王勝 劉星

?

機(jī)械通氣在重癥新生兒呼吸窘迫綜合征的應(yīng)用與護(hù)理

王勝 劉星

【摘要】目的 探討機(jī)械通氣在重癥新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）的應(yīng)用與護(hù)理方法。方法 回顧分析26例機(jī)械通氣治療RDS的臨床效果，總結(jié)治療和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果 機(jī)械通氣治療和護(hù)理后，存活21例；死亡4例；自動(dòng)出院1例。結(jié)論 機(jī)械通氣是治療重癥RDS的有效手段。正確的護(hù)理措施可提高治療質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】機(jī)械通氣；新生兒；呼吸窘迫綜合征；護(hù)理

新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）主要發(fā)生于早產(chǎn)兒，由于缺少肺表面活性物質(zhì)（PS）并伴結(jié)構(gòu)不成熟所致。重癥RDS常需機(jī)械通氣治療[1]。2015年1～12月我們新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）共收治需機(jī)械通氣治療的RDS患兒26例，經(jīng)積極治療和精心護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)將治療及護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

2015年1～12月我科共收治98例RDS。應(yīng)用氣管插管使用PS，拔管后使用持續(xù)氣道正壓通氣的“INSURE”技術(shù)，72例避免了機(jī)械通氣。另26例病情重，“INSURE”技術(shù)治療失敗，予機(jī)械通氣。

1.2 方法

通過(guò)回顧分析這26例臨床治療效果，總結(jié)機(jī)械通氣治療和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

我科擁有先進(jìn)的英國(guó)SLE5000型呼吸機(jī)，具有觸發(fā)通氣和高頻震蕩通氣（HFOV）功能。應(yīng)用肺保護(hù)性通氣策略（LPSV），即同步間歇指令通氣（SIMV）、小潮氣量（5～8 ml/kg）和“允許性高碳酸血癥”，維持血?dú)鈖H＞7.25，PaO250～70 mm Hg，PaCO250～60 mm Hg。有5例常頻通氣治療失敗，改為HFOV，3例成功。

護(hù)理人員應(yīng)了解本病特點(diǎn)，做好針對(duì)機(jī)械通氣治療RDS的特別護(hù)理：（1）加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)上機(jī)指征，能按LPSV熟練呼吸機(jī)操作；（2）正確使用PS；（3）機(jī)械通氣治療RDS的吸痰護(hù)理；（4）重視家長(zhǎng)的心理護(hù)理。

2 結(jié)果

存活21例；死亡4例；自動(dòng)出院1例。1例并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VALI），4例繼發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。

3 討論

RDS是早產(chǎn)兒常見的嚴(yán)重并發(fā)癥?！癐NSURE”技術(shù)的廣泛應(yīng)用，使大多數(shù)輕中度RDS避免了機(jī)械通氣[2]。然而機(jī)械通氣仍然是治療重癥RDS的最有效手段，文獻(xiàn)報(bào)道呼吸機(jī)治療RDS治愈率達(dá)77.8%[3]。本研究26例RDS應(yīng)用機(jī)械通氣治療后，1例放棄，存活21例，占比84%。傳統(tǒng)機(jī)械通氣方式易造成VALI，國(guó)外報(bào)道發(fā)生率為13%～35%。近年研究顯示LPSV能降低VALI的發(fā)生率[4]。我們采用LPSV，僅1例發(fā)生VALI。

RDS病情兇險(xiǎn)，護(hù)士要與醫(yī)生默契配合，加強(qiáng)本病特點(diǎn)的針性護(hù)理。

RDS典型特征是早產(chǎn)兒生后不久出現(xiàn)呼吸窘迫，且呼吸困難呈進(jìn)行性加重。這要求護(hù)理人員了解本病特點(diǎn)，對(duì)新出生的早產(chǎn)兒的要加強(qiáng)巡視，密切觀察呼吸、血?dú)獾茸兓l(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。當(dāng)“INSURE”技術(shù)治療效果不佳，出現(xiàn)以下3項(xiàng)之一應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)準(zhǔn)備機(jī)械通氣：吸入氧濃度=0.6，PaO2＜50 mm Hg或經(jīng)皮測(cè)血氧飽和度＜85%（發(fā)紺型先天性心臟病除外）；PaCO2＞60～70 mm Hg伴pH＜7.25；嚴(yán)重或藥物治療無(wú)效的呼吸暫停[5]。一旦延誤極易發(fā)生肺出血、腦損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。護(hù)理人員應(yīng)掌握LPSV的內(nèi)容，能按LPSV及時(shí)、熟練調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。SIMV可避免人機(jī)對(duì)抗；小潮氣量（5～8 ml/kg）可減少肺泡過(guò)度充氣；較高呼氣末正壓可避免復(fù)張的肺泡再次閉合，減少周期性的剪切力。這些策略可減少了肺損傷，而“允許性高碳酸血癥”并未增加動(dòng)脈導(dǎo)管開放、腦室出血的發(fā)生率[6]。動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果是判斷呼吸機(jī)參數(shù)是否適宜的金標(biāo)準(zhǔn)。初調(diào)參數(shù)或者參數(shù)變化后15～30 min應(yīng)檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)狻１窘M有5例患兒在常頻通氣治療失敗后改用HFOV，3例獲得成功。HFOV是一種新的通氣模式，有報(bào)道HFOV能更有效改善氧合，是治療呼吸衰竭的一種有效的方法[7]。高氧對(duì)早產(chǎn)兒有害[8]，應(yīng)避免。呼吸機(jī)參數(shù)及生命體征變化需詳細(xì)記錄，供醫(yī)生隨時(shí)查閱，以了解病情進(jìn)展。

研究顯示使用2次PS效果要好于單次，一次性快速滴入可很好的在肺組織分布，四體位法與一次打入無(wú)差別[2]。本組機(jī)械通氣后18例再次使用了PS。我們采用一個(gè)體位，邊人工正壓通氣邊注入的方式，臨床并結(jié)合胸片均顯示效果良好。注入PS后由于肺順應(yīng)性改善，應(yīng)及時(shí)下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)防治肺泡過(guò)度膨脹引起肺損傷和氧中毒。

吸痰應(yīng)基于患兒的需求。我們觀察RDS早期氣管內(nèi)分泌物極少，盲目的常規(guī)吸痰可增加粘膜損傷和感染機(jī)會(huì)。后期易繼發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，分泌物多，除按需吸痰外還要定時(shí)清理以保持呼吸道通暢。重癥RDS多為胎齡、體重小的早產(chǎn)兒，存在嚴(yán)重免疫缺陷，易感染。感染多由手部傳播，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行 “7步洗手法”。應(yīng)用密閉式吸痰管可減少感染機(jī)會(huì)。本組僅4例繼發(fā)性肺部感染。

目前醫(yī)患關(guān)系緊張，NICU是無(wú)陪護(hù)病房，家長(zhǎng)在規(guī)定探視時(shí)間外不能見到患兒，易產(chǎn)生不放心、不信任心里。RDS病情重，病情變化快，治療費(fèi)用高。家長(zhǎng)易出現(xiàn)急躁，不理解，易激惹。護(hù)理人員應(yīng)理解他們的感受，寬容，諒解，微笑服務(wù)。耐心客觀的告知病情并介紹科室實(shí)力，增強(qiáng)家長(zhǎng)信心。出現(xiàn)病情變化，要多主動(dòng)聯(lián)系、溝通。要掌握一定的談話技巧。我們?cè)鴮ｉT組織這方面培訓(xùn)，取得良好效果。26例重癥患者，無(wú)糾紛。

4 結(jié)論

機(jī)械通氣是治療重癥RDS的有效手段。正確的護(hù)理措施可提高治療質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1]胡佳，劉玲，陳姝姝，等.肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合機(jī)械通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征30例臨床觀察[J].貴州醫(yī)藥，2015，11（3）：1003-1004.

[2]Sweet DG，Carnielli V，Greisen G，等.新生兒呼吸窘迫綜合征的管理——?dú)W洲共識(shí)指南2013版[J].中國(guó)新生兒科雜志，2013，28（5）：356-358.

[3]宋金枝，吳本清，潘小梅，等.呼吸機(jī)治療新生兒肺透明膜病預(yù)后多因素分析[J].臨床兒科雜志，2004，22（6）：382.

[4]黃立歡.新生兒呼吸機(jī)保護(hù)型通氣策略[J].北方醫(yī)藥，2013，10 （7）：154-155.

[5]王衛(wèi)平，毛萌，李延玉，等.兒科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：115-118.

[6]韓季楠，蔣犁，王婧.允許性高碳酸血癥通氣法用于新生兒機(jī)械通氣的安全性及有效性meta分析[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，17（9）：594-603.

[7]穆宏地，張清義，張曦，等.高頻震蕩通氣策略在早產(chǎn)兒重癥呼吸窘迫綜合征中的應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2014，8（9）：89-90.

[8]Saugstad OD.Optimal oxygenation at birth and in the neonatal period[J]. Neonatology，2007，91（4）：319-322.

作者單位： 475000 開封市婦產(chǎn)醫(yī)院兒科

Application and Nursing of Mechanical Ventilation in the Treatment of Severe Neonatal Respiratory Distress Syndrome

WANG Sheng LIU Xing, Pediatric department of Kaifeng Obstetrics and Gynecology Hospital, Kaifeng 475000, China

[Abstract]Objective To investigate the application and nursing of mechanical ventilation in severe neonatal respiratory distress syndrome (RDS).Methods The clinical effect of mechanical ventilation in treatment of RDS about 26 cases was analyzed, and the experience of treatment and nursing were summarized.Results After mechanical ventilation treatment and nursing, 21 patients survived, 4 patients died and 1 patients were discharged from hospital.Conclusion Mechanical ventilation is an effective treatment of severe RDS.Proper nursing measures can improve the quality of treatment.

[Key words]Mechanical ventilation, Neonate, Respiratory distress syndrome, Nursing

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.07.159

【文章編號(hào)】1674-9308（2016）07-0228-02

【中圖分類號(hào)】R473

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A