楊啟梅 張文 韓想利 劉暉 張瑾 王冰 景陽

陜西省人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（西安710068）

·臨床研究·

耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨-軟骨膜治療鼓膜穿孔的臨床研究

楊啟梅 張文 韓想利 劉暉 張瑾 王冰 景陽

陜西省人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（西安710068）

目的比較耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨-軟骨膜鼓膜修補術(shù)和傳統(tǒng)顯微鏡下顳肌筋膜鼓膜修補術(shù)的療效（鼓膜愈合率和聽力變化）。方法回顧2011年1月至2014年12月于我科接受鼓膜修補術(shù)的患者460例，按手術(shù)方式分為2組，一組耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨-軟骨膜鼓膜修補術(shù)（耳內(nèi)鏡組），共242例（242耳），另一組顯微鏡下顳肌筋膜鼓膜修補術(shù)（顯微鏡組），共218例（218耳）。比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量，術(shù)后1個月、3-6個月、1-2年鼓膜愈合率和聽力情況。結(jié)果耳內(nèi)鏡組平均手術(shù)時間(43.5±14.2)min，平均術(shù)中出血量（5.2±1.8）ml，而顯微鏡組平均手術(shù)時間（84.0±13.5）min，平均術(shù)中出血量為（15.0±4.1）ml，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-6.55,P＜0.01；t=-12.14,P＜0.01）；術(shù)后1個月耳內(nèi)鏡組鼓膜愈合率為94.21%，顯微鏡組為91.74%；術(shù)后3-6個月、術(shù)后1-2年隨訪，長期鼓膜愈合率耳內(nèi)鏡組和顯微鏡組鼓膜愈合率分別為92.15%和89.45%，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1個月、3-6個月、1-2年兩組術(shù)后平均氣導(dǎo)均較術(shù)前提高，骨氣導(dǎo)差縮小，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨-軟骨膜修補鼓膜穿孔可以獲得較好的愈合率和聽力效果，是一種有效的手術(shù)方法，值得一定范圍內(nèi)臨床推廣。

耳屏軟骨-軟骨膜；顳肌筋膜；鼓膜修補術(shù)；鼓膜穿孔；內(nèi)鏡

This study was supported by Xi’an Science and Technology Project(GG06190).

Declaration of interest:The anther report no conflict of interest.

顳肌筋膜一直以來被認為是修補鼓膜理想的移植材料。然而，有研究發(fā)現(xiàn)顳肌筋膜的不均勻收縮常引起中耳術(shù)后修補鼓膜的回縮、聽骨粘連和再次穿孔，是影響手術(shù)療效的重要因素[1]。自1962年，Heermann最早使用柵欄狀軟骨技術(shù)進行鼓室成形術(shù)后，軟骨技術(shù)在歐洲變得流行起來，被建議用于治療復(fù)發(fā)性鼓膜穿孔[2]。軟骨-軟骨膜復(fù)合移植物因為有軟骨所以穩(wěn)定性強，能抵抗中耳負壓，Neumann A等[3]研究發(fā)現(xiàn)復(fù)合物移植后對聲音傳導(dǎo)沒有明顯損害，可能也是一種修補鼓膜比較理想的移植材料。

自上世紀九十年代后期有學(xué)者開始使用耳內(nèi)鏡替代顯微鏡進行了部分耳外科手術(shù)并獲得了成功[4,5]。國內(nèi)也有學(xué)者報道關(guān)于耳內(nèi)鏡在鼓膜修補術(shù)中的應(yīng)用案例。鄭剛[6]報道耳內(nèi)鏡下與顯微鏡下行鼓膜修補術(shù)的Meta分析得出臨床證據(jù)顯示耳內(nèi)鏡下與傳統(tǒng)顯微鏡下行鼓膜修補術(shù)療效相當(dāng)。

因此，本研究耳內(nèi)鏡耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合物鼓膜修補術(shù)治療鼓膜穿孔，結(jié)合了耳內(nèi)鏡和耳屏軟骨-軟骨膜的特點，與傳統(tǒng)顯微鏡下顳肌筋膜鼓室成形術(shù)進行比較，探討其臨床應(yīng)用的效果及價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2011年1月至2014年12月在陜西省人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科接受鼓膜修補術(shù)的患者共460例。所有納入患者根據(jù)手術(shù)方式分為2組，一組耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨-軟骨膜鼓膜修補術(shù)（耳內(nèi)鏡組），共242例（242耳），一組顯微鏡下顳肌筋膜鼓膜修補術(shù)（顯微鏡組），共218例（218耳）。耳內(nèi)鏡組男125例，女117例，最小年齡15歲，最大年齡61歲，平均（37.5±14.6）歲，其中外傷引起12耳，感染引起230耳，鼓膜中等穿孔110耳（穿孔直徑3-5mm)，鼓膜大穿孔132耳（穿孔直徑大于5mm)。顯微鏡組男114例，女104例，最小年齡13歲，最大年齡62歲，平均（36.9± 15.2）歲，其中外傷引起9例，感染引起209例，鼓膜中等穿孔92耳，鼓膜大穿孔126耳。兩組患者性別、年齡、致病原因、鼓膜穿孔大小等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性，見表1。

表1 耳內(nèi)鏡組和顯微內(nèi)鏡組患者一般資料比較Table1 Comparison of demographics of patients in two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：1.鼓膜緊張部穿孔，鼓室粘膜潮濕不是手術(shù)禁忌，但鼓室內(nèi)不得有膿性分泌物；2.外耳道無明顯狹窄；3.聽力測試結(jié)果提示聽骨鏈完整，排除需要行聽骨鏈重建病例；4.顳骨CT掃描示乳突及鼓室內(nèi)均無病變。

1.2 手術(shù)方法

耳內(nèi)鏡組采用耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨-軟骨膜鼓膜修補術(shù)，顯微鏡組采用顯微鏡下顳肌筋膜鼓膜修補術(shù)。兩組手術(shù)均由同一術(shù)者進行操作。

1.2.1 修補材料的準(zhǔn)備

制備耳屏軟骨-軟骨膜：在術(shù)耳同側(cè)耳屏游離緣內(nèi)側(cè)切開皮膚及皮下組織，于軟骨膜與皮下組織之間分離，分至耳屏軟骨左右邊緣及下界，沿游離緣全長弧形切開軟骨及軟骨膜，切開時適當(dāng)保留3mm左右的軟骨上緣，以防止術(shù)后耳屏變形。根據(jù)穿孔大小及形狀修整軟骨，使軟骨膜比軟骨寬出約1-2mm，在軟骨上做一楔形切口，使其易于嵌頓在錘骨柄上，制成耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體備用，并縫合手術(shù)切口。

制備顳肌筋膜：于術(shù)側(cè)耳廓上方發(fā)際上1.5cm至2.0cm處作一橫形切口，長約3.0cm，切開皮膚及皮下組織，暴露顳肌筋膜，切取適量大小顳肌筋膜（使其比穿孔面積大約1/3），將其鋪展、鋪平晾干備用。創(chuàng)口充分止血后縫合，局部加壓包扎。

1.2.2 鼓膜修補術(shù)

顯微鏡組：全麻下，常規(guī)行耳后切口，向前翻起肌骨膜瓣，切開外耳道后壁皮膚，如暴露鼓膜不佳或視野受限，磨除部分外耳道后壁及上壁骨質(zhì)，擴大骨性外耳道，暴露穿孔的鼓膜，于穿孔邊緣制造新鮮移植床，探查鼓室后先將明膠海綿碎塊填塞鼓室內(nèi)，鋪放根據(jù)穿孔大小修剪后的顳肌筋膜（使其比穿孔面積大約1/3），筋膜與殘余鼓膜重疊約2mm，用內(nèi)置法修補鼓膜，制備含紅霉素眼膏的明膠海綿小球填于鼓膜表面，用碘仿紗條填塞外耳道，逐層縫合耳后切口，加壓包扎。

耳內(nèi)鏡組：局麻（108例）或全麻（134例）下，耳內(nèi)鏡經(jīng)外耳道進入，用顯微小鉤針切開并分離穿孔邊緣，將穿孔邊緣的上皮組織及纖維環(huán)環(huán)形撕脫，使穿孔邊緣形成新鮮創(chuàng)面。探查鼓室后根據(jù)穿孔大小，修剪移植物，用內(nèi)置法修補鼓膜，將錘骨柄放置于軟骨板楔形切口內(nèi)，鼓室內(nèi)不放置明膠海綿。制備含紅霉素眼膏的明膠海綿小球填塞外耳道。外耳道口耳甲腔用棉球填塞，防止耳屏血腫。

術(shù)后常規(guī)護理，術(shù)后1月內(nèi)避免擤鼻及受涼感冒。術(shù)后3-4周清理外耳道填塞物，并于術(shù)后1個月，3-6個月、1-2年復(fù)查耳內(nèi)鏡觀察鼓膜生長情況和復(fù)查純音測聽。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料符合正態(tài)分布的以±s表示，組間均值比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05代表差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較

耳內(nèi)鏡組手術(shù)時間最短為25min，最長為65min，平均手術(shù)時間為43.5±14.2min；顯微鏡組手術(shù)時間最短為65min，最長為110min，平均手術(shù)時間為84.0± 13.5min。耳內(nèi)鏡組術(shù)中出血量最少為2.0ml，最多為8.0ml，平均術(shù)中出血量為5.2±1.8ml；顯微鏡組術(shù)中出血量最少為10.0ml，最多為20.0ml，平均術(shù)中出血量為15.0±4.1ml。因此，耳內(nèi)鏡組手術(shù)時間比顯微鏡組短，且術(shù)中出血量明顯少于顯微鏡組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-6.55,P＜0.01；t=-12.14,P＜0.01）；見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較(±s)Table2 Comparison of operation time and blood loss of patients in two groups±s)

表2 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較(±s)Table2 Comparison of operation time and blood loss of patients in two groups±s)

Endoscopic group（n=242）Microscopic group（n=218）Operation time（min）43.5±14.2 Blood loss（ml）5.2±1.8 84.0±13.515.0±4.1

2.2 兩組術(shù)后1個月、3-6個月、1-2年鼓膜愈合情況

術(shù)后1個月耳內(nèi)鏡組發(fā)現(xiàn)228例鼓膜愈合，鼓膜愈合率為94.21%，其中7例為鼓膜大穿孔患者，移植物與鼓膜的前上緣存在小縫隙，7例患者因繼發(fā)感染再次穿孔。顯微鏡組有200例（91.74%）鼓膜愈合，18例（8.26%）未愈合，發(fā)現(xiàn)10例出現(xiàn)移植物移位、內(nèi)陷，修補鼓膜的前下方見裂隙樣穿孔，8例患者因繼發(fā)感染形成再次穿孔。兩組鼓膜愈合率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.08，P＞0.10）見表3。

表3 兩組術(shù)后1個月鼓膜愈合比較Table 3 Comparison of grafts acceptance rates in two groups in post one month

術(shù)后3-6個月耳內(nèi)鏡組有2例因上呼吸道感染繼發(fā)鼓膜再次穿孔，鼓膜愈合率為93.39%。顯微鏡組出現(xiàn)2例移植物與鼓岬粘連移位，與鼓膜前緣出現(xiàn)穿孔未愈合，1例因感染繼發(fā)鼓膜再次穿孔，鼓膜愈合率為90.37%。兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 1.42，P＞0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后3-6個月鼓膜愈合比較Table 4 Comparison of grafts acceptance rates in two groups in post three-six months

術(shù)后1-2年隨訪，耳內(nèi)鏡組和顯微鏡組鼓膜愈合率分別為92.15%和89.90%，差異無顯著統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.01，P＞0.05）。耳內(nèi)鏡組3耳因繼發(fā)感染再次形成穿孔；顯微鏡組的2耳因繼發(fā)感染形成穿孔，見表5。

表5 兩組術(shù)后1-2年鼓膜愈合比較Table 5 Comparison of grafts acceptance rates in two groups in post one-two years

圖1 鼓膜緊張部大穿孔（術(shù)前）Fig.1 Large perforation (preoperative)

圖2 鼓膜修補術(shù)后1月Fig.2 Myringoplasty in post one month

圖3 術(shù)后3個月鼓膜愈合情況Fig.3 Myringoplasty in post three months

圖4 術(shù)后1年鼓膜愈合情況Fig.4 Myringoplasty in post one year

圖1-4患者袁XX，女，52歲，左耳鼓膜緊張部大穿孔（圖1），耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨-軟骨膜修補術(shù)后1月復(fù)查見復(fù)合移植物生長良好，邊緣無裂隙，血運豐富，無移位；術(shù)后3個月見修復(fù)成功的鼓膜平整、光滑、血運良好，表面稍潮濕，移植界限已不清楚，周圍無裂隙；術(shù)后1年隨訪，無鼓膜萎縮、鼓室粘連及移植物外移等情況。

2.3 兩組手術(shù)前后平均氣導(dǎo)聽閾比較

手術(shù)前耳內(nèi)鏡組、顯微鏡組平均氣導(dǎo)聽閾分別為（49.5±8.9）dB HL和（47.0±9.2）dB HL，平均骨導(dǎo)聽閾分別為（19.8±12.7）dB HL和（19.6±12.5）dB HL，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.616,P=0.55；t=0.036,P= 0.97）。術(shù)后1個月、3-6個月、1-2年門診行純音聽閾測聽檢查，兩組術(shù)后平均氣導(dǎo)均較術(shù)前提高，兩組之間的平均氣導(dǎo)聽閾差異無顯著統(tǒng)計學(xué)意義（t=-0.151,P=0.882； t=-0.39,P=0.696； t=0.039,P= 0.969），如表7所示。

表6 兩組平均氣導(dǎo)聽閾手術(shù)前后比較（dB HL）Table 6 Comparison of mean air conduction threshold in two groups（dB HL）

2.4 兩組手術(shù)前后骨氣導(dǎo)差比較

手術(shù)后1-2年隨訪觀察，耳內(nèi)鏡組、顯微鏡組骨氣導(dǎo)差小于10dB HL分別有232例（95.87%），200例（94.44%），兩組之間的差異無顯著統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 2.72，P＞0.05）。

3 討論

首先，鼓膜愈合情況，軟骨-軟骨膜移植物修補鼓膜可獲得較好的鼓膜愈合率。術(shù)后1個月耳內(nèi)鏡組鼓膜愈合率為94.21%，與顯微鏡組的91.74%比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；術(shù)后3-6個月、術(shù)后1-2年隨訪，兩組鼓膜愈合率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪鼓膜愈合失敗原因分析，耳內(nèi)鏡組12耳因繼發(fā)感染再次形成穿孔，顯微鏡組的10耳因顳肌筋膜移植物移位或內(nèi)陷與鼓岬粘連影響鼓膜愈合，另13耳因繼發(fā)感染形成再次穿孔。因此，除感染因素外，顳肌筋膜移植物出現(xiàn)移植物移位、內(nèi)陷及與鼓岬粘連是影響鼓膜愈合的一個重要因素。耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合移植物不易移位可能與術(shù)中在軟骨上制備楔形切口，使其嵌頓在錘骨柄上，移植物易于固定、存活，鼓室內(nèi)不放置明膠海綿，隨訪未發(fā)現(xiàn)復(fù)合移植物明顯移位或內(nèi)陷粘連，有效地減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。Levinson等[7]也報道利用軟骨的彈性和硬度支撐鼓膜，可有效的防止術(shù)后鼓膜回縮、聽骨粘連，提高手術(shù)遠期療效。Shishegar M等[8]在短期隨訪觀察發(fā)現(xiàn)柵欄狀軟骨鼓室成形術(shù)術(shù)后移植物接受率為100%，顳肌筋膜組為92.5%,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Neumann A等[9]回顧分析84例行柵欄狀軟骨成形術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)移植物接受率為97.6%。

本研究制備的耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合物，軟骨為全層厚度，未予以削薄處理，經(jīng)過1-2年的患者隨訪觀察，軟骨形態(tài)基本保持不變，未見明顯軟骨被吸收（如圖2-4）。與Altenau M等[10]對564例耳屏軟骨行鼓室成形術(shù)患者長期隨訪回顧分析觀察軟骨改變的結(jié)果相似。

其次，耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合物可獲得良好的聽力功能恢復(fù)。兩組患者術(shù)后1個月、3-6個月、1-2年平均氣導(dǎo)均較術(shù)前顯著提高，兩組之間的平均氣導(dǎo)聽閾差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪1-2年，平均骨氣導(dǎo)差小于10 dB HL分別耳內(nèi)鏡組有232例（95.87%），顯微鏡組有200例（94.44%），兩組之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。Dornhoffer等[11]經(jīng)相關(guān)研究認為應(yīng)用軟骨鼓室成形可獲得良好的術(shù)后聽力。Gerber等[12]，Boone等[13]分別于2000年和2004年應(yīng)用軟骨-軟骨膜復(fù)合物鼓室成形術(shù)聽力提高明顯高于筋膜對照組。Kirazli等[14]研究也發(fā)現(xiàn)軟骨-軟骨膜復(fù)合移植物組鼓室成形術(shù)與顳肌筋膜鼓室成形術(shù)比較，聽力學(xué)結(jié)果無顯著差別。國內(nèi)余力生等[15]長期隨訪耳屏或耳廓軟骨-軟骨膜行鼓室成形術(shù)患者，鼓膜愈合率達97.9%，術(shù)后平均聽力明顯提高，認為復(fù)合物上有一定弧度，當(dāng)其凹面朝向外時，接近正常鼓膜形狀；軟骨向內(nèi)側(cè)凸起縮短了鼓膜與錘骨之間的距離，甚至直接和錘骨頭相接；復(fù)合物上的軟骨島可部分起到錘骨的作用。薛麥富等[16]也報道耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合物內(nèi)置法修補鼓膜大穿孔術(shù)后3個月鼓膜愈合率達95.6%，術(shù)后3～6個月患者言語頻率氣導(dǎo)聽力均提高＞10 dB HL，60%術(shù)后患者聲阻抗檢查均為“A”型。

耳內(nèi)鏡下術(shù)者手術(shù)操作較為靈活，不容易受到患者體位變化的影響，能非常接近病變部位進行觀察，有利于術(shù)中對細小病灶作出處理，不需添加新的輔助切口，能相應(yīng)縮短手術(shù)時間并減少術(shù)中的出血量；但也存在術(shù)者不能雙手操作，立體視覺較差，鏡頭前端易被污染影響成像等不足。

綜上所述，耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨-軟骨膜鼓膜修補術(shù)有良好的臨床療效，為鼓膜穿孔的治療提供了一個安全、有效的手術(shù)方法。

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Clinical research of tragus cartilage-perichondrium composite graft under endoscope on treatment of tympanic membrane perforation

YANG Qimei,ZHANG Wen,HAN Xiangli,LIU Hui,ZHANG Jin,WANG Bing,JING Yang
Department of Otorhinolarynology Heard and Neck Surgery,People’s Hospital of Shaanxi Province

ObjectiveThe work was planned to compare the graft acceptance rates and auditory outcomes of tragal cartilage-perichondrium myringoplasty operations using endoscope(endoscopic group)with those of temporalis fascia myringoplasty under microscope（microscopic group）in a homogenous group of patients.MethodsData from 460 patients(460 ears) who were received the myringoplasty in our department between January 2011 and December 2014 were reviewed,including 242 patients(242 ears)with endoscopic group and 218 patients(218 ears)with microscopic group.Operation time,blood loss,grafts acceptance rates and pre-and post-(one month,three-six months and one-tow years)operative audiograms were compared.ResultsThe mean operative time and blood loss of endoscopic group were(43.5±14.2)min and（5.2±1.8）ml, compared with（84.0±13.5）min and（15.0±4.1）ml microscopic group（t=-6.55,P＜0.01；t=-12.14,P＜0.01）.Graft acceptance rates were achieved in 228 patients(94.21%)in the endoscopic group and in 200 patients(91.74%)in the microscopic group after one month operation.After one-two years of follow-up,grafts acceptance rates in tow groups were 92.15%and 89.45%. This differences were not statistically significant(P＞0.05).Comparison of the increases in mean air conduction threshold and the air-bone gaps post-operatively between both groups showed no statistically significant(P＞0.05).Conclusion The tragal cartilage-perichondrium myringoplasty operations using endoscope have a good clinical efficacy,so it is worthy of a certain range of clinical application.

Tragal cartilage-perichondrium；Temporalis fascia；Myringoplasty；Tympanic membrane perforation；Endoscope

R764

A

1672-2922（2016）06-778-5

2016-05-04審核人：趙輝）

10.3969/j.issn.1672-2922.2016.06.015

西安市科技計劃項目（GG06190）

楊啟梅，碩士，主治醫(yī)師，研究方向:耳科學(xué)臨床與基礎(chǔ)研究

張文，Email:smileww@foxmail.com