鄭露茜陳玉燕

·綜述·

Tourette綜合征共患病研究進(jìn)展

鄭露茜1陳玉燕2

Tourette綜合征；共患??；進(jìn)展

Tourette綜合征（TS）是抽動(dòng)障礙（TD）的亞型之一，其癥狀較復(fù)雜，病情較重，病程較長，且共患病較多。大約72.7%共患注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）；40%～75%共患強(qiáng)迫障礙（OCD）；25%～30%共患睡眠障礙（SD）；20%～25%共患情緒障礙（ED）等。共患病的存在，影響到TS的治療效果，及患兒身心健康。本文對(duì)Tourette綜合征共患病近年來的研究進(jìn)展作一綜述。

1 TS共患病概述

抽動(dòng)障礙（TD）由 Itard（1825）和Gilles de la Tourette（1885）首次提出，是一組由遺傳缺陷和不良環(huán)境因素等，導(dǎo)致的兒童期多發(fā)的神經(jīng)精神疾病。其中TS是TD的亞型之一，其癥狀較復(fù)雜，病情較重，病程較長且超過一年，常伴有兩個(gè)或以上運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)和一個(gè)或以上發(fā)聲性抽動(dòng)[1]。至少90%的TS患兒共患精神病理狀態(tài)，其中ADHD和OCD最常見，前者共病率為72.7%，后者為40%～75%。之后依次為SD、ED、學(xué)習(xí)困難（LD）等[2-4]。TS共患病的發(fā)生存在性別差異，研究發(fā)現(xiàn)[5-6]TS共患病中，通常品行障礙、LD的發(fā)生率男性多于女性，OCD、焦慮、ED和自傷行為發(fā)生率則女性多于男性，而ADHD性別差異存在爭(zhēng)議。Ting-Kuang等[7]研究發(fā)現(xiàn)，TS的發(fā)作以及其共患病與父母的年齡、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、婚姻狀況、學(xué)歷無明顯相關(guān)，而與母親吸煙以及初生低體質(zhì)量有關(guān)。然而母親吸煙和TS的發(fā)病有關(guān)，這是值得商榷的，因?yàn)槟峁哦?duì)TS有治療作用，有吸煙史的母親可能曾經(jīng)有過抽動(dòng)癥狀，而沒有被診斷，也不承認(rèn)有其家族史，因此我們需要辨別是抽動(dòng)癥本身的遺傳還是吸煙的影響。Renata等[8]研究發(fā)現(xiàn)，存在共患病的TS患者的生活質(zhì)量比單純TS患者和普通人低，且存在更多焦慮和情感癥狀。因此在治療TS同時(shí)，還應(yīng)關(guān)注其共患病，并應(yīng)用必要的藥物和心理治療。

2 TS共患病

2.1 TS共患ADHD ADHD是指發(fā)生于兒童時(shí)期，與同齡兒童相比，具有明顯的、持續(xù)的注意力不集中，任性、沖動(dòng)、活動(dòng)過度、和學(xué)習(xí)困難為主要特征的一種心理行為障礙，是由相關(guān)基因累加效應(yīng)影響多巴胺、去甲腎上腺素、5-羥色胺、γ-氨基丁酸和其他神經(jīng)遞質(zhì)的多基因疾病[9-10]。有72.7%的TS患者共患ADHD[3]。Sukhodolsky等[11]發(fā)現(xiàn)，基底節(jié)和丘腦的機(jī)能障礙，可能導(dǎo)致參與運(yùn)動(dòng)抑制和認(rèn)知控制的通路，所投射的皮質(zhì)區(qū)域，出現(xiàn)異常的無節(jié)奏活動(dòng)，并導(dǎo)致抽動(dòng)的發(fā)作。該異?；顒?dòng)亦與ADHD有關(guān)。Peterson[12]等發(fā)現(xiàn)鏈球菌感染與ADHD和TS相關(guān)。Lit[13]等研究發(fā)現(xiàn)NK的細(xì)胞毒性和抗原呈遞作用異常，與ADHD 和TS的發(fā)生相關(guān)。40%的ADHD和80%的TS患兒在進(jìn)入成年后癥狀得到改善。該改善可能與額葉皮質(zhì)區(qū)功能的改善有關(guān)，更多的具有抑制作用的中間神經(jīng)元形成，成功地彌補(bǔ)了額葉皮質(zhì)活動(dòng)中的抑制作用。黃曉玲等[14]研究發(fā)現(xiàn)，ADHD可引起人際交往問題，而TS對(duì)于ADHD患者沒有帶來額外的執(zhí)行功能障礙和社會(huì)適應(yīng)問題。相反TS+ADHD比ADHD患者擁有更好的人際關(guān)系[15]?？锕鸱嫉萚16-18]研究發(fā)現(xiàn)，TS+ADHD的注意力特點(diǎn)略優(yōu)于ADHD，這可能是由于神經(jīng)補(bǔ)償機(jī)制的作用。對(duì)于TS+ADHD患兒來說，ADHD可能是影響認(rèn)知功能的主要原因，這可能源于ADHD的患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲緩，即“腦成熟滯后”，是神經(jīng)精神發(fā)育延遲的結(jié)果；ADHD是引起主觀生活質(zhì)量明顯下降，生活滿意度下降，個(gè)性缺陷，自我意識(shí)發(fā)展不良的主要原因。TS+ADHD患者多處于矛盾沖突多、家庭結(jié)構(gòu)松散的家庭環(huán)境中。不良的家庭環(huán)境在一定程度上影響其自我意識(shí)和個(gè)性。因此，在治療TS+ADHD時(shí)要注意營造和諧溫馨的家庭環(huán)境，采取包括心理治療的綜合干預(yù)措施。對(duì)于大多數(shù)TS+ADHD患者，應(yīng)該以治療ADHD為重點(diǎn)。因?yàn)橛凶C據(jù)表明超過一半的共患病患者在青春晚期存在行為問題和學(xué)習(xí)問題，這種問題的影響可能比TS更大。然而在治療方面，對(duì)于應(yīng)用中樞興奮劑—哌甲酯，存在爭(zhēng)議。一些學(xué)者認(rèn)為，其會(huì)加重或引發(fā)抽動(dòng)，而另一些學(xué)者則持否定態(tài)度?，F(xiàn)常采用鹽酸托莫西汀治療ADHD，當(dāng)其無效時(shí)，可嘗試應(yīng)用哌甲酯。因其能影響自我意識(shí)、個(gè)性，建議配合心理行為治療。

2.2 TS共患OCD OCD包括強(qiáng)迫觀念和（或）強(qiáng)迫動(dòng)作，是以反復(fù)出現(xiàn)的刻板行為和（或）觀念為其特征[9]。有研究發(fā)現(xiàn)[4]TS與OCD共病現(xiàn)象很常見，共病率達(dá)到40%～75%。Peterson[12]等研究發(fā)現(xiàn)A組乙型溶血性鏈球菌感染、交叉免疫神經(jīng)系統(tǒng)蛋白與TS和OCD發(fā)病有關(guān)。有研究[19]發(fā)現(xiàn)，染色體7q35-q36，2p21-p23和（t（2;18）（p12,q22））可能與TS+OCD有關(guān)。Mathews等[20]發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前吸煙可顯著增加患TS和TS共病OCD的風(fēng)險(xiǎn)。這可能與尼古丁引起胎兒窘迫從而影響到基因表達(dá)有關(guān)。一系列腦影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，TS、OCD存在皮層—紋狀體—丘腦—皮層環(huán)路異常的情況，提示對(duì)這一環(huán)路的任一結(jié)構(gòu)發(fā)生干擾破壞時(shí)，可能都會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的行為問題，如強(qiáng)迫癥狀或者抽動(dòng)癥狀。TS在重復(fù)的動(dòng)作之前，可能會(huì)出現(xiàn)身體（觸覺、內(nèi)臟和肌肉的感覺）和精神（不安、不舒服的感覺）的異常感覺，并于動(dòng)作之后消失。OCD也會(huì)在強(qiáng)迫動(dòng)作執(zhí)行完畢后，才會(huì)停止強(qiáng)迫觀念，這兩個(gè)病理特點(diǎn)是相同的。90%的TS可能表現(xiàn)為域下OCD癥狀，如重復(fù)數(shù)數(shù)、觸摸、對(duì)稱性需要等等[21]。張銀波[22]研究發(fā)現(xiàn)，TS對(duì)患者的記憶功能有損害，并損害某些認(rèn)知功能，如注意功能，尤其是選擇性注意和執(zhí)行功能，所伴發(fā)的強(qiáng)迫癥狀會(huì)加重這種損害。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）是OCD的一線用藥，研究發(fā)現(xiàn)TS+OCD患者對(duì)SSRIs應(yīng)答低于單純OCD患者，但仍然有一定的改善。然而其副作用較大，如氟西汀易導(dǎo)致激越、失眠；帕羅西汀的抗膽堿不良反應(yīng)；舍曲林的胃腸道反應(yīng)等，不利于患兒的身體健康，因此可采用一些行為療法，如系統(tǒng)脫敏療法、暴露療法等，或采用自我療法，如森田療法[23-24]。

2.3 TS共患ED ED是個(gè)體想達(dá)到本身需求時(shí)遭到外界的阻礙或個(gè)體本身的心理沖突,使個(gè)體陷于一種挫折情境的情緒狀態(tài)[25]。TS共患ED的概率為20% ～25%[9]，女孩的情緒障礙較男孩更為嚴(yán)重[26]。TS共病極端情緒疾病可能與多巴胺、去甲腎上腺素和5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)的功能紊亂有關(guān)，或者與應(yīng)用中樞興奮劑治療共患病ADHD的副作用有關(guān)。一些學(xué)者認(rèn)為，在TS患者身上觀察到的攻擊性和沖動(dòng)行為，可能是診斷不足的極端情緒疾病[27]。對(duì)于TS兒童而言，抽動(dòng)癥狀本身就是一種壓力應(yīng)激，這可以部分解釋TS兒童出現(xiàn)抑郁的原因[28]。李靜[29]發(fā)現(xiàn)TS兒童的軀體化驚恐、抑郁總分與抽動(dòng)嚴(yán)重程度正相關(guān)；社交恐怖與病程、年齡正相關(guān)；廣泛性焦慮與年齡正相關(guān)；焦慮總分與抽動(dòng)嚴(yán)重程度、病程正相關(guān)。靳彥琴等[26]研究發(fā)現(xiàn)，長期的口服藥物治療，可加重患兒的心理負(fù)擔(dān)，使得焦慮、抑郁等情緒明顯增加。李佳[30]研究發(fā)現(xiàn)，TS兒童存在自我意識(shí)低下問題，父母親文化程度越低，病程越長，其自我意識(shí)評(píng)分就越低。季衛(wèi)東等[28]研究發(fā)現(xiàn)，ADHD或OCD的共病，神經(jīng)阻滯劑的使用也會(huì)增加抑郁癥狀出現(xiàn)的概率。在臨床治療當(dāng)中，不僅要治療抽動(dòng)癥狀，更要關(guān)注患兒的心理健康，早期發(fā)現(xiàn)患兒不良的情緒表現(xiàn)，早期干預(yù)，使得患兒在良性的環(huán)境中逐漸改善癥狀，形成良性的循環(huán)。家長可采用一些力所能及的心理輔導(dǎo)，如游戲療法、繪本療法、音樂療法等，以達(dá)控制情緒的效果[31]。

2.4 TS共患SD SD是指在睡眠過程中出現(xiàn)的各種心理和行為異常表現(xiàn),如拒絕睡眠、頻繁夜醒、續(xù)睡困難、夜驚、需父母陪同等,影響兒童的睡眠結(jié)構(gòu)、睡眠質(zhì)量,阻礙其正常生長發(fā)育[32]。TS和SD共患率為25～30%。當(dāng)TS共患其他精神發(fā)育疾病時(shí)其共患睡眠障礙的概率升高到65%，特別是TS共患ADHD 時(shí)[33-35]。Taylor等[36]發(fā)現(xiàn)失眠癥可能與治療共患病ADHD所服用的中樞興奮藥的使用有關(guān)。研究[37-38]，發(fā)現(xiàn)TS患者其睡眠效率低，慢波睡眠百分比低，非快相睡眠和不眠的概率升高，睡眠潛伏期明顯延長，I期睡眠百分比高，睡眠階段轉(zhuǎn)換頻率高，且更容易在睡眠中驚醒。Robertson等[39]研究發(fā)現(xiàn)，TS患者26%有過噩夢(mèng)，33%有過夢(mèng)游癥等異常睡眠狀態(tài)。TS患者的睡眠對(duì)于大腦和身體的自我平衡功能，以及廣泛認(rèn)知功能很重要，因此睡眠問題可能會(huì)影響到白天TS的發(fā)作情況以及神經(jīng)行為功能[38]。在治療上，首先尋找病因，如由服用藥物引起，可選擇其他藥物替代治療原發(fā)疾病，其次進(jìn)行行為心理干預(yù)，必要時(shí)可藥物治療，如鐵劑、α-受體激動(dòng)劑、中醫(yī)藥等治療[40]。

2.5 TS共患LD LD是指兒童在有適當(dāng)?shù)膶W(xué)習(xí)機(jī)會(huì)時(shí),學(xué)業(yè)一方面或幾方面的成就嚴(yán)重低于智力潛能的期望水平[9]。TS患兒共患LD的概率為9.92%[41]。有人認(rèn)為LD是由于服用TS相關(guān)藥物造成的，其中氟哌啶醇、硫必利等會(huì)對(duì)患兒的記憶力及其情緒造成影響，從而影響患兒的學(xué)習(xí)[9，42]。TS有許多共患病，如ADHD、OCD、ED等，這些共患病都會(huì)在一定程度上影響學(xué)習(xí)，其中ADHD是對(duì)學(xué)習(xí)影響最大的共患病，當(dāng)共患ADHD時(shí)，其LD的共患概率可上升到31%，可影響包括應(yīng)用學(xué)習(xí)、執(zhí)行功能困難、集中注意困難等[43]。而OCD孩子的重復(fù)懷疑和檢查行為會(huì)影響到在重大考試或活動(dòng)時(shí)的效率，從而加重學(xué)習(xí)困難[44]。在治療LD時(shí)多以治療原發(fā)病為主，輔以教育訓(xùn)練[9]。

2.6 TS共患其他 偏頭痛也是TS的共患病之一，共患偏頭痛的概率是普通人的4倍[41，45]。這可能與丘腦皮層神經(jīng)通路受到干擾有關(guān)，基底核與感覺疼痛中心有關(guān)聯(lián)，并應(yīng)答有害或潛在有害的刺激因子。因此，TS患者共患偏頭痛，可能與椎體外系加工疼痛信息的功能失調(diào)有關(guān)。此外，強(qiáng)烈的刺激和壓力也可引起TS患者偏頭痛的發(fā)作[45]。亦有報(bào)道[46]發(fā)現(xiàn)TS有共患SIB，如拔毛癖、咬傷自己、燙傷自己、用頭撞堅(jiān)硬的物體等。其他TS還會(huì)共患猥褻行為、精神分裂、精神發(fā)育遲滯、對(duì)立違抗等等。

3 小結(jié)與展望

TS發(fā)生共患病現(xiàn)象很常見，其共患病的危害并不亞于TS本身，甚至高于TS。故在治療存在共患病的TS患者時(shí)，除了治療TS本身以外，應(yīng)該同時(shí)應(yīng)用心理行為療法。目前對(duì)于TS以及其共患病，并無確切可行的治愈方法，期待針對(duì)TS及其共患病治療的進(jìn)一步研究，以期提高TS及其共患病的治愈水平。

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（收稿：2015-10-30 修回：2015-12-17）

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)（杭州310000)；2浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科（杭州 310000）

陳玉燕，Tel：13905715864；E-mail：chyuyan@163.com