何文炯

（浙江大學(xué)公共管理學(xué)院 杭州 310058）

加快推進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合

何文炯

（浙江大學(xué)公共管理學(xué)院 杭州 310058）

早在八年前，我國社會保障學(xué)界就提出將新農(nóng)合與城居醫(yī)保整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，今年年初，國發(fā)[2016]3號提出了關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的具體意見。但迄今為止，仍有部分地區(qū)尚未出臺實質(zhì)性整合措施，這項工作的推進速度明顯滯后。這不僅會導(dǎo)致社會資源持續(xù)浪費，制約醫(yī)療保障公平進程，也與新型城鎮(zhèn)化要求不相適應(yīng)，使中央政令嚴肅性受損。建議：明確社會醫(yī)療保險部門牽頭制度整合工作；加快居民醫(yī)保制度設(shè)計；適度調(diào)整醫(yī)療保障財政預(yù)算結(jié)構(gòu)。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合；滯后；管理體制；加快推進

早在八年前，基于國際經(jīng)驗、國內(nèi)經(jīng)濟社會發(fā)展趨勢和社會保障事業(yè)發(fā)展的規(guī)律，我國社會保障學(xué)界就提出，將新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（簡稱“新農(nóng)合”）與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度（簡稱“城居醫(yī)?！保┱铣蔀槌青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度（簡稱“居民醫(yī)?！保?，并有具體而明確的建議。前些年，這一觀點和相應(yīng)的建議已經(jīng)為官方所采納。今年初，《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號）頒布。許多地區(qū)據(jù)此積極行動，實現(xiàn)這兩項制度整合，已經(jīng)實施新的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。但據(jù)悉，目前仍有一部分地區(qū)“按兵不動”。因此，需要進一步統(tǒng)一認識，清除障礙，加快推進。

1 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合工作滯后

中共十八大政治報告和十八屆三中全會審議通過的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》，都明確提出“整合城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險和基本醫(yī)療保險制度”。2013年《國務(wù)院機構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案》中則進一步明確“職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的職責(zé)，分別整合由一個部門承擔”。2014年2月，城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險制度整合已經(jīng)完成。但是，新農(nóng)合與城居醫(yī)保的制度整合進展不快。2015年8月，中國社會保障學(xué)會通過“民生專報”向中央領(lǐng)導(dǎo)建議加快新農(nóng)合與城居醫(yī)保制度整合，引起中央領(lǐng)導(dǎo)重視。

今年年初，國發(fā)〔2016〕3號提出了關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的具體意見，但迄今為止，仍有部分地區(qū)尚未有實質(zhì)性整合措施。由此可見，這項工作的推進速度已明顯滯后。

根據(jù)我們的調(diào)查，現(xiàn)在越來越多的地區(qū)已經(jīng)實施了新農(nóng)合與城居醫(yī)保制度整合。這些地區(qū)在實現(xiàn)制度整合后，實實在在地感受到了整合的好處：一是農(nóng)民與城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障待遇差距縮小，有些地方則實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇一致。二是醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員負擔減輕，每個醫(yī)生的腦子里都可以減少一套醫(yī)保規(guī)則的記憶儲存，醫(yī)院因制度減少而節(jié)省人力、信息和管理成本。某三甲醫(yī)院醫(yī)保辦主任說，這兩項制度整合后，醫(yī)院可以節(jié)省一套信息系統(tǒng)的硬件（前置機等）、軟件和維護費用每年12—13萬元，更重要的是，政策統(tǒng)一后至少可以節(jié)省一個工作人員，合起來，大約每年可以節(jié)省30萬元。三是醫(yī)保信息平臺統(tǒng)籌建設(shè)，基本解決了重復(fù)參保、重復(fù)補貼和重復(fù)建設(shè)等問題。前些年，某市主城區(qū)新農(nóng)合與城居醫(yī)保制度整合時發(fā)現(xiàn)重復(fù)參保率高達10%，制度整合后財政補貼得以縮水歸真。制度整合和信息系統(tǒng)合并，不僅有效降低了制度運行成本，節(jié)約了社會資源，而且還推動了基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、醫(yī)保支付方式改革等工作，成效十分顯著。

但是，由于制度整合的政策缺乏某個要件，各地理解不盡一致，加上地方實際情況差異大，因而制度整合的形式“五花八門”。有的地區(qū)整合了經(jīng)辦機構(gòu)，但仍分屬兩個主管部門，或者制度仍然不統(tǒng)一。有的地區(qū)統(tǒng)一了主管部門，但有的整合到人力資源社會保障系統(tǒng)，有的整合到了衛(wèi)生計生系統(tǒng)，還有的則單獨建立了新的管理服務(wù)機構(gòu)。在已經(jīng)實現(xiàn)整合的地方，由于這兩個制度在中央仍分屬兩個部門管理，地方必須同時執(zhí)行兩個部門的規(guī)范和政策。特別是在報送工作情況和統(tǒng)計數(shù)據(jù)時，不得不人為地拆分成兩個部分，分別上報給兩個主管部門。這樣的工作報告和統(tǒng)計資料難以真實反映實際狀況，也增加了基層的工作量和工作難度。長此以往，制度整合的效果將大打折扣。

2 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合刻不容緩

新農(nóng)合和城居醫(yī)保是性質(zhì)完全相同的基本醫(yī)療保險制度，它們所承保的風(fēng)險一樣，都是采取居民自愿參保、財政補助的方式，而且這兩個制度都是由財政支付大部分保費并對基金承擔最后責(zé)任。因此，這兩個制度整合具有天然的條件。該整合而不整合，尤其是中央已經(jīng)明確要整合而不整合，則會造成諸多不良后果。

2.1 社會資源持續(xù)浪費

由于制度不統(tǒng)一，在同一個統(tǒng)籌地區(qū)，實施新農(nóng)合與城居醫(yī)保兩個制度，就要有兩個醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，并相應(yīng)建立各自的服務(wù)隊伍、服務(wù)系統(tǒng)、服務(wù)標準和信息系統(tǒng)。據(jù)有關(guān)專業(yè)人士介紹，一個50萬左右人口的縣，一套醫(yī)保制度的信息系統(tǒng)初建費用一般需要500萬元左右（其中硬件300萬元，軟件200萬元），維護費每年50萬元左右，醫(yī)院與醫(yī)保部門信息系統(tǒng)對接需要至少20萬元，且這條對接連線每年需要向電信部門支付租金1萬元左右。如若制度整合，則這些支出都可以節(jié)省。對醫(yī)藥服務(wù)機構(gòu)而言，需要區(qū)分不同制度的參保對象，分別建立一套單獨的結(jié)算制度、技術(shù)標準和信息平臺，而醫(yī)務(wù)人員則需要熟悉各項制度的病種目錄、診療目錄、藥品目錄和醫(yī)療費用分擔規(guī)則，不能全身心專注于診治業(yè)務(wù)，從而影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。如果這兩個制度不能加快整合，則其所對應(yīng)的兩套運行系統(tǒng)的維護成本還要繼續(xù)增加，必然造成社會資源的持續(xù)浪費。

2.2 制約醫(yī)療保障公平進程

目前，在大多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)，新農(nóng)合與城居醫(yī)保在籌資水平、保障范圍、保障水平等方面都有一定差異。這種差異的存在，直接導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民在醫(yī)療服務(wù)利用方面的差異，進而產(chǎn)生健康權(quán)利之不公平。人群分等、制度分設(shè)、待遇有別的基本醫(yī)療保險制度安排，是社會保障領(lǐng)域不公平的表現(xiàn)之一。而通過制度整合逐步縮小基本醫(yī)療保險待遇的群體間差別，是實現(xiàn)基本公共服務(wù)均等化的必然要求。因此，如果新農(nóng)合與城居醫(yī)保制度遲遲不能整合，則就制約了我國醫(yī)療保障領(lǐng)域社會公平的進程。

2.3 與新型城鎮(zhèn)化要求不相適應(yīng)

城鎮(zhèn)化是現(xiàn)代化的必由之路，走新型城鎮(zhèn)化道路，實現(xiàn)城鄉(xiāng)發(fā)展一體化是解決“三農(nóng)”問題的根本途徑。新型城鎮(zhèn)化之“新”，即在于農(nóng)民的市民化。在這一進程中，農(nóng)村居民所關(guān)注的焦點之一，是能否公平地享有與城鎮(zhèn)居民相同的基本醫(yī)療保障待遇，因為疾病風(fēng)險是每一個社會成員所面臨的基本風(fēng)險。由此可見，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度一體化，是推進新型城鎮(zhèn)化的必然要求。所以，加快推進新農(nóng)合與城居醫(yī)保制度整合，就是給力于新型城鎮(zhèn)化，變阻力為動力。反之，就是增添阻力，不利于城鎮(zhèn)化的縱深推進。

2.4 中央政令嚴肅性受損

基本醫(yī)療保險制度關(guān)系到每一個社會成員的生命健康和切身利益，其能否持續(xù)健康運行，有賴于公眾的理解、認同和信任。新農(nóng)合與城居醫(yī)保制度整合是早已公諸于世的中央決策，城鄉(xiāng)居民翹首以待，全社會普遍關(guān)注，國際友人也很關(guān)心。根據(jù)前些年國務(wù)院確定的時間表，基本醫(yī)療保險三項制度歸口一個部門管理的工作，應(yīng)在2013年6月底前完成。而今期限已過三年多，許多地區(qū)還沒有做到。國發(fā)〔2016〕3號文件則明確：“各?。▍^(qū)、市）要于2016年6月底前對整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作作出規(guī)劃和部署，明確時間表、路線圖，健全工作推進和考核評價機制，嚴格落實責(zé)任制，確保各項政策措施落實到位。各統(tǒng)籌地區(qū)要于2016年12月底前出臺具體實施方案?！钡珦?jù)我們調(diào)查所得情況，本該在今年6月底完成的任務(wù)似乎還有一些地方目前未能完成。這一事實已經(jīng)影響到中央政令的嚴肅性，進而影響公眾對于醫(yī)療保障制度和政策的認同，不利于醫(yī)療保障制度的優(yōu)化完善。事實上，這些年來，各級政府已經(jīng)認識到了整合的必要性，但又抱著觀望的態(tài)度，在猶豫不決的等待中，既消耗了時間和物質(zhì)成本，又錯過了制度深化改革的時機。

因此，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合已經(jīng)到了刻不容緩的地步，需要采取措施加快推進之。

3 加快推進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合

加快推進新農(nóng)合與城居醫(yī)保制度整合，其關(guān)鍵在于，中央盡快作出決斷，明確由一個部門為主，實施制度整合，統(tǒng)一主管部門，統(tǒng)一經(jīng)辦機構(gòu)，啟動整合后的新制度——城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（簡稱“居民醫(yī)?！保┲贫仍O(shè)計，同時輔之以其他政策。

3.1 明確社會醫(yī)療保險部門牽頭制度整合工作

新農(nóng)合和城居醫(yī)保都屬于基本醫(yī)療保險制度，整合以后的新制度——居民醫(yī)保也是基本醫(yī)療保險制度。從政府職能劃分看，各類基本醫(yī)療保險制度均應(yīng)歸口于社會醫(yī)療保險主管部門統(tǒng)一管理為宜。事實上，我國社會保險法第七條明確規(guī)定“國務(wù)院社會保險行政部門負責(zé)全國的社會保險管理工作，國務(wù)院其他有關(guān)部門在各自的職責(zé)范圍內(nèi)負責(zé)有關(guān)的社會保險工作?！倍疫@樣做，有利于解決機構(gòu)重疊、職能雷同等問題，并為進一步實現(xiàn)管辦分離奠定基礎(chǔ)。從這幾年來各地整合的實際情況看，大多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)歸口社會醫(yī)療保險部門管理。

與之相應(yīng)，兩項制度的經(jīng)辦服務(wù)機構(gòu)也要歸并。原先從事新農(nóng)合和城居醫(yī)保的工作人員可以進入新的居民醫(yī)保管理部門或經(jīng)辦服務(wù)機構(gòu)。至于信息系統(tǒng)，可以在比較分析的基礎(chǔ)上擇善而從，將原先參加新農(nóng)合或城居醫(yī)保的人員納入新的系統(tǒng)，并把相關(guān)信息的數(shù)據(jù)庫導(dǎo)入。與此同時，需要進一步研究基本醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)體制改革問題。

3.2 加快居民醫(yī)保制度設(shè)計

雖然新農(nóng)合與城居醫(yī)保制度設(shè)計原理一致，但由于分屬兩個部門管理、兩類機構(gòu)經(jīng)辦，這兩個制度在待遇設(shè)定、籌資方法、經(jīng)辦服務(wù)等方面存在一定差異。不僅在不同地區(qū)之間存在差異，而且在同一地區(qū)的新農(nóng)合與城居醫(yī)保之間也存在制度政策差異。因此，需要組織力量盡快設(shè)計新的居民醫(yī)保制度，并充分注意制度的統(tǒng)一性、規(guī)范性和待遇的可選擇性。

一是堅持制度的統(tǒng)一性。前些年，社會保障項目制度“碎片化”導(dǎo)致諸多矛盾。此番設(shè)計居民醫(yī)保，要以此為鑒，力求全國制度統(tǒng)一，即統(tǒng)一籌資規(guī)則、統(tǒng)一醫(yī)保目錄規(guī)則、統(tǒng)一醫(yī)院藥店定點規(guī)則、統(tǒng)一報銷規(guī)則，為提高統(tǒng)籌層次奠定基礎(chǔ)。

二是待遇和籌資標準的可選擇性。制度統(tǒng)一不等于保障待遇劃一。我們必須注意到，國家如此之大，地區(qū)間、城鄉(xiāng)之間的經(jīng)濟收入、醫(yī)療方式和用藥習(xí)慣均有差異。因而居民醫(yī)保待遇可以采用“一制多檔”、自愿選擇的方式，其籌資水平則與之相應(yīng)。

三是預(yù)留與其他醫(yī)療保障制度的接口。從國際上看，多數(shù)國家和地區(qū)的基本醫(yī)療保險制度，都有從分散到整合的過程，這既是公平性的要求，也有益于提高制度運行的效率。在我國，建立覆蓋全民、統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度是未來的發(fā)展方向，2008年學(xué)界就提出過從“3+1”到“2+1”再到“1+1”的制度發(fā)展路徑，考慮到居民醫(yī)保制度未來將與職工醫(yī)保制度整合，因而居民醫(yī)保制度設(shè)計必須預(yù)留與職工醫(yī)保制度銜接乃至整合的接口。此外，還要注意與醫(yī)療救助和商業(yè)醫(yī)療保險等項目的銜接。

3.3 適度調(diào)整醫(yī)療保障財政預(yù)算結(jié)構(gòu)

目前，新農(nóng)合和城居醫(yī)保的保障水平普遍較低，而且多數(shù)地區(qū)的新農(nóng)合保障水平低于城居醫(yī)保的保障水平。制度整合后，各類人群的保障待遇水平不宜降低，而應(yīng)有適度提高，尤其是原先保障待遇較低的人群。因此，籌資水平須相應(yīng)提高，這就需要適當增加財政預(yù)算。這樣做，可以增強公平性，也可避免“制度整合以后城里人占農(nóng)村人便宜”的現(xiàn)象。與此同時，隨著制度整合，制度運行成本將下降，因而可以逐步減少對于管理服務(wù)的財政預(yù)算。

[1]鄭功成. 中國社會保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略: 理念、目標與行動方案[M]. 北京:人民出版社, 2008.

[2]何文炯. 病有所醫(yī)及其發(fā)展途徑[N]. 光明日報, 2008-11-17(10).

[3]何文炯, 楊一心, 劉曉婷. 整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度貴在順勢而為[J]. 中國醫(yī)療保險, 2009(9):32-34.

熊先軍：整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 意在公平

整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度是黨中央為實現(xiàn)社會經(jīng)濟共享發(fā)展理念做出的重大戰(zhàn)略決策，其重要意義，一是進一步消弭了城鄉(xiāng)社會管理的制度障礙，有利于城鄉(xiāng)人口自由流動，推動城鎮(zhèn)化，促進城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展。二是減少了政府公共管理資源的浪費，提高了公共資源管理效能。去年山東省在全省整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后，共剔除了254萬重復(fù)參保人員，減少財政重復(fù)補助8.3億元，與此對應(yīng)的是減少了待遇的重復(fù)享受。三是進一步增加了農(nóng)村居民享受與城市居民同等醫(yī)療待遇的機會，擴大了農(nóng)村居民的醫(yī)療保障權(quán)益。絕大部分已整合地區(qū)采用城鎮(zhèn)醫(yī)保用藥目錄，使農(nóng)村居民醫(yī)保用藥范圍從不到1000種增加到2400多種。四是進一步增加了農(nóng)村居民獲得醫(yī)療服務(wù)的機會，通過醫(yī)保統(tǒng)籌層次的提高和利用城鎮(zhèn)醫(yī)保便利的異地結(jié)算服務(wù)系統(tǒng)，使農(nóng)村居民在重大疾患時可以到城市就醫(yī)。比如，延安市在整合后，農(nóng)村居民住院醫(yī)療費用的平均支付比例提高了17個百分點。

······

無論是從整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的作用意義還是國務(wù)院出臺指導(dǎo)意見的政策要求來看，整合的最終目的都在于實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民對醫(yī)療服務(wù)的公平享有。

醫(yī)療服務(wù)的公平享有體現(xiàn)在兩個方面，一是城鄉(xiāng)居民有公平的獲得醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟能力，即有公平的購買能力。這是建立醫(yī)療保險制度的根本所在，是整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的出發(fā)點和落腳點。二是城鄉(xiāng)居民能夠公平地購買到醫(yī)療服務(wù)機會，即有公平的服務(wù)可及性，這需要公平合理的醫(yī)療服務(wù)供給資源的配置。只有城鄉(xiāng)居民擁有公平的購買能力和公平的買到服務(wù)的機會，才能實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)的公平享有。首先要買得到服務(wù)，之后才能得到保險的支付、享受醫(yī)保權(quán)益；反過來講就是如果醫(yī)療服務(wù)供給短缺，再好的保障政策也是枉然，這是基本邏輯和基本常識。因此，從城鄉(xiāng)居民公平享有醫(yī)療服務(wù)的層面看，城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)供給體系，特別是農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，如何能跟上城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的步伐，是當前的重點問題、核心問題。

——摘自2016-2-25人民政協(xié)網(wǎng)http://xgfvbv. epaper.rmzxb.com.cn/c/2016-02-25/708205.shtml

Speed Up the Integration of Basic Medical Insurance System for Urban and Rural Residents

He Wenjiong
(Zhejiang University,Hangzhou,310058)

As early as eight years ago, China's social security community has proposed to integrate the new rural cooperative medical insurance system and urban residents basic medical insurance system to be a unif ed basic medical insurance system for urban and rural residents. Earlier this year , the central government made a number 3 (2016) document for specific suggestions on the integration of urban-rural basic medical insurance system. But so far, in some areas, they have not yet introduced particular integration measures, and the speed of promoting this task is obviously lagging behind. This will not only lead to continuously waste of social resources and restrict the process of equalizing medical security, but also to not match the requirements of current urbanization, which made the central government’s orders seriously disobeyed. It is suggested that the social medical insurance departments should lead the system integration; the system design for residents' health insurance should be accelerated; the medical insurance budget structure should be appropriately adjusted.

integrating urban-rural medical insurance, lag, management system, accelerate

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）10-33-4

10.369/j.issn.1674-3830.2016.10.006

2016-9-19

何文炯，浙江大學(xué)公共管理學(xué)院教授，浙江大學(xué)社會保障研究中心主任，中國社會保障學(xué)會副會長，中國保險學(xué)會副會長，主要研究方向：社會保障、風(fēng)險管理、保險、精算等。 ★基金項目：本研究受國家自然科學(xué)基金重大項目《代際均衡與多元共治——老齡社會的社會支持體系研究》（項目批準號：71490733）、國家自然科學(xué)基金面上項目“老年護理保障需求、成本與籌資機制研究”（項目批準號：71273228）資助。