徐 溪 莫乃新 陳文美 祝偉建 蔣青岳 王 敏

(1 江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)人民醫(yī)院燒傷整形科，常州市 213000；2 江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)人民醫(yī)院泌尿外科，常州市 213000)

輸入量與尿量比在深Ⅱ度燒傷患者休克預(yù)防性補(bǔ)液中的臨床價(jià)值▲

徐 溪1莫乃新2*陳文美1祝偉建1蔣青岳1王 敏1

(1 江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)人民醫(yī)院燒傷整形科，常州市 213000；2 江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)人民醫(yī)院泌尿外科，常州市 213000)

目的 探索時(shí)段性觀察輸入量與尿量之比，對(duì)深Ⅱ度燒傷患者休克預(yù)防性補(bǔ)液的指導(dǎo)價(jià)值。方法 選取大面積燒傷成人患者13例作為A組，入院時(shí)無(wú)尿，加上情況緊急，為了迅速補(bǔ)液以防休克，采用了傳統(tǒng)燒傷公式計(jì)算補(bǔ)液量，24 h后的補(bǔ)液則根據(jù)輸入量與尿量比，在公式計(jì)算的基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)整； 按照隨機(jī)數(shù)表法選取15例患者(均為個(gè)體燒傷)為B組，在傳統(tǒng)燒傷公式計(jì)算量的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者輸入量與尿量比進(jìn)行補(bǔ)液調(diào)整；于48 h后監(jiān)測(cè)兩組患者的Na+濃度、K+濃度、心率、血壓等指標(biāo)，并采集股靜脈血檢測(cè)主要臟器功能，以此評(píng)價(jià)根據(jù)輸液量與尿量比指導(dǎo)補(bǔ)液的可行性。結(jié)果 第1個(gè)24 h：補(bǔ)液量/尿量：A組為(2.8±0.7)，B組為(3.6±0.4)，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；第2個(gè) 24 h：補(bǔ)液量/尿量：A組為(1.82±0.5)，B組為(1.75±0.7)，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；48 h后，監(jiān)測(cè)患者的Na+濃度、K+濃度、心率、血壓等指標(biāo)，并采集股靜脈血檢測(cè)主要臟器功能，除HCT外，兩組患者的其余指標(biāo)比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 在醫(yī)療設(shè)備及醫(yī)務(wù)人員數(shù)量有限制、患者無(wú)尿等緊急情況下，為了迅速補(bǔ)液防止休克，可以謹(jǐn)慎采用公式計(jì)算補(bǔ)液量，方便易行，但是后期必須迅速調(diào)整補(bǔ)液量，注重恢復(fù)患者主要臟器功能；若情況允許，開始治療時(shí)就觀察輸入量與尿量之比適時(shí)調(diào)整補(bǔ)液量，能顯著降低燒傷患者主要臟器功能受損的風(fēng)險(xiǎn)。

深度燒傷休克；燒傷補(bǔ)液公式；輸液量與尿量比

嚴(yán)重?zé)齻髾C(jī)體早期強(qiáng)烈的應(yīng)激性反應(yīng)、體液外滲、有效循環(huán)血量銳減而導(dǎo)致低血容量性休克，有效的補(bǔ)充血容量即成為休克復(fù)蘇的首要環(huán)節(jié)[1，2]。國(guó)內(nèi)外已先后有學(xué)者總結(jié)出了嚴(yán)重?zé)齻行У呐R床補(bǔ)液參考公式[1，3]，如Evan公式、Brooke公式、Parkland公式、南京公式及第三軍醫(yī)大學(xué)公式，國(guó)內(nèi)較常用的為第三軍醫(yī)大學(xué)公式，但上述公式是針對(duì)大樣本統(tǒng)計(jì)而得到的公式，而在面對(duì)不同的燒傷患者時(shí)，個(gè)體在成長(zhǎng)環(huán)境、臟器功能、皮膚再生能力等方面存在差異，這也使得補(bǔ)液公式大多時(shí)候只能作為補(bǔ)液的參考，而要做到預(yù)防重度燒傷患者休克，必須根據(jù)患者各項(xiàng)生理指標(biāo)指導(dǎo)補(bǔ)液，即進(jìn)行個(gè)體化液體復(fù)蘇治療[4，5]。我院研究和探索了時(shí)段性觀察輸入量與尿量之比對(duì)深Ⅱ度燒傷患者休克預(yù)防性補(bǔ)液的指導(dǎo)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本研究均在患者及其家屬的知情同意下進(jìn)行，并且經(jīng)過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。選擇2012年1月至2014年12月我院收治的成人大面積燒傷患者進(jìn)行研究，將其按照隨機(jī)數(shù)表法名患者隨機(jī)分為兩組，A 組13例，前24 h采用傳統(tǒng)燒傷公式計(jì)算量補(bǔ)液，后續(xù)補(bǔ)液則在傳統(tǒng)燒傷公式計(jì)算量的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者輸入量與尿量比進(jìn)行補(bǔ)液調(diào)整；B 組15例，在傳統(tǒng)燒傷公式計(jì)算量的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者輸入量與尿量比進(jìn)行補(bǔ)液調(diào)整。兩組患者的燒傷總面積、深Ⅱ度燒傷面積、傷后入院時(shí)間等均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合深Ⅱ燒傷患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無(wú)嚴(yán)重的內(nèi)科疾病患者；③均為成年人患者。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.3 補(bǔ)液成分及方式 患者入院后，立即應(yīng)用靜脈留置針穿刺，建立1～2路靜脈通道，快速補(bǔ)充復(fù)方乳酸林格氏液。

1.3.1 A組 按第三軍醫(yī)大學(xué)補(bǔ)液公式[1]計(jì)算第1個(gè)24 h補(bǔ)液量預(yù)算：第一個(gè)24 h預(yù)計(jì)補(bǔ)液量=實(shí)際TBSA(%)×體重(kg)×1.5 mL(晶體：膠體為1 ∶ 1)+水分2 000 mL。實(shí)際補(bǔ)液時(shí)，考慮入院前補(bǔ)液量及性質(zhì)，超出預(yù)計(jì)量部分按比例增加。第二個(gè)24 h：以公式計(jì)算補(bǔ)液量為參考，根據(jù)患者生命體征及輸入量與尿量比調(diào)整晶膠體補(bǔ)液量。公式計(jì)算補(bǔ)液量=實(shí)際TBSA(% )×體重(kg)×0.75 mL(晶體：膠體為1 ∶1)+水分2 000 mL。

1.3.2 B組 第1個(gè)24 h和第2個(gè)24 h均根據(jù)患者生命體征及輸入量與尿量比調(diào)整第三軍醫(yī)大學(xué)公式計(jì)算的補(bǔ)液量，靈活補(bǔ)液。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包分析，計(jì)量資料以 (x±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 第一個(gè)24 h時(shí)段補(bǔ)液情況 補(bǔ)液量/尿量：A組為(2.8±0.7)，B組為(3.6±0.4)；補(bǔ)液量：A組為(315±21.3)ml/h，B組為(347±36.7)ml/h；尿量：A組為(106±18)ml/h，B組為(137±35)ml/h，兩組比較， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。見表2。

表2 兩組患者第1個(gè)24 h段內(nèi)補(bǔ)液治療情況

2.2 第2個(gè)24 h時(shí)段補(bǔ)液情況比較 由于患者情況得到了緩解，此時(shí)兩組患者均根據(jù)輸入量與尿量比，在公式計(jì)算的基礎(chǔ)上進(jìn)行補(bǔ)液。補(bǔ)液量/尿量：A組為1.82±0.5，B組為(1.68±0.7)；補(bǔ)液量：A組為(217±18.2)ml/h，B組為(204±27.3)ml/h；尿量：A組為(162±15)ml/h，B組(136±24)ml/h，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表3。

表3 兩組患者第2個(gè)24 h時(shí)段內(nèi)補(bǔ)液情況

2.3 48 h后各檢測(cè)指標(biāo)比較 除HCT、CO2-CP、K+及肝功外，兩組其余指標(biāo)比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。可見A組在24 h后和B組根據(jù)輸入量與尿量比調(diào)整補(bǔ)液量，臟器功能無(wú)進(jìn)一步損，但是由于之前的24 h補(bǔ)液存在一定弊端，故某些臟器的功能受損嚴(yán)重。

表4 兩組患者治療48 h后臨床常規(guī)檢查比較

3 討 論

個(gè)體化治療是燒傷抗休克的根本，觀察監(jiān)測(cè)燒傷患者抗休克效果，尤其是根據(jù)尿量、心率、血壓等指標(biāo)隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液速度尤為重要[6，7]。

3.1 不同時(shí)段內(nèi)的補(bǔ)液量 ①第1個(gè)24 h時(shí)段內(nèi)。A組補(bǔ)液量/尿量為(2.8±0.7)，B組為(3.6±0.4)；A組補(bǔ)液量為(315.0±21.3)ml/h，B組為(347.0±36.7)ml/h；A組尿量為(106±18)ml/h，B組為(137±35)ml/h，由于B組補(bǔ)液時(shí)綜合考慮了患者血壓、心率等生命指征，而A組僅按照公式補(bǔ)液，所以補(bǔ)液量明顯低于B組。②第2個(gè)24 h時(shí)段內(nèi)。A組補(bǔ)液量/尿量為(1.82±0.5)，B組為(1.68±0.7)；A組補(bǔ)液量為(217±18.2)ml/h，B組為(204.0±27.3)ml/h；A組尿量為(162.0±15.0)ml/h，B組(136.0±24.0)ml/h，A組第1個(gè)24 h和內(nèi)按照公式進(jìn)行補(bǔ)液，補(bǔ)液量明顯低于B組，A組心率加快，脈壓差降低，患者有休克的趨勢(shì)，故在第2個(gè)24 h和時(shí)段內(nèi)根據(jù)尿量、血壓及心率等指標(biāo)及時(shí)的增加了補(bǔ)液量，所以A組的補(bǔ)液量及尿量高于B組。

3.2 48 h后臨床檢查結(jié)果 48 h后監(jiān)測(cè)患者的Na+濃度、K+濃度、心率、血壓等指標(biāo)，并采集股靜脈血檢測(cè)主要臟器功能及損傷指標(biāo)，B組的主要臟器功能明顯優(yōu)于A組，Na+濃度(141.3±5.6)mmol/L、K+濃度(3.61±0.9)mmol/L及心率(118±23)次/min更接近與正常值，更為重要的是B組中未出現(xiàn)休克患者，補(bǔ)液很成功。兩組患者48 h后的HCT值、CO2-CP、 K+及肝功無(wú)差異，B組HCT值為(0.41±0.15)高于A組的(0.35±0.23)，原因可能是B組中有2名患者曾經(jīng)在高海拔地區(qū)工作過，而A組中1人燒傷前有貧血，最重要的是24 h后兩組的補(bǔ)液方式相同；A組患者在進(jìn)行了補(bǔ)液調(diào)整之后，補(bǔ)液量與尿量比從(2.8±0.7)降到(1.82±0.5)，說(shuō)明腎功能損害不嚴(yán)重，48 h后得到緩解，CO2-CP及 K+趨于正常是因?yàn)榛颊叩哪I功能得到恢復(fù)，排酸保堿，再加上呼吸進(jìn)一步恢復(fù)正常，CO2排除通暢，酸中毒得到糾正；肝功能無(wú)太大損傷是因?yàn)楦闻K的抗酸抗缺氧能力相對(duì)強(qiáng)一點(diǎn)。

3.3 B組患者補(bǔ)液成功原因 B組患者休克預(yù)防成功的因素是補(bǔ)液做到了“早期、恰當(dāng)、及時(shí)、足量”。這與文獻(xiàn)[6]研究中所采取的補(bǔ)液方式及所用藥物基本一致。一是補(bǔ)液早。入院后立即補(bǔ)液，先補(bǔ)充體液的已丟失量，后維持“補(bǔ)充與丟失”的平衡，使體循環(huán)一直維持在一個(gè)正常的運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)，組織細(xì)胞沒有發(fā)生缺血缺氧性損害；二是補(bǔ)液成分恰當(dāng)?；颊咴谑軅? h內(nèi)輸入補(bǔ)液量的一半，其中晶體的一半是林格氏液，膠體的一半輸?shù)氖茄獫{，每日維持量是糖水，24 h勻速輸入。余16 h補(bǔ)充晶膠的另一半加上生理需要量糖水。乳酸鈉林格氏液含Na+130 mmol/L，為偏低滲液，隨帶80～100 mL自由水，有氧情況下，乳酸在肝臟內(nèi)分解，生成NaHCO3，故既擴(kuò)充血容量，又糾正酸中毒；三是補(bǔ)液及時(shí)。傷后8 h內(nèi)及時(shí)補(bǔ)液對(duì)患者臟器功能的保護(hù)作用是顯著的[6]。15名患者均在入院后1個(gè)h內(nèi)及時(shí)補(bǔ)充乳酸鈉林格氏液660～1250 mL，自排尿量達(dá)到100～175 mL，第1個(gè)24 h內(nèi)平均補(bǔ)液量(347±36.7)ml/h，尿量維持在(137±35) ml/h，無(wú)一例出現(xiàn)血紅蛋白尿；四是補(bǔ)液量足。從每個(gè)24 h時(shí)段補(bǔ)液量與自排尿量之比觀察， B組患者從3.6±0.4降低到1.7±0.7，在沒有應(yīng)用脫水劑或利尿劑的情況下，兩者之比縮小，提示腎泌尿功能良好，輸入量已趨滿足。

3.4 A組患者的補(bǔ)液方式 A組患者雖然在第1個(gè)24 h后主要臟器功能降低，但是迅速調(diào)整后續(xù)治療，臟器功能得到明顯改觀，能恢復(fù)至正常人水平。因此在患者入院時(shí)無(wú)尿，情況緊急時(shí)可以謹(jǐn)慎采用燒傷補(bǔ)液公式計(jì)算補(bǔ)液量，這也在一定程度上說(shuō)明了傳統(tǒng)公式仍然具有一定的意義。但是要及時(shí)迅速做好后期臟器恢復(fù)治療，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液方式。

總之，根據(jù)患者情況不同，可靈活采取不同的補(bǔ)液方式。在面對(duì)緊急情況時(shí)，為了及時(shí)補(bǔ)液防止休克，燒傷公式計(jì)算補(bǔ)液量仍有一定意義。若情況允許，以輸入量與尿量比調(diào)整公式計(jì)算量，能更迅速體現(xiàn)出補(bǔ)液的成效，是指導(dǎo)臨床燒傷休克復(fù)蘇簡(jiǎn)單而可靠的方式。

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The clinical vatue of input volume/urine volume ratio in the prevention of fluid infusion in patients with deep partial burn

XUXi1,MONaixin2,CHENWenmei1,ZHUJianwei1,JIANGQingyue1,WANGMin1

(1Departmentofburnsandplasticsurgery,Wujinpeople′sHospital,JiangsuUniversity,Changzhou213000,Jiangsu,China; 2DepartmentofUrology,theaffiliatedWujinpeople′sHospital,JiangsuUniversity,ChangzhouJiangsu213000,China)

Objective To explore the clinical study of the input volume and urine volume in the prevention of fluid infusion in patients with deep partial burn. Methods A total of 13 cases adult patients with major burns in our hospital as group A: no urine and emergency, in order to rapid rehydration to prevent shock, using traditional burn formula to calculate the amount of fluid, 24 hours after the infusion according to the input volume and urine volume ratio, adjusted basis in the formula;15 patients (all individual burns) were selected as the group B: based on the traditional formula and the amount , according to the input and the urine volume to adjust the amount; after 48h monitoring two groups′ Na+concentration, K+concentration, heart rate and blood pressure. And collect the femoral vein blood testing main organ index, to evaluate the effect of infusion quantity and urine volume for guiding fluid infusion. Results In the first 24 hours: the amount of fluid/urine volume: group A for (2.8±0.7), group B was (3.6±0.4), the difference of the two groups had statistical significance (P<0.05); the second 24 hours: fluid volume/volume of urine in group A was (1.82±0.5), group B was (1.75±0.7). The difference between the two groups had no significant(P>0.05); after 48 hours, with monitoring the concentration of Na+, K+ concentration, heart rate, blood pressure and other indicators, and the acquisition of femoral venous blood samples to detect the functions of major organs, with the exception of HCT, the rest of the index of two groups of patients had statistical difference (P<0.05). Conclusion If there are limited in the number of medical equipment and medical personnel, patients with urinary, in order to rapid fluid replacement from shock cautious,we can use the formula to calculate the amount of fluid and it is convenient, but the latter we must quickly adjust the amount of fluid and pay attention to the recovery of patients with major organ function. At the beginning of treatment, we should observe the urinary output and input ratio to adjust the amount of fluid, it can significantly reduce the risk of impaired function of main organs in burn patients.

Deep burn shock; Burn fluid formula;Infusion volume and Urine volume ratio; Clinical analysis

江蘇省科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：2013K07-2-08-19)

徐溪(1983～)，女，學(xué)士，主治醫(yī)師，研究方向：外科學(xué)。

R 644

A

1673-6575(2016)04-0492-04

10.11864/j.issn.1673.2016.04.04

2016-04-11

2016-06-08)

*通訊作者