張志波張斌乾郝翠玲字燦忠

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難愈性創(chuàng)面的治療策略——附60例報告

張志波1張斌乾2郝翠玲3字燦忠4

【摘要】目的 探究難愈性創(chuàng)面的外科治療策略。方法 對60例難愈性創(chuàng)面患者應用整形外科治療的資料進行回顧分析，總結經驗。結果 治療期間完全愈合50例，顯效6例、好轉4例。1年后進行隨訪，所有患者創(chuàng)面恢復良好，醫(yī)患對療效均滿意。結論 采用個體化策略治療難愈性創(chuàng)面較易獲得良好療效，PRP可能是較好的輔助治療方法。

【關鍵詞】難愈性創(chuàng)面；整形外科；富血小板血漿

難愈性創(chuàng)面指創(chuàng)面無法通過正常創(chuàng)傷修復過程愈合的一種病理狀態(tài)。根據不同的原因需采用不同的治療策略。選取我院2010 年9月～2014年9月收治的60例難愈性創(chuàng)面患者。現將資料進行回顧分析報告如下。

1　資料與方法

1.1 一般資料

男性38例，女性22例，年齡45～78歲，平均年齡（55.6±4.7）歲；患者創(chuàng)面位置：骶尾部28例，大轉子16例，脛骨前4例，外踝9例，足跟部3例。

1.2 方法

（1）去除造成創(chuàng)面難愈的全身性原因，如糾正水電解質紊亂、營養(yǎng)不良情況；控制血糖保持在正常水平；停用不恰當的糖皮質激素等。（2）改善局部血循環(huán)，避免不恰當換藥。通過上述兩步措施有2例“難愈性創(chuàng)面”得到愈合。（3）創(chuàng)面給予VSD引流，需局部應用PRP治療者治療，當日用50 m1注射器采靜脈血40 ml，采用兩步離心法提取PRP 5 ml注射于創(chuàng)面基底。（4）對于經過上述處理仍無效的創(chuàng)面則行轉移皮瓣或肌皮瓣修復。明確創(chuàng)面周圍的血管并進行體表投影標記，設計修復創(chuàng)面的皮瓣或肌皮瓣。術中清除壞死組織；創(chuàng)面大小、部位以見到出血點或正常組織為準，清除壞死組織后按術前設計選擇皮瓣或肌皮瓣修復創(chuàng)面，注意保持蒂的血供良好。（5）術后隨訪，并行經驗總結。

1.3 療效恢復判定標準

采用Fleischmaunw的方法[1]評價愈合情況。完全愈合：結痂脫落或皮膚膚色正常；顯效：創(chuàng)面縮小80%以上，肉芽及上皮組織生長良好；好轉：創(chuàng)面縮小達50%，創(chuàng)面邊緣有新肉芽組織生長，但邊緣有少量滲液；無效：治療前后創(chuàng)面無變化或惡化。

1.4 統(tǒng)計學方法

所得數據使用SPSS18.0軟件對數據進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數標準差（x-±s）表示，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為數據對比差異具有統(tǒng)計學意義。

2　結果

治療期間完全愈合50例，占83%，顯效6例，占10%、好轉4例，占6.7%。1年后進行隨訪，所有患者創(chuàng)面恢復良好，功能恢復自如，皮瓣成活，與周圍皮膚的外形、質地及色差小，醫(yī)患對療效均滿意。

3　討論

臨床中常見引起難愈性創(chuàng)面的因素有患者一般情況差、營養(yǎng)不良、糖尿病、不恰當的使用糖皮質激素、局部血供不良、褥瘡、瘢痕性潰瘍、放射損傷等。有些患者創(chuàng)面周圍可能出現組織隱匿性損傷、局部組織壞死失去再生能力以及神經、血管損傷和骨骼肌腱外露等情況。而部分患者可能僅僅是因為不恰當的創(chuàng)面處理，過于頻繁的換藥也不利于創(chuàng)面愈合，造成人為的“難愈性”創(chuàng)面。本次研究中2例患者將每日一次的換藥改為隔日換一次藥，3周后遷延半年未愈合的“難愈性創(chuàng)面”完全愈合。故換藥頻率的適當減少（滲出液較多時除外），能夠在一定程度上有利于創(chuàng)面的愈合。

富血小板血漿（Platelet Rich Plasma，PRP）經離心法從周圍血中分離出的富含血小板血清，根據提取方法差異，同時可能含高于正常人濃度的白細胞、纖維蛋白原等。血小板在激活后會釋放多種生長因子，如血小板源性生長因子、轉化生長因子-β、堿性成纖維細胞生長因子（Basic Fibroblast Growth Factor， b-FGF）胰島素樣生長因子、表皮生長因子和血管內皮生長因子等，這些生長因子可刺激細胞的增殖、合成與代謝，促進軟組織的修復[2]。因而有促進創(chuàng)面愈合、縮短創(chuàng)面愈合時問、提高愈合質量的作用。富白細胞和血小板血漿（Leucocyte-and Platelet Rich Plasma，L-PRP），為PRP不同提取方式的一種產物。在臨床應用中我們發(fā)現L-PRP不僅具有促進組織修復的作用，還可能有抑制炎癥反應、控制感染、導致局部皮膚及其附屬器的組織重構。對難治性痤瘡能取得較良好而持久的療效[3-4]。故對于難愈性創(chuàng)面PRP可能會是一較好的輔助治療方法，條件允許時我們可進行系列對照研究[5]。

經上述處理無效的難愈性創(chuàng)面則需手術修復創(chuàng)面，可行轉移皮瓣或肌皮瓣修復。明確創(chuàng)面周圍的血管并進行體表投影標記，設計修復創(chuàng)面的皮瓣或肌皮瓣[6]。術中清除壞死組織；創(chuàng)面大小、部位以見到出血點或正常組織為準，清除壞死組織后按術前設計選擇皮瓣或肌皮瓣修復創(chuàng)面，注意保持蒂的血供良好。必要時可用彩超探測血管及穿支。選擇患者局部血供良好的肌皮瓣或皮瓣，由于其具有豐富的運血功能，抗感染力強，既有利于深度組織得到覆蓋和保護，還能夠促進患者創(chuàng)面功能恢復和皮膚的恢復[7]。

綜上所述，采用個體化策略治療難愈性創(chuàng)面較易獲得良好療效[8]，PRP可能是一較好的輔助治療方法。

參考文獻

[1]Fleischmaunw W， Strecker W， Bombelli M， et al.Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures[J].Unfallchirurg，1993，96（9）：488-492.

[2]Alsousou J， Ali A， Willett K， et a1.The role of platelet-rich plasma in tissue regeneration[J].Platelets，2013，24：173.182.

[3]張志波，張斌乾，郝翠玲，等.L-PRP面部注射美容治療難治性痤瘡8例報告[J].中國醫(yī)療美容，2015，6（1）：49-50.

[4]張鮮英，劉毅，張緒生，等.難愈性創(chuàng)面的外科治療[J].中國美容醫(yī)學，2008（10）：1444-1446.

[5]劉強,邵家松.慢性難愈性創(chuàng)面的形成機制及治療進展[J].中國臨床新醫(yī)學，2013（9）：917-920.

[6]楊國志，王潤秀，林源.氧化應激與創(chuàng)面愈合[J].中國組織工程研究與臨床康復，2007（2）：355-358.

[7]王凌峰,李俊亮.難愈性創(chuàng)面與細菌的探討[J].中華損傷與修復雜志(電子版)，2012（4）：341-345.

[8]孫亞如,張美榮,高宏.干細胞分泌因子促進難愈性創(chuàng)面愈合的機制及應用前景[J].中國組織工程研究，2012（6）：1125-1128.

Treatment Strategy of Refractory Wounds—Attach 60 Cases Reports

ZHANG Zhibo1ZHANG Binqian2HAO Cuiling3ZI Canzhong41 The People's Hospital of Pu’er City, Pu’er 665000, China.2 Mengzi Military Medical Institute, Mengzi 661100, China.3 The Second People's Hospital of Yuxi City, Yuxi 653100, China.4 Chinese People's Liberation Army NO.62 Hospital, Pu’er 665000, China

[Abstract]Objective To explore the clinical application of plastic surgery treatment of wound healing.Methods Selceted 60 cases of wound patients clinical date to review and analyzed.Results After treatment, 50 cases were completely healed, 6 cases were markedly improved, 4 cases improved.1 years later, all patients were followed up, the wound healing was good, the functional recovery was comfortable, the skin flap survived, and the appearance, texture and color of the surrounding skin were no difference.Conclusion The use of individual strategies for the treatment of refractory wound is easy to obtain good curative effect.PRP may be a better adjuvant therapy.

[Key words]Refractory wound, Plastic surgery, Platelet rich plasma

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.06.042

【文章編號】1674-9308（2016）06-0059-02

【中圖分類號】R62

【文獻標識碼】A

作者單位：1 665000云南省普洱市人民醫(yī)院；2 661100蒙自軍分區(qū)醫(yī)療所；3 653100云南省玉溪市第二人民醫(yī)院；4 665000普洱，中國人民解放軍第62醫(yī)院