宋斐斐 趙坤元 申俊龍

(南京中醫(yī)藥大學，南京市 210000，E-mail：541217479@qq.com)

衛(wèi)生管理

國外醫(yī)療保險費用支付方式的分析及對我國的啟示▲

宋斐斐 趙坤元 申俊龍

(南京中醫(yī)藥大學，南京市 210000，E-mail：541217479@qq.com)

制定合理有效的醫(yī)療費用支付方式是各國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的重點環(huán)節(jié)，也是控制醫(yī)療費用的關鍵所在。醫(yī)療保險費用支付方式宏觀上與國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展關系密切，微觀上與醫(yī)療服務的數量和質量息息相關。本文對各國醫(yī)保費用支付方式的發(fā)展進行分析，吸取有利于我國醫(yī)保支付方式有效實施的經驗，以期促進衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。

醫(yī)療保險；支付方式；發(fā)展趨勢；美國；英國；德國；加拿大；國外

醫(yī)保費用支付制度在整個醫(yī)保系統(tǒng)中發(fā)揮至關重要的作用，同時醫(yī)保費用支付也是醫(yī)療保險的基本職能之一。醫(yī)療保險費用支付方式從宏觀上影響著國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，從微觀上與患者的醫(yī)療服務數量和質量息息相關[1]，因此醫(yī)療費用支付制度也成了各個國家政府研究的重點。本文對各國醫(yī)保費用支付制度的發(fā)展進行整理分析，并探討最適合我國的醫(yī)保費用支付制度。

1 醫(yī)療保險費用支付方式簡介

醫(yī)療保險費用支付是指參加醫(yī)保的患者在醫(yī)院等醫(yī)療機構獲得相應服務以后，保險機構或患者向醫(yī)院等服務提供方支付相應費用的行為[2]。醫(yī)療保險費用支付方式是貨幣從政府、保險公司和其他資金持有者轉入到醫(yī)療服務提供者的支付方式[3]。根據支付醫(yī)療費用的時間來劃分，可分為預付制的支付方式和后付制的支付方式[4]，根據支付醫(yī)療費用的基準來劃分，可分為總額預付制、按人頭付費、按疾病診斷相關分組支付、按服務項目付費和按服務單元付費[5]。作為一種激勵性的手段，適當的支付方式可激勵醫(yī)療服務提供者提高醫(yī)療服務質量，最小化其機會主義的行為。

2 國外醫(yī)療保險費用支付制度

縱觀國外的衛(wèi)生制度歷史，無論是國家衛(wèi)生體制，還是社會醫(yī)療保險體制，都從小范圍的保障人群擴大到全體居民，從單一疾病治療擴大到預防、保健等綜合服務，醫(yī)保費用支付制度也隨之不斷完善發(fā)展。大多國家從后付制發(fā)展為預付制，較多國家采用診斷相關分組(Diagnosis Related Groups，DRG)支付與其他支付方式混合的支付體系，美國是最先研究DRGs的國家。同時各國的定價標準也由自由定價發(fā)展為政府定價，患者承擔部分醫(yī)療費用，醫(yī)療保險費用支付制度發(fā)展日趨完善。

2.1 美國 美國最初使用按服務付費，但因在醫(yī)療服務過程中供給者產生引致性需求，導致其費用大幅上漲。例如1970年醫(yī)療服務費用增長了10.6%，且GDP的增幅小于醫(yī)療支出的增幅[6]。為此從20世紀80年代中期起，美國的醫(yī)療服務支付方式改為按人頭付費，這將經濟風險從醫(yī)療費用支付方轉移到了醫(yī)療衛(wèi)生服務的提供者[7]。1976年，美國建立了一種新型的病例組合分類方案—診斷相關分類系統(tǒng)(Diagnosis Related Groups System，DRGs)，并在此基礎上，創(chuàng)立了一種新的支付方式—預付制(Prospective Payment System，PPS)。DRGs系統(tǒng)分為1 350個疾病分組，而且平均兩年修改一次[8]。多年實踐情況表明，有效運用DRGs-PPS能夠抑制醫(yī)療服務的過度供給，控制其價格的合理性。據研究報道，改革支付方式后，患者的平均住院時間較改革前縮短20%～25%[9]。

2.2 英國 英國根據醫(yī)療衛(wèi)生機構的等級實行不同的支付制度。初級醫(yī)療機構采用的支付制度是按人頭付費，由政府制定醫(yī)療服務價格[10]。二級衛(wèi)生部門采用的支付制度是總額預算制[11]。因英國免費醫(yī)療導致醫(yī)療服務質量較低，就診等待時間過長，因此如果病人病情復雜或病情嚴重，則須將病人轉診至專科醫(yī)療機構，即英國的三級醫(yī)療衛(wèi)生服務機構。三級醫(yī)院實施按服務付費，因此價格相對偏高?？傊?，英國對初級醫(yī)療服務實施按人頭支付的方式，對?？祁?、預防類醫(yī)療實行的支付制度是按照服務支付費用[12]。

2.3 德國 德國主要采用總額預付制，將支付體系分為兩個互相獨立的部分：門診急診系統(tǒng)支付體系和住院系統(tǒng)支付體系。門急診系統(tǒng)和住院系統(tǒng)實施不同的支付制度[13]。門診和急診的醫(yī)療費用支付方式以總額預算為基礎，按照醫(yī)療服務的項目付費。住院產生的醫(yī)療費用支付方式最初是全額支付，后逐步發(fā)展為在總額預算的基礎上，按照平均床日支付[14]。但這種措施沒能很好地控制醫(yī)療費用，醫(yī)療服務效率也同樣沒有得到有效提高。因此，德國政府抽取了750家典型醫(yī)院進行試點，開展總量維持付費的工作，并于2004年強制實施按病種支付醫(yī)療費用的制度，取得了良好效果，病人的住院時間和治療費用都有了顯著下降。

2.4 加拿大 加拿大政府是主要的醫(yī)保費用支付者[15]，其對醫(yī)務工作者和醫(yī)療機構實行不同的支付制度。政府與醫(yī)生定期協(xié)商以確定醫(yī)療服務價格，按服務數量對醫(yī)生進行支付，即按服務項目付費。對醫(yī)療機構住院費用的支付，醫(yī)保部門施行綜合預算制，總額預算中排除醫(yī)療機構檢查等設備的維護費用。加拿大居民享受基本免費的醫(yī)療服務，急診費用和住院費用由政府承擔。門診藥品費用，除特殊人群外，患者自行支付。加拿大施行的混合支付制度，政府發(fā)揮主導的推進作用[16]。

3 國外醫(yī)療保險費用支付制度分析

3.1 后付制發(fā)展為預付制的支付方式 后付制是醫(yī)療保險補償已經發(fā)生的醫(yī)療行為，此支付方式沒有讓病人分擔相應費用，對醫(yī)務工作者起不到約束作用，反而容易刺激額外經濟行為的產生，從而致使各國醫(yī)療服務費用不斷上漲。預付制即制定預付的標準來控制醫(yī)療費用的總支出，作為第三方的醫(yī)療保險機構控制醫(yī)院的醫(yī)療費用預算，規(guī)范醫(yī)務工作者的診療，使其承擔相應的經濟風險，為患者提供最經濟有效的治療。美國逐步施行按疾病診斷分組付費，與按項目付費相比較，老年患者的平均住院日最初為10.2 d，五年后縮短為8.9 d[17]，住院率下降2.5%，人均衛(wèi)生費用下降了10%～40%，取得的效果非常明顯。DRGs能夠非常有效控制診治疾病的成本和不合理上漲的醫(yī)療費用，規(guī)范醫(yī)療機構的疾病診療行為[18]。

3.2 自由定價發(fā)展為政府控價的支付標準 傳統(tǒng)支付標準建立在自由定價的基礎上，由醫(yī)院等醫(yī)療機構制定相應的醫(yī)療價格，在定價過程中醫(yī)院重點考慮的因素有醫(yī)療成本和醫(yī)務人員的費用等。因此，許多醫(yī)療機構根據其需要來收費，而不是根據其為患者診治病情的實際情況來收費。在這種自由定價的基礎上，各國的衛(wèi)生費用快速上漲，以美國為例，1990年其醫(yī)療衛(wèi)生費用占GNP的比例高達12.7%。而德國和日本施行的是全國統(tǒng)一的價目表，其醫(yī)療衛(wèi)生費用相對穩(wěn)定。因此，各國越來越重視醫(yī)療費用的控制，開始施行醫(yī)療價格由政府確定的政策，或者是由醫(yī)保機構和醫(yī)療服務機構在協(xié)商一致的基礎上確定價格，此種制定價格的方式可以有效約束醫(yī)院等組織的行為。

3.3 全部支付制度發(fā)展為部分自付制度 醫(yī)療保險對病人實行免費醫(yī)療，承擔患者的全部醫(yī)療費用，這種制度很容易導致患者過度利用醫(yī)療服務。施行免費醫(yī)療所導致的代價遠遠超過了其帶給患者的公平性效果。因此，只有讓病人承擔相應的費用，即施行費用分擔制度，才能強化患者合理有效利用醫(yī)療資源的意識。

費用分擔制實施后，美國進行了相關研究，將患者分為兩組，一組實行免費的醫(yī)療服務，另一組患者承擔一定比例的醫(yī)療費用，結果顯示，前者比后者平均醫(yī)療衛(wèi)生費用高了60%，且隨著患者自己承擔費用的比例增加，總的醫(yī)療費用呈下降趨勢，患者使用的醫(yī)療服務數量也逐步減少，并且這種支付制度不會影響病人的健康[19]。因此，許多國家開始取消部分免費醫(yī)療，實行醫(yī)療費用分擔制度，這對醫(yī)療衛(wèi)生費用的急劇上漲起到了很好的控制作用。

4 國外醫(yī)療保險費用支付制度實踐經驗對我國的啟示

1978年以前，我國政府在城鎮(zhèn)居民中實行勞保和公費醫(yī)療制度，導致衛(wèi)生費用高速增長。80年代以后我國逐步改革醫(yī)保費用支付制度，雖獲得了良好的效果，但是也仍舊存在一些問題。結合國外醫(yī)保支付制度實踐經驗，現(xiàn)就我國的醫(yī)保支付制度的改進提出幾點建議。

4.1 多種支付制度相結合 我國應繼續(xù)完善總額預算制的醫(yī)保支付方式，同時輔以其他的支付方式。不同的支付方式會對醫(yī)療機構產生不同的刺激作用，產生不同的資源配置結果和經濟效果。采取混合支付制度，即針對各個層次的醫(yī)保對象采用不同的支付方式，能夠有效利用其優(yōu)勢，克服劣勢，彌補某種單一支付制度的缺陷[20]。德國門診采用點數付費方法，取得了很好的成效，表明總額預付制和后付制相結合能有效控制醫(yī)療費用的支出。我國上海市同時施行總額預付制和按項目付費制相結合的措施，也取得了很好的成效，遏制了醫(yī)療費用的增長，提高了醫(yī)療服務質量[21]。

4.2 因地制宜實行不同支付方式 我國各地區(qū)差異性非常明顯，因此應該結合各地區(qū)的差異性，根據每個地區(qū)的實際情況和每個醫(yī)院不同的現(xiàn)況和運行特點實行不同的支付方式，而不應該在全國實施統(tǒng)一的支付制度。在經濟比較發(fā)達的地區(qū)，因其醫(yī)學技術發(fā)展水平比較高，醫(yī)療保險的覆蓋面積也比較廣，因此可以積極探索并實施按疾病診斷分組(DRGs)的支付方式。2011年8月，我國已經在包括北京大學第三醫(yī)院在內的六家醫(yī)院進行了臨床路徑管理、DRGs付費的試點工作[22]。在經濟相對落后的地區(qū)，為了滿足當地人民的醫(yī)療服務需求，實施按項目付費為主的支付方式比較合理。

4.3 根據患者情況實行不同支付方式 醫(yī)療費用的支付應充分考慮患者的實際情況，根據患者病情所需的醫(yī)療項目，施行相應的醫(yī)療支付方式。國家規(guī)定的基礎醫(yī)療應保障人們的身體健康，讓患者得到最基本有效的治療。因此，對基礎醫(yī)療可以以總額預算為基礎，實施按人頭付費的支付方式，從而促進相關醫(yī)療機構提高服務質量。在社區(qū)醫(yī)院實施按人頭付費的制度，能促使社區(qū)醫(yī)生主動積極的對居民進行預防保健服務，在提高人民健康狀況的同時還控制過快增長的醫(yī)療費用。同時，對一些比較特殊的醫(yī)療項目可采取如商業(yè)保險支付等方式，在此前提下實施按服務項目付費[23]。

5 小 結

綜上所述，影響醫(yī)療費用支付制度的因素比較復雜，我國應該根據醫(yī)療衛(wèi)生服務發(fā)展的現(xiàn)況以及不同地區(qū)醫(yī)院的運行規(guī)律和特點，在醫(yī)院、政府和保險機構三方的共同配合努力下，研究并制定最適合我國國情的醫(yī)療費用支付制度，從而提高醫(yī)療機構的服務質量，保障人民的生命健康。

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江蘇省社會科學基金項目(13GLA003)

宋斐斐(1985～)，女，在讀碩士研究生，研究方向：社會醫(yī)學與衛(wèi)生事業(yè)管理。

申俊龍(1952～)，男，博士，教授，研究方向：衛(wèi)生管理。

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A

0253-4304(2016)02-0291-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.02.47

2015-11-12

2016-01-07)