李曙光兗礦集團(tuán)有限公司總醫(yī)院泌尿外科，山東鄒城　273500

膀胱癌合并糖尿病患者53例手術(shù)治療觀察

李曙光
兗礦集團(tuán)有限公司總醫(yī)院泌尿外科，山東鄒城273500

目的探討膀胱癌合并糖尿病患者圍手術(shù)期的處理方法，提高處理水平。方法回顧分析該院2008年3月—2015年12月在該院接受手術(shù)治療的膀胱癌合并2型糖尿病患者53例手術(shù)治療的經(jīng)驗及注意事項，觀察術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥等情況。結(jié)果該組53例患者術(shù)后并發(fā)切口感染5例，發(fā)生率為9.4%；肺部感染3例，發(fā)生率為5.7%；尿路感染4例，發(fā)生率為7.4%；腦血栓1例，發(fā)生率為1.9%；下肢靜脈血栓形成1例，發(fā)生率為1.9%。無糖尿病酮癥酸中毒及高滲性酮癥性昏迷，無手術(shù)死亡病例。平均切口愈合時間為（6.7±1.7）d，平均住院時間為（9.6±2.4）d。結(jié)論恰當(dāng)?shù)膰中g(shù)期處理，有效控制血糖在理想范圍內(nèi)，對膀胱癌合并糖尿病患者安全度過圍手術(shù)期是必要的。

膀胱癌；糖尿病；手術(shù)；并發(fā)癥

［Abstract］Objective To investigate the treatment of bladder carcinoma in the perioperative period in patients with diabetes，improve the treatment level.Methods A retrospective analysis of our hospital during March 2008 to December 2015 in our hospital accepted surgical treatment of bladder cancer with the experience of surgical treatment of 53 cases of patients with type 2 diabetes mellitus and matters needing attention，intraoperative and postoperative complications of observation.Results In this group of 53 cases of patients with postoperative incision infection in 5 cases，rate is 9.4%.3 cases of pulmonary infection，rate of 5.7%；4 cases of urinary tract infection，rate of 7.4%；1 cases of cerebral thrombosis occurred rate was 1.9%；lower extremity venous thrombosis in 1 case，rate was 1.9%.Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar non ketotic coma，no operative death.Average incision healing time was（6.7±1.7）days，the average length of stay was（9.6±2.4）days.Conclusion Proper perioperative management，effective control of blood glucose in the ideal range，on the safety of patients with bladder cancer complicated with diabetes in perioperative period is necessary.

［Key words］Bladder cancer；Diabetes mellitus；Surgery；Complication

2型糖尿病作為一種常見糖代謝異常疾病，發(fā)病率逐年上升，而有研究發(fā)現(xiàn)糖尿病可能是膀胱癌發(fā)病的致病危險因素之一［1］。泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤是膀胱癌，位居所有惡性腫瘤的第9位［2］，膀胱癌合并糖尿病的外科治療相對較棘手，手術(shù)并發(fā)癥更多，影響預(yù)后。該文對2008年3月—2015年12月在該院接受手術(shù)治療的膀胱癌合并2型糖尿病患者53例的臨床資料進(jìn)行了分析，總結(jié)手術(shù)治療膀胱癌合并2型糖尿病的經(jīng)驗及注意事項，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

全組男性38例，女性17例，年齡49～76歲，平均（64.6±7.9）歲。均為2型糖尿病，符合WHO1995年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。入院時空腹血糖5.9～9.0 mmol/L23例、～11.0 mmol/L25例、～15.0 mmol/L5例，糖尿病病史最短1年，最長15年，平均（7.5±4.8）年，伴有阻塞性肺疾病14例、高血壓23例、冠心病者31例，其中7例同時伴有腎功能異常。按照腫瘤臨床分期按國際抗癌聯(lián)盟（UICC）2002年第6版TNM標(biāo)準(zhǔn)分期［4］：T1期9例，T2期16例，T3期28例。

1.2治療方法

1.2.1手術(shù)方式 該組經(jīng)尿道電切術(shù)23例，膀胱部分切除術(shù)25例，全膀胱切除術(shù)4例，姑息性手術(shù)1例。

1.2.2術(shù)前處理 糖尿病患者手術(shù)期風(fēng)險較大，血糖高于13.3 mmol/L時，術(shù)后并發(fā)癥和死亡率明顯增高，而嚴(yán)重低血糖則可能危及病人生命。因此，在術(shù)前準(zhǔn)備的重點是進(jìn)行糖尿病的治療，一般控制空腹血糖水平低于8.0 mmol/L，尿糖及尿酮體均陰性是相對安全的。臨床通過3種方法控制血糖，即飲食控制，口服降糖藥及應(yīng)用胰島素治療。術(shù)前在嚴(yán)格糖尿病飲食的基礎(chǔ)上，停用口服降糖藥，使用胰島素皮下注射，遵循小劑量開始，個體化調(diào)整的原則，初始劑量為0.1～0.2 U/（kg·d），分早、中、晚餐前皮下注射，再根據(jù)檢測的血糖值來調(diào)節(jié)其用量［5］。術(shù)中及時監(jiān)測血糖水平，使患者的血糖控制在（7.5±0.5）mmol/L，必要時使用胰島素泵泵入注胰島素。對于血粘度增高者口服潘生丁改善血液高凝狀態(tài)，合并心、肺疾患者，要給予營養(yǎng)心肌、擴(kuò)張冠脈、糾正心律失常等對癥治療、加強(qiáng)心肺功能鍛煉，并積極控制呼吸道感染，術(shù)前應(yīng)用諾氟沙星做腸道準(zhǔn)備，并預(yù)防性應(yīng)用甲硝唑防止感染。

［作者簡介］李曙光（1976-），男，山東鄒城人，本科，主治醫(yī)師，主要從事泌尿外科、男性科醫(yī)療工作。

1.2.3術(shù)中處理 手術(shù)中盡量選用對糖代謝影響小的麻醉藥物。手術(shù)當(dāng)日晨給予胰島素用量的1/2，術(shù)前測血糖一次，術(shù)中根據(jù)手術(shù)時間酌情復(fù)測血糖1～2次，以便術(shù)中及時調(diào)整胰島素用量。另外，糖尿病患者常有神經(jīng)系統(tǒng)病變，在麻醉期間易發(fā)生嚴(yán)重低血壓。因此，在手術(shù)麻醉期間應(yīng)給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察心率、血壓、血氧飽和度等生命體征的變化，及時采取相應(yīng)救治措施，預(yù)防發(fā)生低血壓等嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.2.4術(shù)后處理 糖尿病患者存在糖、脂肪代謝紊亂，加之外科手術(shù)作為一種應(yīng)激源通過胰島素及調(diào)節(jié)激素的效應(yīng)，增加了手術(shù)的危險性和復(fù)雜性，術(shù)后應(yīng)監(jiān)測血糖變化，隨時調(diào)整胰島素泵入用量，既要防止血糖過高，又要防止低血糖反應(yīng)。術(shù)后禁食期間注意補(bǔ)充葡萄糖，胰島素與葡萄糖的比例以1 U：4 g為宜，餐前追加量可根據(jù)進(jìn)餐的時間、質(zhì)與量進(jìn)行設(shè)定，，根據(jù)血糖水平隨時調(diào)整劑量，保持血糖在6.7～11.0 mmol/L，同時給予適量鉀、鈉等電解質(zhì)、足量的氨基酸及維生素，以提供機(jī)體康復(fù)所需的能量。

2結(jié)果

該組53例患者術(shù)后并發(fā)切口感染5例，發(fā)生率為9.4%；肺部感染3例，發(fā)生率為5.7%；尿路感染4例，發(fā)生率為7.4%；腦血栓1例，發(fā)生率為1.9%；下肢靜脈血栓形成1例，發(fā)生率為1.9%。無糖尿病酮癥酸中毒及高滲性酮癥性昏迷。無手術(shù)死亡病例。平均切口愈合時間為（6.7±1.7）d，平均住院時間為（9.6±2.4）d。

2討論

糖尿病是包括前列腺癌、結(jié)腸癌、肝癌、乳腺癌、腎癌等很多惡性腫瘤的風(fēng)險因素［6］，膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，影響因素很多，目前發(fā)現(xiàn)除遺傳因素外，吸煙和長期接觸工業(yè)化學(xué)產(chǎn)品是較為明確的致病因素，其與糖尿病之間的關(guān)系，尚沒有統(tǒng)一意見，徐升等研究顯示糖尿病與膀胱癌之間存在顯著相關(guān)性［7］。隨著國人老齡化進(jìn)程發(fā)展，糖尿病發(fā)病率漸升，膀胱癌合并糖尿病患者越來越多，糖尿病可造成機(jī)體多系統(tǒng)損害，引起的并發(fā)病亦多。因此，合并糖尿病的膀胱癌，患者選擇何種術(shù)式是較難決定的，手術(shù)治療是公認(rèn)最有效的方法。糖尿病合并膀胱癌患者已存在機(jī)能下降，重要器官代償能力和機(jī)體免疫能力均下降，對手術(shù)及麻醉耐受性降低。另外，手術(shù)創(chuàng)傷又引起應(yīng)激反應(yīng)而使得患者血糖進(jìn)一步升高，所以術(shù)前要詳細(xì)了解情況選擇恰當(dāng)降糖方案，圍手術(shù)期嚴(yán)密監(jiān)測血糖，并隨時根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量，使患者的血糖水平維持在理想范圍，同時使患者的胰島細(xì)胞盡量得到休息，以防治胰島細(xì)胞術(shù)中、術(shù)后的過度應(yīng)激。該文患者術(shù)后即開始運用胰島素泵持續(xù)泵入胰島素劑量可根據(jù)自身血糖情況進(jìn)行調(diào)節(jié)，更好地應(yīng)付隨時升高的血糖，能使血糖平穩(wěn)控制［8］，以提高對手術(shù)的耐受，減少圍術(shù)期風(fēng)險。該文53例無糖尿病酮癥酸中毒及高滲性酮癥性昏迷，手術(shù)死亡病例。

有效地預(yù)防和控制感染對并發(fā)糖尿病的外科手術(shù)患者也非常重要，由于糖尿病患者長期高血糖狀態(tài)免疫功能低下，毛細(xì)血管脆性增加，創(chuàng)口愈合能力減退［9］，同時糖尿病患者因血管病變致周圍組織血供減少，組織氧濃度降低，有利于細(xì)菌生長，易于感染。該組53例患者術(shù)后并發(fā)切口感染5例，肺部感染3例，尿路感染4例。因此，故術(shù)前、術(shù)后要給予有效的抗生素防治感染。另外，糖尿病患者由于脂肪和糖代謝紊亂，纖溶酶活性抑制物增多，同時膀胱癌患者體內(nèi)許多凝血因子增高，故血粘度增加，血液微循環(huán)障礙，導(dǎo)致血栓形成。該組中2例發(fā)生血管血栓 （腦血栓及下肢靜脈血栓形成各1例）。故提醒臨床醫(yī)師對于血液高凝狀態(tài)的病人應(yīng)及早使用改善微循環(huán)的藥物，以減少心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。

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The Observation of 53 Cases Surgical Treatment of Bladder Cancer Complicated with Diabetes Mellitus

LI Shu-guang
Urology Surgery，The General Hospital of Yankuang Group Co.Ltd，Zoucheng，Shandong Province，273500 China

R737.14

A

1672-4062（2016）06（b）-0053-02

10.16658/j.cnki.1672-4062.2016.12.053

2016-03-16）