盧毅

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2015年某醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算抽樣審核問題數(shù)據(jù)分析

盧毅

【摘要】目的 通過分析某醫(yī)院醫(yī)保審核中發(fā)現(xiàn)的問題并加以整改，從而減少醫(yī)保中心拒付醫(yī)療費(fèi)用的現(xiàn)象。方法 回顧性分析2015年醫(yī)保結(jié)算抽樣審核中問題數(shù)據(jù)，找出存在的問題，制定相應(yīng)措施。結(jié)果 問題數(shù)據(jù)清單143份，藥品方面問題96條，占問題數(shù)據(jù)67.13%；收費(fèi)方面問題20條，占問題數(shù)據(jù)13.98%；檢查方面問題27條，占問題數(shù)據(jù)18.89%。結(jié)論 通過加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)保使用范圍。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)保審核；問題數(shù)據(jù)；措施

醫(yī)保工作政策性強(qiáng)，涉及面廣，配套文件多。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中涉及：物價(jià)、財(cái)務(wù)、信息中心、藥劑、臨床及其相關(guān)輔助科室等諸多部門。由于政策宣傳不到位，監(jiān)管措施力度不夠，各相關(guān)科室部門間協(xié)調(diào)、溝通不足，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)時(shí)有政策盲點(diǎn)和誤區(qū)，最直接的后果是醫(yī)保拒付問題嚴(yán)重［1-2］。為加強(qiáng)醫(yī)保管理，將我院2015年度醫(yī)保結(jié)算抽樣審核中問題數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，保障類似問題今后不再出現(xiàn)，為醫(yī)院爭取最大利益，也使醫(yī)院今后的醫(yī)保工作更加規(guī)范，合乎醫(yī)保的要求。

1 資料與方法

1.1 資料來源

調(diào)閱2015年1～12月基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算清單及抽樣審核情況匯總作為分析資料。

1.2 方法

查閱上述資料，將問題數(shù)據(jù)分類進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，包括：（1）藥品使用方面：①超省藥品目錄“限定支付范圍”；②過度用藥；③超適應(yīng)證；④無指征用藥及一次性材料、超療程用藥及出院帶藥不規(guī)范等。（2）收費(fèi)方面：①違反省物價(jià)收費(fèi)項(xiàng)目；②無醫(yī)囑無報(bào)告有檢查記費(fèi)等。（3）檢查方面。（4）病歷書寫不規(guī)范，手術(shù)名稱與記費(fèi)名稱不一致。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)保審核結(jié)算問題數(shù)據(jù)基本情況

2015年我院結(jié)算審核醫(yī)保患者費(fèi)用清單共2 054份，其中審核有問題的清單有143份，問題數(shù)據(jù)涉及臨床科室24個(gè)及部分醫(yī)技科室和護(hù)理單元。問題包括：超省藥品目錄“限定支付范圍”42條，過度用藥26條，超適應(yīng)證用藥17條，無指征用藥及一次性材料、超療程用藥及出院帶藥不規(guī)范等11條；過度檢查27條；收費(fèi)方面20條。

2.2 超省醫(yī)保限制范圍用藥

果糖注射液16份，骨瓜提取物注射液4份，鹿瓜多肽注射液12份，地特胰島素注射液4份，注射用丹參多酚鹽4份，前列地爾注射液2份。

2.3 過度用藥品種及問題數(shù)

注射用紅花黃色素6份，注射用脂溶性維生素3份，長春西汀注射液4份，注射用復(fù)合輔酶4份，注射用丹參3份，血栓通注射液6份。

2.4 超適應(yīng)證用藥品種與問題數(shù)

注射用紅花黃色素6份，注射用丹參1份，丹參川芎嗪注射液4份，苦碟子注射液2份，腎康注射液3份，天麻注射液1份。

2.5 違反省物價(jià)收費(fèi)項(xiàng)目及問題數(shù)

殺菌型醫(yī)用超聲耦合劑4份，醫(yī)用網(wǎng)狀彈力繃帶4份，彩色一次成像波拉照片3份，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測4份，一次性螺紋連接管3份，血氧飽和度監(jiān)測2份。

2.6 過度檢查

細(xì)胞質(zhì)胸苷激酶測定9份，骨密度測定5份，心肌酶譜3份，中樞神經(jīng)特異蛋白3份，甲狀腺六項(xiàng)5份，降鈣素原檢測2份。

2.7 超療程用藥

超療程用藥5份，大株紅景天10 d為一個(gè)療程，數(shù)例一個(gè)療程使用了19 d；出院帶藥不規(guī)范2份，醫(yī)保政策規(guī)定病愈出院一般不予帶藥，特別是注射劑；無醫(yī)囑甚至無檢查報(bào)告但有收費(fèi)記錄4份，其中檢查3份，藥品1份。

3 討論

3.1 藥品方面問題

3.1.1 超省醫(yī)保限制支付范圍用藥 臨床醫(yī)師對(duì)使用藥品的適應(yīng)證概念不強(qiáng)，出現(xiàn)違反限定支付范圍用藥［3-4］，如：果糖注射液，此藥目錄限定支付范圍“限因胰島素抵抗無法使用葡萄糖的搶救患者”，問題數(shù)據(jù)中血糖監(jiān)測值不低于正常值，病程中無“反復(fù)發(fā)作低血糖”的記錄，造成了醫(yī)保拒付同時(shí)也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.1.2 過度用藥 三聯(lián)、二聯(lián)聯(lián)合使用活血化瘀類藥品現(xiàn)象較為嚴(yán)重，無論病情是否需要，一律采用靜脈用藥，并多用價(jià)格高的，加重患者負(fù)擔(dān)，更為醫(yī)患糾紛埋下隱患［5］。

3.1.3 超藥品適應(yīng)證用藥 臨床診斷與適應(yīng)證不符，如紅花黃色素用于冠心病穩(wěn)定型勞累型心絞痛，可臨床診斷為糖尿病、慢性膽囊炎、淺表性胃炎［6］。

3.2 過度檢查

在無指征或目的的情況下進(jìn)行全面打包檢驗(yàn)和不必要的重復(fù)檢驗(yàn)，不該作的檢查進(jìn)行升格檢查，造成極大浪費(fèi)，也給患者帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如：細(xì)胞質(zhì)胸苷激酶測定，用于對(duì)各種實(shí)體腫瘤（如肺癌、胃癌、結(jié)腸癌等）患者的治療效果進(jìn)行評(píng)估，為治療方案的改善提供參考?？膳R床診斷為高血壓、糖尿病、冠心病。

3.3 收費(fèi)方面問題

違反省物價(jià)規(guī)定，將已包含在收費(fèi)中的材料作單獨(dú)收費(fèi)；未使用專業(yè)設(shè)備嚴(yán)密監(jiān)測血壓波動(dòng)，做了收費(fèi)；特殊部位使用收費(fèi)作為常規(guī)收費(fèi)；所作檢查重復(fù)收費(fèi)等。主要是科室認(rèn)為只要給患者做了或使用了就可以收費(fèi)，沒有嚴(yán)格按照省物價(jià)規(guī)定執(zhí)行。

3.4 防范措施

（1）加大宣傳力度，全院進(jìn)行醫(yī)保工作宣傳，加強(qiáng)臨床醫(yī)生醫(yī)保政策培訓(xùn)，熟練掌握醫(yī)保用藥、診療項(xiàng)目，自覺履行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議各項(xiàng)條款［7］。（2）將所有醫(yī)保藥品目錄內(nèi)有“限定支付范圍”內(nèi)容嵌入醫(yī)院應(yīng)用軟件，醫(yī)生下醫(yī)囑時(shí)有藥品限制條件提示，使用限制類用藥時(shí)，在病程記錄中做相應(yīng)分析記錄。如確需超限用藥，告知患者或家屬需全額自費(fèi)，同意后簽字使用［8］。（3）從醫(yī)保患者入院開始實(shí)行費(fèi)用實(shí)時(shí)監(jiān)控，對(duì)不合理的用藥，不合理檢查、治療及時(shí)與醫(yī)生溝通。對(duì)藥品問題中所占比例比較高的品種進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控。

綜上，由于醫(yī)保審核包括了方方面面的內(nèi)容，醫(yī)療、物價(jià)、護(hù)理、材料、信息等，需要協(xié)調(diào)所有相關(guān)的科室，解決發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保問題，使醫(yī)?；颊邚娜朐旱匠鲈旱囊磺嗅t(yī)療行為都掌控在醫(yī)保審核人員的工作范圍中，最大限度地減少醫(yī)保拒付現(xiàn)象的發(fā)生。

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【中圖分類號(hào)】R197

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1674-9308（2016）15-0026-02

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.15.017

作者單位：江蘇省泰興市第二人民醫(yī)院藥劑科，江蘇 泰興 225411

Data Analysis on Sampling Audit of Medical Insurance Settlement in A Hospital in 2015

LU Yi
Department of Pharmacy， The Second People's Hospital of Taixing，Taixing Jiangsu 225411， China

［Abstract］Objective Through the analysis of a hospital health problems found during the audit and improvement， thus reducing health care center refuse to pay medical fees. Methods A retrospective analysis of the year of 2015 medical insurance settlement problem in sampling audit data， find out problems， formulate corresponding measures. Results Problem data list of 143， the drug issues 96， the problem data was 67.13%. Charging problems article 20， the problem data was 13.98%. Check the problems of article 27， the problem data was 18.89%. Conclusion By strengthening internal management， standardize the use of medical insurance.

［Key words］Health care audit， Problem data， Measures