冷家驊 劉 憶 鄭啟文 馮晶輝 陳治水

(北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院醫(yī)保處 北京 100142)

腫瘤?？漆t(yī)院引入DRGs進(jìn)行醫(yī)保管理的SWOT分析

冷家驊 劉 憶 鄭啟文 馮晶輝 陳治水

(北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院醫(yī)保處 北京 100142)

本文運(yùn)用SWOT分析的基本原理，分析腫瘤?？漆t(yī)院引入DRGs技術(shù)進(jìn)行醫(yī)療保險管理的運(yùn)行情況。提出了開展腫瘤專科領(lǐng)域DRGs的深入研究、將DRGs相關(guān)指標(biāo)納入績效考核、全面向醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行宣教以及利用信息化平臺提升分析效能等合理化建議。

DRGs；SWOT分析；醫(yī)療保險；腫瘤

疾病診斷相關(guān)分組( Diagnosis Related Groups，DRGs) 是一種病例組合方式，以疾病診斷為主要分組依據(jù)，同時兼顧手術(shù)、操作以及年齡、并發(fā)癥、伴隨疾病等因素影響。將同質(zhì)病例組合成組，既要考慮疾病的嚴(yán)重程度和復(fù)雜性，又要考慮醫(yī)療需要和醫(yī)療資源消耗量。同組病例可直接比較，不同組病例經(jīng)過風(fēng)險調(diào)整后也可進(jìn)行比較。目前，美國、德國、澳大利亞等40多個國家和地區(qū)在不同程度上運(yùn)用著DRGs進(jìn)行保險付費(fèi)或績效評價[1]。本文擬結(jié)合北京市某腫瘤專科醫(yī)院的實際狀況與特點，使用SWOT分析法（即對研究對象從優(yōu)勢(strengths)、劣勢(weaknesses)、機(jī)會(opportunities)和威脅(threats)四個方面進(jìn)行分析，然后交叉組合形成SO（增長型策略）、ST（多種經(jīng)營策略）、WO（扭轉(zhuǎn)型策略）、WT（防御型策略）策略，尋求最佳的發(fā)展戰(zhàn)略和策略），探討將DRGs技術(shù)引入腫瘤?？漆t(yī)院進(jìn)行醫(yī)療保險管理的優(yōu)勢、劣勢、機(jī)遇及挑戰(zhàn)，交叉分析需求相應(yīng)的管理發(fā)展策略，以期為醫(yī)院醫(yī)療保險精細(xì)化管理提供借鑒。

1 引入DRGs技術(shù)進(jìn)行醫(yī)保管理的SWOT分析

1.1 優(yōu)勢分析

1.1.1 醫(yī)院醫(yī)療管理工作基礎(chǔ)好

該院作為北京市三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院，在腫瘤診治方面居國內(nèi)領(lǐng)先水平，已開展多個病種的臨床路徑，治療模式規(guī)范統(tǒng)一。該院可利用專科優(yōu)勢，將先進(jìn)的腫瘤治療手段、方法及理念植入醫(yī)療保險管理中，為腫瘤學(xué)科中的政策制訂及細(xì)化分組獻(xiàn)言獻(xiàn)策。

1.1.2 醫(yī)療保險管理經(jīng)驗豐富

該院自2012年6月加入北京市職工基本醫(yī)療保險總額預(yù)付試點工作以來，次均費(fèi)用有效壓縮、就診人次逐年增長、藥占比有所下降，醫(yī)療保險管理經(jīng)驗豐富、效果顯著[2]。在北京市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心每年對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核中成績突出，連年獲獎。

1.1.3 醫(yī)保管理團(tuán)隊專業(yè)性高

該院醫(yī)療保險辦公室工作人員專業(yè)覆蓋臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)院管理、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)及統(tǒng)計學(xué)，有較強(qiáng)的知識基礎(chǔ)、科研思維及較豐富的工作、管理經(jīng)驗，且多次接受專業(yè)性學(xué)會組織舉辦的DRGs技術(shù)培訓(xùn)。

1.2 劣勢分析

1.2.1 醫(yī)保管理模式相對滯后

醫(yī)療保險管理模式以費(fèi)用管理為驅(qū)動，貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險管理相關(guān)政策，強(qiáng)化指標(biāo)完成、把控拒付，確保基金的合理使用。但該種模式相對被動、滯后，屬于結(jié)果管理，難以融入臨床實際的醫(yī)療核心領(lǐng)域，缺乏對比及參照，指導(dǎo)意義較低。

1.2.2 專業(yè)化病種管理軟件缺失

該院醫(yī)療保險數(shù)據(jù)管理信息系統(tǒng)是基于科室層級的費(fèi)用分析，不掌握分組器，需借助北京市公共衛(wèi)生信息中心研究開發(fā)的基于DRGs的住院醫(yī)療服務(wù)績效評價平臺中反饋的分組數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，依靠人工進(jìn)行數(shù)據(jù)分析周期相對較長，分析結(jié)果反饋到臨床科室相對滯后，且難以細(xì)化到醫(yī)囑及費(fèi)用明細(xì)。

1.2.3 醫(yī)務(wù)人員對于DRGs的認(rèn)知度較低

在推動使用DRGs技術(shù)進(jìn)行醫(yī)療保險管理的工作中，臨床醫(yī)生的積極配合至關(guān)重要。DRGs分組是建立在臨床醫(yī)學(xué)及統(tǒng)計學(xué)角度的病例組合工具，與臨床上對疾病的劃分方式不盡相同，可能在應(yīng)用這一工具的管理初期，大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員對分組器的解讀需求強(qiáng)烈，對DRGs分組的合理性提出質(zhì)疑。因此加強(qiáng)DRGs相關(guān)概念培訓(xùn)，提高臨床醫(yī)務(wù)人員對DRGs的認(rèn)知度及對其科學(xué)合理性的認(rèn)可度，是將DRGs應(yīng)用于醫(yī)院內(nèi)部管理必須鋪墊的基礎(chǔ)。

1.2.4 腫瘤編目規(guī)則復(fù)雜，對編碼人員要求高

DRGs的分組需要依托“國際疾病分類”（ICD）編碼，分組全部信息來源于病案首頁，所以病案首頁填報的質(zhì)量以及疾病編碼的正確性至關(guān)重要。而腫瘤相關(guān)編目工作較為復(fù)雜，對編碼員經(jīng)驗要求較高。

1.3 機(jī)會分析

1.3.1 醫(yī)療保險管理日趨科學(xué)化、規(guī)范化

DRGs是落實我國支付制度改革的重要途徑之一。北京市人力資源和社會保障局早在2011年就在全國率先啟動了DRGs的付費(fèi)試點工作，試點覆蓋6家三級綜合醫(yī)院，涉及108個DRGs病種組。試點工作取得較好效果，取得了醫(yī)院收入不減、患者負(fù)擔(dān)減輕、基金增長可控的初步成效[3]。2015年國務(wù)院辦公廳頒布的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》中明確提出“建立以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式，逐步減少按項目付費(fèi)，鼓勵推行按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費(fèi)方式”。所以，在目前我國醫(yī)療保險基金支出逐年快速增長的支付壓力下，利用DRGs這一國際公認(rèn)的、科學(xué)合理的醫(yī)療費(fèi)用支付方式，符合我國的現(xiàn)實需求。

1.3.2 醫(yī)院管理水平將成為患者未來就醫(yī)參照之一

北京市衛(wèi)生計生委員會以DRGs為工具，對北京地區(qū)的二三級醫(yī)院，從醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)療安全、?？品?wù)能力等不同維度，展開排名，并將評價結(jié)果每年以《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院服務(wù)績效評估報告》形式向社會公布。所以，今后患者在選擇就醫(yī)醫(yī)院時，除了考慮醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療水平等因素之外，醫(yī)院的效率、質(zhì)量及管理水平，也會成為患者的又一重要衡量參照。盡早將DRGs技術(shù)運(yùn)用到醫(yī)院管理，提高醫(yī)院自身效率，可為醫(yī)院在未來贏得更多患者的肯定與選擇。

1.4 挑戰(zhàn)分析

1.4.1 試點病種涉及腫瘤較少

對該院2014年全部出院病例的分組情況進(jìn)行統(tǒng)計分析后發(fā)現(xiàn)，在BJ-DRGs(2014版)的751組疾病中覆蓋了294組，但其中僅有50組包含在北京市108個試點組中，且包含在試點組的病例數(shù)量僅占全部出院病例的13.72%。對于大量腫瘤放療和化療病例，未包含在試點病種范圍內(nèi)，因此在費(fèi)用管控時缺乏相關(guān)依據(jù)和經(jīng)驗。

1.4.2 腫瘤治療日新月異，發(fā)展迅速

DRGs分組器的編制是基于既往的病例資料而來的，通過將資源消耗相近的病例歸為一組，使得組內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用變異幅度小、組間變異幅度大。然而新技術(shù)的出現(xiàn)使得疾病的治療手段甚至臨床路徑發(fā)生變化，這一點在腫瘤的治療領(lǐng)域中尤為突出，各種新理念、新方法、新技術(shù)層出不窮、日新月異，治療模式不斷優(yōu)化，而依據(jù)“既往數(shù)據(jù)”的分組器分得的DRGs組結(jié)果便會因此而產(chǎn)生較大的組內(nèi)變異。所以，這也給DRGs分組技術(shù)提出了較高的要求，分組依據(jù)要緊跟治療手段的發(fā)展和變化。

2 DRGs技術(shù)應(yīng)用于腫瘤?？漆t(yī)院醫(yī)保管理的策略建議

2.1 ST策略：開展腫瘤?？祁I(lǐng)域DRGs的深入研究

DRGs分組器緊密追隨臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展是其永葆活力的關(guān)鍵。在DRGs支付體系較為成熟的德國，就依托“醫(yī)院賠付系統(tǒng)研究中心”，通過審核各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的議案，對DRGs的分組每年進(jìn)行更新。北京衛(wèi)生計生委員會于2014年批準(zhǔn)成立DRGs論證專家委員會，該委員會負(fù)責(zé)對CN-DRGs分組內(nèi)容及方案進(jìn)行動態(tài)調(diào)整升級等工作?；诖?，可發(fā)揮我院既往的DRGs應(yīng)用經(jīng)驗和醫(yī)保管理基礎(chǔ)，參與到北京市的新一輪DRGs研究中。依靠先進(jìn)的臨床治療理念及腫瘤專科管理優(yōu)勢，結(jié)合多條腫瘤治療的相關(guān)臨床路徑，進(jìn)行課題申請和專項研究，深入探討疾病治療費(fèi)用的成本構(gòu)成，結(jié)合疾病發(fā)展趨勢與治療手段的發(fā)展進(jìn)行探索性研究。以研究結(jié)果為基礎(chǔ)展開討論和分析，將腫瘤相關(guān)疾病納入DRGs或獨(dú)立于其他相關(guān)分組形成獨(dú)立組別，可為分組及權(quán)重的調(diào)整提出合理化建議。

2.2 SO策略：聯(lián)合醫(yī)務(wù)、運(yùn)營等部門將DRGs相關(guān)指標(biāo)納入績效考核

既往評價各臨床科室的住院醫(yī)療服務(wù)績效，是通過平均住院日、床位使用率和周轉(zhuǎn)次數(shù)、次均費(fèi)用等指標(biāo)來進(jìn)行的。但這類評價方法由于未考慮病種差異、個體因素等混雜因素，存在難以將不同臨床?？频目剖一蛲慌R床?？频牟煌R床科室進(jìn)行橫向比較的問題，例如手術(shù)科室和非手術(shù)科室的平均住院日就存在巨大差別。而今后醫(yī)院管理尤其是臨床績效管理的科學(xué)化和規(guī)范化要求考核方法更加精細(xì)和準(zhǔn)確。而DRGs是一個病例組合的工具，其中蘊(yùn)含著風(fēng)險調(diào)整的思想，不同難度的病種賦予不同的權(quán)重，進(jìn)而實現(xiàn)了不同臨床科室之間，以及相同臨床專業(yè)但不同病種之間的比較基礎(chǔ)；同時DRGs數(shù)據(jù)庫匯總了全市所有出院病例，在大數(shù)據(jù)環(huán)境下計算出的平均值是穩(wěn)定且可靠的，這個區(qū)域基準(zhǔn)值為我們分析院內(nèi)數(shù)據(jù)時提供了很好的橫比及縱比標(biāo)桿基準(zhǔn)。如果結(jié)合各臨床科室特點及DRGs指標(biāo)體系，逐步將病例組合指數(shù)（CMI）、時間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)、低風(fēng)險組死亡率等體現(xiàn)臨床科室能力、效率及質(zhì)量的指標(biāo)與績效管理、年終考評相銜接，就能很好地解決橫向比較的難題。

2.3 WO策略：多渠道、多形式向臨床醫(yī)護(hù)人員宣教DRGs技術(shù)

DRGs技術(shù)納入醫(yī)院管理這一改革，需廣泛納入醫(yī)務(wù)人員參與其中，使其發(fā)揮改革主力軍的作用。但在與醫(yī)生溝通中我們也發(fā)現(xiàn)，如果從通常的分組流程講起，可能會引起醫(yī)生們的費(fèi)解。因此，可以借北京市大力推廣DRGs的東風(fēng)，推出院內(nèi)系列培訓(xùn)活動，邀請相關(guān)領(lǐng)域的專家對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行基本概念的培訓(xùn)。通過科室內(nèi)部學(xué)習(xí)、科室知識競賽、OA系統(tǒng)問答等多種渠道、多種形式使其領(lǐng)會到DRGs分組是建立在臨床醫(yī)學(xué)及統(tǒng)計學(xué)角度的病例組合工具，讓其認(rèn)可DRGs作為管理工具的科學(xué)性，同時意識到病案首頁書寫對于DRGs分組的重要性及決定性意義，提高首頁填報質(zhì)量。同時邀請病案室編碼員一同參與，在提高編碼員編目規(guī)則熟悉程度的基礎(chǔ)上，促進(jìn)臨床與編碼人員的交流，避免首頁填寫過程中的常見問題。

2.4 WT策略：完善醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，搭建院內(nèi)DRGs分析平臺

信息系統(tǒng)的搭建和完善對DRGs的管理至關(guān)重要，并且是跟進(jìn)快速發(fā)展的腫瘤治療方法的必要手段。我院將從目前的最短板入手，下大力氣構(gòu)建電子化的DRGs分析平臺。按照病種結(jié)構(gòu)和科室結(jié)構(gòu)兩個維度逐層次展開分析，進(jìn)行不同科室同一病種間的橫向比較以及同一科室同一病種歷史數(shù)據(jù)的縱向比較，進(jìn)而為績效評價和醫(yī)院間的DRGs管理與運(yùn)營效率比較打下堅實基礎(chǔ)。另外，以往手工處理數(shù)據(jù)時有明顯的滯后性，往往在問題發(fā)生后的一兩個月之后才能發(fā)現(xiàn)，而提出問題的解決辦法則更需耗費(fèi)時日。借助信息系統(tǒng)平臺，將有效解決這一問題，快速直觀地展示出動態(tài)監(jiān)測的結(jié)果及趨勢將有助于管理人員及時發(fā)現(xiàn)問題，并在第一時間提出解決方案。

[1]鄧小虹.北京DRGs系統(tǒng)的研究與應(yīng)用[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2015:1-15.

[2]冷家驊,高廣穎,陳治水等.總額預(yù)付制對公立醫(yī)院基本醫(yī)療保險運(yùn)行效果的影響——以北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院為例[J].中國衛(wèi)生政策研究,2014,7(1):35-39.

[3]胡牧,盧銘,杜圣普等.北京市病例組合定額付費(fèi)（DRGs-PPS）試點階段評價[J].中國醫(yī)療保險,2014(4):48-52.

（本欄目責(zé)任編輯：張 琳）

The SWOT Analysis on the Medical Insurance Management by Introduction DRGs in a Tumor Hospital

Leng Jiahua, Liu Yi, Zheng Qiwen, Feng Jinghui, Chen Zhishui
(Beijing Cancer Hospital, Beijing, 100142)

Diagnosis Related Groups, SWOT, Medical Insurance, Cancer

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）10-46-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.10.010

2016-5-18

冷家驊，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院醫(yī)保處處長，主要研究方向：醫(yī)療保障，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)，胃腸腫瘤外科。

【Abstrac】This article analyzed the tumor hospital’s operational aspect on the medical insurance management with the fundamental principles of SWOT. This article suggested that the deep study on the DRGs should be carried out in tumor areas, the indexes of DRGs should be involved in the performance appraisals, the medical staffs should be broadcasted, and the information platform should be used to improve the analysis eff ciency.