梁 偉 盧 波 周樹(shù)強(qiáng)

(廣西玉林市婦幼保健院麻醉科，玉林市 537000，E-mail：liangwei2827163@163.com)

插管型喉罩在婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉中的臨床應(yīng)用▲

梁 偉 盧 波 周樹(shù)強(qiáng)

(廣西玉林市婦幼保健院麻醉科，玉林市 537000，E-mail：liangwei2827163@163.com)

目的 探討插管型喉罩用于婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉的可行性和安全性。方法 擇期行婦科腹腔鏡手術(shù)患者60例，分為插管型喉罩組(Ⅰ 組)和氣管插管組(T組)，每組30例，經(jīng)靜脈麻醉誘導(dǎo)后分別插入插管型喉罩或氣管插管，記錄兩組插入喉罩(導(dǎo)管)成功率；記錄插入前(T1)、插入即刻(T2)、插入后3 min(T3)、拔除喉罩(拔管)前(T4)、拔除即刻(T5)、拔除后3 min(T6)的HR、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)；監(jiān)測(cè)氣道峰壓(Pmax)、氣道平均壓(Pmean)、SpO2、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)，以及蘇醒期躁動(dòng)、術(shù)后嗆咳、咽喉痛、聲嘶等并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果 兩組插入成功率均為100%。兩組SpO2、Pmax、Pmean及PETCO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組HR、SBP及DBP比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中 Ⅰ 組的HR、SBP及DBP在T2至T6均明顯低于T組，且在T3、T6分別基本恢復(fù)至T2、T5水平。Ⅰ 組術(shù)后嗆咳及聲嘶的發(fā)生率低于T組(P<0.05)。結(jié)論 插管型喉罩放置成功率高，誘導(dǎo)及蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，術(shù)中通氣情況良好，術(shù)后并發(fā)癥少。

全身麻醉；插管型喉罩；氣管插管；婦科；腹腔鏡手術(shù)

婦科腹腔鏡手術(shù)多采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，但全身麻醉誘導(dǎo)插管期間常因喉鏡直接顯露聲門(mén)等強(qiáng)烈刺激和氣管內(nèi)插管操作，致使患者的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較明顯。插管型喉罩是臨床麻醉氣道管理上的突破，具有放置簡(jiǎn)便、無(wú)需喉鏡暴露聲門(mén)、刺激小等優(yōu)點(diǎn)。本研究通過(guò)比較插管型喉罩與氣管插管在婦科腹腔鏡手術(shù)中對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)、呼吸功能的影響，探討插管型喉罩在婦科腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用的可行性與安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1～8月在我院就診且需要進(jìn)行婦科腹腔鏡手術(shù)治療的患者60例，年齡24～51歲，平均34.5歲；體重42～70 kg，體重指數(shù)13.5～24.5 kg/cm2；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；排除飽食、咽喉痛、腹內(nèi)壓過(guò)高、張口度受限、嘔吐、反流、誤吸等喉罩使用禁忌證患者。60例患者主要術(shù)式為腹腔鏡下輸卵管整型及通液術(shù)、卵巢囊腫剝離術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)等。按雙盲原則，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，插管型喉罩組(Ⅰ組)患者30例，應(yīng)用插管型喉罩進(jìn)行全身麻醉通氣；氣管插管組(T組)患者30例，應(yīng)用氣管插管進(jìn)行全身麻醉通氣，兩組患者年齡、體重指數(shù)、麻醉時(shí)間、拔管(罩)時(shí)間等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。其中拔管(罩)時(shí)間為手術(shù)結(jié)束至拔除氣管導(dǎo)管或喉罩的時(shí)間。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間和拔管(喉罩)時(shí)間比較(x±s)

1.2 麻醉方法 兩組患者術(shù)前均禁食6～8 h，禁飲4 h，入室后開(kāi)放外周靜脈通路，靜脈注射戊乙奎醚0.5～1.0 mg和托烷司瓊3 mg。持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、BP、HR、SpO2。Ⅰ組根據(jù)體重及身高選擇3號(hào)或4號(hào)插管型喉罩，常規(guī)檢查喉罩氣囊是否漏氣，抽盡氣囊內(nèi)氣體，在罩背側(cè)涂抹少量石蠟油。麻醉誘導(dǎo)使用咪達(dá)唑侖0.01 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg及阿曲庫(kù)銨0.5 mg/kg靜脈注射。待肌肉松弛后徒手盲探置入喉罩，直至覺(jué)有明顯阻力感為止，給氣囊注入空氣20～30 ml，確定喉罩位置正確且無(wú)漏氣后，經(jīng)插管型喉罩置入ID 7.0氣管導(dǎo)管，保留喉罩，接通麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，潮氣量8 ml/kg，呼吸頻率14次/min，術(shù)中維持呼氣末二氧化碳分壓(end-tidal CO2pressure，PETCO2)為35～45 mmHg。Ⅰ 組手術(shù)結(jié)束前10 min，放完氣腹后拔除氣管導(dǎo)管，由插管型喉罩維持通氣至麻醉恢復(fù)期患者自主呼吸恢復(fù)、蘇醒且肌力恢復(fù)，隨即拔除喉罩。判斷喉罩正確位置的標(biāo)準(zhǔn)：(1)聽(tīng)診雙肺呼吸音與術(shù)前相同，胸廓起伏良好；(2)手控正壓通氣無(wú)明顯阻力且無(wú)異常氣流從口腔發(fā)出；(3)PETCO2波形正常。T組麻醉誘導(dǎo)同 Ⅰ 組，然后用喉鏡暴露聲門(mén)氣管插管，插入ID 7.0氣管導(dǎo)管，麻醉恢復(fù)期自主呼吸恢復(fù)、蘇醒且肌力恢復(fù)良好后拔除氣管導(dǎo)管。兩組手術(shù)開(kāi)始前靜注舒芬太尼0.2 μg/kg，術(shù)中持續(xù)靜注丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1，并間斷靜注阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄兩組插入喉罩(導(dǎo)管)成功率。(2)記錄插入前(T1)、插入即刻(T2)、插入后3 min(T3)、拔除喉罩(拔管)前(T4)、拔除即刻(T5)、拔除后3 min(T6)的HR、收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)。(3)監(jiān)測(cè)氣道峰壓(peak airway pressure，Pmax)、氣道平均壓(mean airway pressure，Pmean)、SpO2、PETCO2。(4)觀察蘇醒期躁動(dòng)、術(shù)后嗆咳、咽喉痛、聲嘶等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)，多組均數(shù)比較用單因素方差分析；重復(fù)測(cè)量資料用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組置入喉罩(導(dǎo)管)成功率比較 Ⅰ 組置入插管型喉罩氣管插管1次成功28例，2次成功2例；T組氣管插管1次成功29例，2次成功1例，兩組氣管插管成功率均為100%。

2.2 兩組通氣情況比較 正氣通壓30 min時(shí)及停藥前，兩組的SpO2、Pmax、Pmean、PETCO2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者通氣良好，麻醉過(guò)程中SpO2均等于或接近100%。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間通氣情況比較(x±s)

2.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)HR、SBP、DBP比較 (1)兩組患者SBP水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=769.536，P組間<0.001)，Ⅰ 組SBP值在T2、T3、T4、T5、T6時(shí)均明顯低于T組； SBP水平隨時(shí)間變化而變化(F時(shí)間=84.001，P時(shí)間<0.001)；分組與時(shí)間有交互作用(F交互=274.156，P交互<0.001)。(2)兩組患者DBP水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=296.153，P組間<0.001)，Ⅰ 組DBP值在T2、T3、T4、T5、T6時(shí)均明顯低于T組；DBP水平隨時(shí)間變化而變化(F時(shí)間=20.342，P時(shí)間<0.001)；分組與時(shí)間有交互作用(F交互=124.783，P交互<0.001)。(3)兩組患者HR水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=1 076.587，P組間<0.001)，Ⅰ 組HR值在T2、T3、T4、T5、T6時(shí)均明顯低于T組； HR水平隨時(shí)間變化而變化(F時(shí)間=110.398，P時(shí)間<0.001)；分組與時(shí)間有交互作用(F交互=558.719，P交互<0.001)。兩組患者的SBP、DBP、HR隨時(shí)間變化的趨勢(shì)大致相同，均為T(mén)2>T1，T3下降，T5>T4，T6下降，但 Ⅰ 組在T3、T6的數(shù)值均分別接近T1、T4水平。見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)點(diǎn)HR、SBP、DBP 比較(x±s)

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組蘇醒期躁動(dòng)、咽喉痛發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；Ⅰ組嗆咳發(fā)生率和術(shù)后聲嘶發(fā)生率明顯低于T組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組拔喉罩(導(dǎo)管)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較(n，%)

3 討 論

標(biāo)準(zhǔn)型喉罩、雙管喉罩已廣泛應(yīng)用于婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉[1-2]，插管型喉罩主要應(yīng)用于氣管插管困難[3-4]，在其他方面的應(yīng)用較少。本研究采用的BlockBuster插管型喉罩(鳴人喉罩)，是2013年上市的一款多功能插管型喉罩，既可用于單純維持氣道，也可以用于輔助氣管內(nèi)插管，引導(dǎo)插管完成后可將套囊放氣后繼續(xù)留置于原處以便術(shù)后盡早拔除氣管導(dǎo)管。該喉罩通氣管出口有隆起的小凸起，可提高專用氣管插管與喉罩通氣管的角度，有助于引導(dǎo)氣管插管指向聲門(mén)。與其配套的特制氣管插管采用直型鋼絲加強(qiáng)型的設(shè)計(jì)，尖端較長(zhǎng)且非常柔軟，無(wú)論導(dǎo)管如何旋轉(zhuǎn)尖端始終居于中心位置，具有自身引導(dǎo)插管的功能。本研究采用其配套的特制氣管插管，氣管插管過(guò)程柔和順利，盲探插管成功率達(dá)到100%，高于文獻(xiàn)[5]報(bào)告的成功率，可能與本研究對(duì)象為正常氣道而非困難氣道患者有關(guān)，也提示BlockBuster插管型喉罩通氣管開(kāi)口與聲門(mén)對(duì)位良好，從而提高了插管成功率。

經(jīng)直視喉鏡氣管內(nèi)插管由于需提起會(huì)厭和暴露聲門(mén)而刺激大，導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大。喉鏡置入時(shí)直接刺激會(huì)厭以及氣管插管刺激聲門(mén)和氣道，易導(dǎo)致術(shù)后喉水腫、喉痙攣、咽喉痛或聲音嘶啞甚至呼吸道梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。插管型喉罩具有符合人體喉咽部解剖生理彎曲的塑型設(shè)計(jì)以及圓弧形的背板設(shè)計(jì)，操作簡(jiǎn)單，可以單手握持快捷插入，無(wú)需提起會(huì)厭和暴露聲門(mén)，手指無(wú)需進(jìn)人患者口腔輔助定位，可快速到位。應(yīng)用插管型喉罩進(jìn)行氣管插管時(shí)可以避免或減少常規(guī)喉鏡對(duì)會(huì)厭及喉部神經(jīng)組織的刺激，維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)[6]，其可作為一種保持呼吸道通暢的工具，具有操作簡(jiǎn)單、不會(huì)造成聲帶和氣管機(jī)械損傷、應(yīng)激反應(yīng)輕、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[7]。

本研究結(jié)果顯示，兩組在插入前(T1)的HR及BP水平相差不大，雖在插入即刻(T2)及拔出即刻(T4)均較前升高，但Ⅰ組在T2至T6的HR及BP水平均明顯低于T組，且在T3、T6均分別基本恢復(fù)至T1、T4水平。這提示喉罩組在誘導(dǎo)插入喉罩后即刻及插入后3 min喉部受刺激引發(fā)的HR增快和BP升高程度明顯低于氣管插管組，且在拔管后3 min(T6)，其HR、SBP、DBP也恢復(fù)到拔管前水平，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。本研究還顯示，采用插管型喉罩時(shí)，在麻醉恢復(fù)期初始的深麻醉狀態(tài)下拔除氣管導(dǎo)管，并留置喉罩保持呼吸道暢通，直到患者蘇醒、自主呼吸恢復(fù)再拔除喉罩，患者氣道對(duì)喉罩耐受較好，可避免患者麻醉恢復(fù)期的HR、SBP、DBP的波動(dòng)，這是插管型喉罩較其他氣道裝置的一個(gè)突出優(yōu)點(diǎn)。

有研究表明氣管插管后血壓與血管緊張素Ⅱ(angiotension Ⅱ，AngⅡ)水平呈正相關(guān)，AngⅡ水平變化與血流動(dòng)力學(xué)變化基本一致；喉罩組在插入喉罩、插入氣管導(dǎo)管后即刻、拔管后即刻AngⅡ的變化均顯著小于氣管插管組，提示選用喉罩可明顯減輕插管、拔管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)[8]。標(biāo)準(zhǔn)型喉罩開(kāi)創(chuàng)了一種新的通氣模式，但麻醉醫(yī)師應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)型喉罩時(shí)所擔(dān)心的主要是在婦科腹腔鏡手術(shù)中采用CO2氣腹，患者頭低仰臥位時(shí)容易發(fā)生反流、誤吸、漏氣，即使雙管喉罩也不能完全避免上述情況[9]，但插管型喉罩可解除上述憂慮。經(jīng)插管型喉罩氣管插管，術(shù)中能將氣管、食管有效隔離。本研究結(jié)果表明，應(yīng)用插管型喉罩的無(wú)反流、誤吸、漏氣發(fā)生。此外，兩組機(jī)械通氣后SpO2、Pmax、Pmean、PETCO2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示氣管插管和插管型喉罩均能維持有效的通氣功能。

綜上所述，插管型喉罩用于婦科腹腔鏡手術(shù)具有插管應(yīng)激反應(yīng)小、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、有效通氣好、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。

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Clinical application of intubating laryngeal mask airway in anesthesia during gynecologic laparoscopic surgery

LIANGWei,LUBo,ZHOUShu-qiang

(DepartmentofAnesthesiology,theMaternalandChildHealthHospitalofYulinCity,Yulin537000,China)

Objective To investigate the feasibility and safety of intubating laryngeal mask airway(ILMA) for the anesthesia during gynecologic laparoscopic surgery.Methods A total of 60 patients undergoing selective gynecologic laparoscopic surgery were divided into ILMA group(Group Ⅰ) and endotracheal intubation group(Group T),with 30 cases in each group.After intravenous anesthesia induction,ILMA insertion and endotracheal intubation were conducted in Group Ⅰ and Group T respectively.The success rate of insertion with laryngeal mask/catheter were recorded in both groups.HR,systolic blood pressure(SBP) and diastolic blood pressure(DBP) were also recorded at 6 time points including before insertion(T1),at the instance of insertion(T2),3 minutes after insertion(T3),before removal of ILMA/intubation(T4),at the instance of removal(T5) and 3 minutes after removal(T6).The peak airway pressure(Pmax),mean airway pressure(Pmean),SpO2,end-tidal CO2partial pressure(PETCO2) and the complications including restlessness during recovery period,postoperative cough,throat pain and hoarseness ect.were monitored.Results The success rates of insertion were 100% in both groups.There was no significant difference in Pmax,Pmean,SpO2or PETCO2between two groups(P>0.05).There were significant differences in BP,SBP and DBP between two groups(P<0.05).Group Ⅰ had significantly lower BP,SBP and DBP from T2to T6compared to Group T,and all these indices of Group Ⅰ at T3and T6nearly declined to the levels of T2and T5respectively.Group Ⅰ achieved lower incidences of postoperative cough and hoarseness compared to Group T(P<0.05).Conclusion ILMA obtains a high success rate of insertion,stable blood flow dynamics during the induction and recovery period,a good intraoperative ventilation and less postoperative complications.

General anethesia,Intubating laryngeal mask airway,Tracheal intubation,Gynecology,Laparoscopic surgery

廣西玉林市科學(xué)研究與技術(shù)開(kāi)發(fā)計(jì)劃(玉市科計(jì)2015020001)

梁偉(1971～)，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：婦產(chǎn)科、小兒外科麻醉。

R 614.2

A

0253-4304(2016)02-0211-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.02.18

2015-10-11

2016-01-07)