinase isoenzyme MB(CK-MB) and cardiac troponin I(cTnI) were detected before operation,one minute before operation,and one minute,12 hours and 24 hours after operation.Results There were no statistical differences in the systolic blood pressure,diastolic blood pressure,mean arterial pressure or heart rate between two groups(P>0.05).The intraopeartive blood loss,the volumes of blood transfusion and liquid infusion in Group L were significantly less those in Group L(P<0.05).There were no statistical differences in the level of CK-MB or level of cTnI between two groups(P>0.05).Conclusion Controlled LCVP can reduce the intraopeartive blood loss,the volumes of blood transfusion and liquid infusion significantly,has no obvious effect on hemodynamics in the patients undergoing hepatic lobectomy,and probably does not cause the myocardial injury.

Hepatic lobectomy,Controlled low central venous pressure,Hemodynamics,Cardiac Troponin I,Creatine kinase isoenzyme MB

廣東省湛江市科技計劃項目(2015B01160)

梁大順(1983～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：臨床麻醉。

R 614.2

A

0253-4304(2016)07-0937-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.07.13

2016-03-04

2016-05-12)