張鵬鄭成竹

1 復(fù)旦大學附屬浦東醫(yī)院國際糖尿病與肥胖外科中心2 第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院微創(chuàng)外科

中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南解讀

張鵬1鄭成竹2

1 復(fù)旦大學附屬浦東醫(yī)院國際糖尿病與肥胖外科中心2 第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院微創(chuàng)外科

自上個世紀末起始，微創(chuàng)胃腸減重外科迅猛發(fā)展，近十年來已拓展至2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)和其他肥胖相關(guān)疾病的治療領(lǐng)域。我國肥胖癥外科起源于2000年，其標志是鄭成竹教授所做的國內(nèi)第一例垂直胃綁帶手術(shù)(vertical gastric banding，VBG)。此后，經(jīng)過幾年臨床實踐，中華醫(yī)學會外科學分會內(nèi)分泌外科學組聯(lián)合中華醫(yī)學會外科學分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學組、胃腸外科學組以及外科手術(shù)學學組，于2007年共同制訂并發(fā)布了《中國肥胖病外科治療指南(2007)》。同期，在世界范圍內(nèi)，本學科開始了從肥胖癥外科向肥胖癥與糖尿病外科的演化，上述4個學組順應(yīng)學科發(fā)展方向，再次聯(lián)合制訂了《中國糖尿病外科治療專家指導意見(2010)》。隨著微創(chuàng)胃腸減重手術(shù)治療T2DM的臨床循證不斷積累，逐漸得到糖尿病內(nèi)科學界大多數(shù)專家的認可。2011年，中華醫(yī)學會糖尿病學分會聯(lián)合外科學分會專家討論，共同頒布了《手術(shù)治療糖尿病專家共識》。為了規(guī)范本學科健康有序發(fā)展，嚴把手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證，避免濫用，國內(nèi)專家曾于2013年對手術(shù)治療糖尿病適應(yīng)證及禁忌證進行了內(nèi)部討論，但未最終成稿公開發(fā)布。

在肥胖癥與糖尿病外科快速發(fā)展的背景下，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會肥胖和糖尿病外科醫(yī)師委員會(Chinese society for metabolic and bariatric surgery，CSMBS)于2012年組建成立，在CSMBS的組織下，國內(nèi)本領(lǐng)域的專家根據(jù)國內(nèi)已經(jīng)發(fā)表的臨床證據(jù)，并參照國際文獻，經(jīng)過多次會議反復(fù)討論與修改，《中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南2014版》正式成稿，并于同年在第11期《中國實用外科雜志》上以CSMBS名義進行了公開發(fā)表，目的在于規(guī)范應(yīng)用減重外科術(shù)式治療T2DM等肥胖相關(guān)代謝性疾病，促進本學科健康有序的發(fā)展。本文結(jié)合2007年以來的其他四版指南、專家指導意見或?qū)＜夜沧R，并參照美國及其他西方國家的各版指南，對如何正確及科學地遵循應(yīng)用CSMBS制訂的《中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南(2014)》作一解讀。

手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證

身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)

目前，絕大多數(shù)歐美國家所制訂的減重手術(shù)適應(yīng)證，遵循由美國國立衛(wèi)生院(NIH)于1991年所制訂的以BMI為核心的標準，即BMI＞40kg/m2，或者BMI介于35～40kg/m2之間，且至少合并一項經(jīng)減重可得以改善的肥胖相關(guān)合并癥。我國減重外科盡管只有15年的歷史，然而對于減重手術(shù)的認識，并不落后，甚至走在國際前端。

從2007年版的《中國肥胖病外科治療指南(2007)》起始，即不單純考慮體重因素，強調(diào)向心性肥胖(腰圍)以及由脂肪過剩引起的伴發(fā)病(代謝紊亂綜合征)為選擇患者的手術(shù)適應(yīng)證。

在2010版的專家指導意見中，進一步引入2型糖尿病的病程(不超過15年)和胰島功能儲備(C肽在正常下限1/2以上)等影響糖尿病轉(zhuǎn)歸的預(yù)后因素，作為手術(shù)適應(yīng)證的要求，并將BMI的推薦要求定位于＞28kg/m2，也是國人肥胖癥的BMI診斷標準。

在2011版專家共識中，首次將BMI按照＞35kg/m2、介于30～35kg/m2、介于28～30kg/m2或者＜28kg/m24檔進行細分，即BMI＞35kg/m2，無論有無肥胖相關(guān)代謝性疾病，均推薦手術(shù)；BMI越低，則對代謝紊亂綜合征的要求越高；BMI介于25.0～27.9kg/m2的T2DM患者，限制為臨床研究，不應(yīng)廣泛推廣。

由CSMBS發(fā)布的2014版指南首先強調(diào)了胰島功能儲備，評判方法遵循2010版專家指導意中的評判方法，即T2DM病程小于15年，且空腹血清C肽水平高于正常值下限的二分之一；對于手術(shù)適應(yīng)證當中的BMI要求，基本基于國際糖尿病聯(lián)盟(International Diabetes Federation，IDF)于2011年所發(fā)布的立場聲明，在該立場聲明中，建議在西方國家將BMI的要求，在現(xiàn)有基礎(chǔ)上降低5kg/m2，而對于東亞地區(qū)人群，由于體型差異，建議將其更進一步降低2.5kg/m2。所以在CSMBS所制訂的2014版指南中確定，若BMI≥32.5kg/m2，無論有無肥胖相關(guān)疾病，均積極推薦手術(shù)；對于BMI介于27.5～32.5kg/m2之間的人群，如果患有T2DM，經(jīng)改變生活方式和藥物治療難以控制血糖，且至少合并另外兩項代謝綜合征的臨床表現(xiàn)或者存在合并癥，則可考慮建議手術(shù)治療；對于BMI介于25.0～27.5kg/m2，盡管合并T2DM及其他肥胖相關(guān)疾病，均應(yīng)慎重開展手術(shù)。在該指南中，對于代謝綜合征的定義也基于IDF定義，即高甘油三酯血癥、高密度脂蛋白減低、高血壓等臨床表現(xiàn)；肥胖相關(guān)合并癥的范圍也在指南中給出定義，包括糖代謝異常及胰島素抵抗、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、非酒精性脂肪性肝炎、內(nèi)分泌功能異常、高尿酸血癥、男性性功能異常、多囊卵巢綜合征、變形性關(guān)節(jié)炎、腎功能異常等。顯然，這個指南的執(zhí)行，將使符合手術(shù)適應(yīng)證的人數(shù)進一步增多。

年齡

西方國家在手術(shù)適應(yīng)證或者禁忌證中，對于年齡上限，多數(shù)沒有具體要求，而對于年齡下限，盡管看法不同，然而目前越來越多的中心開展青少年減重手術(shù)。除了中華醫(yī)學會糖尿病學分會聯(lián)合外科學分會于2011年發(fā)布的《手術(shù)治療糖尿病專家共識》中限定“年齡＜60歲或身體一般狀況較好，手術(shù)風險較低的T2DM患者”外，其他的幾版文件中，均將建議年齡設(shè)為16～65歲，2014年CSMBS版的指南也不例外。然而，在臨床實踐過程中，由于個人體質(zhì)各異，確實存在生理年齡與生物年齡不統(tǒng)一的情況，這個建議在臨床實踐過程中，不是強制不變的，65歲以上人士，由于各項生理功能逐漸衰退，應(yīng)根據(jù)術(shù)前各項檢查充分權(quán)衡手術(shù)利弊及風險/獲益比，并充分考慮患者意愿，再決定手術(shù)與否。16歲以下青少年患者要綜合考慮肥胖程度、身體發(fā)育情況、以及心理成熟度，結(jié)合對生活質(zhì)量和健康的影響，審慎做出手術(shù)決定。目前，許多患者隨訪報道，手術(shù)對于肥胖癥及肥胖相關(guān)代謝紊亂性疾病的治療轉(zhuǎn)歸，年齡并不是一個顯著的影響因素。

手術(shù)禁忌證

在前幾版的基礎(chǔ)上，2014版指南對于手術(shù)禁忌證做了進一步細化，共列出了10條，明確將“對手術(shù)預(yù)期不符合實際、不愿承擔手術(shù)潛在并發(fā)癥風險、不能配合術(shù)后飲食及生活習慣的改變”清晰表述，作為手術(shù)禁忌證，反映了對于肥胖癥與糖尿病的治療，應(yīng)作為終生治療的理念，并旨在避免臨床實踐過程中過度夸大手術(shù)效果以及忽視手術(shù)風險的誤區(qū)。此外，對于1型糖尿病，是否作為手術(shù)的禁忌證也有所表述，即“明確診斷為非肥胖型1型糖尿病”，以及“胰島β細胞功能已基本喪失，血清C肽水平低或糖負荷下C肽釋放曲線低平”為手術(shù)禁忌證。我們建議，在臨床實踐中，對于國人，在BMI＜32.5kg/m2時，如果診斷為1型糖尿病，或者胰島功能儲備低，應(yīng)為禁忌；而當BMI＞32.5kg/m2時，則不論是否合并有糖尿病，也不論1型或者2型糖尿病，手術(shù)可以減肥為主要目的。新近在個別會議上，有報道減重手術(shù)或可保護胰島β細胞，甚至促進胰島β細胞再生，顯示1型糖尿病不應(yīng)作為肥胖患者接受手術(shù)的禁忌證。

手術(shù)治療T2DM臨床結(jié)局評價

從2007版《中國肥胖病外科治療指南》起始，就將手術(shù)療效的評價定義為兩個方面，一是對于體重的減低作用；二是對于肥胖相關(guān)疾病的治療作用。2014版指南的一大進步，是進一步細化了對T2DM臨床治療結(jié)局的評判標準，分為長期緩解、完全緩解、部分緩解、明顯改善、無效共5種結(jié)局，每個結(jié)局均有明確的定義，這對臨床資料的收集整理和研究，將起到很大的促進作用。在新近的一些國際會議上，我們及其他一些學者提到對治療結(jié)局的評判，或可將“惡化”增加為手術(shù)治療T2DM的臨床結(jié)局之一，這樣或可便于發(fā)現(xiàn)并分析手術(shù)失效的根源。

手術(shù)方式的選擇

減重外科目前趨于標準化的手術(shù)方式有4種，包括腹腔鏡可調(diào)節(jié)式胃綁帶術(shù)(LAGB)、腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)(LSG)、Y型胃旁路術(shù)(RYGB)以及膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)(BPD-DS)。近兩年來，LAGB由于術(shù)后效果不確切，且人工綁帶相關(guān)并發(fā)癥多見，在2014版指南中明確表明不予以推薦，而將RYGB作為減重代謝外科首選術(shù)式。LSG不僅僅是單純限制胃容積的手術(shù)方式，同時可改變部分胃腸激素水平，并可保持胃腸道的原有連接關(guān)系，除了可作為重度肥胖患者第一階段減重手術(shù)選擇以外，越來越流行作為獨立手術(shù)治療肥胖癥及肥胖相關(guān)疾病，例如T2DM、女性多囊卵巢綜合征等。而BPD-DS盡管對肥胖和T2DM的治療效果在4種手術(shù)方式中最優(yōu)，但由于手術(shù)難度大，對生理與營養(yǎng)狀況影響較大，在指南中建議謹慎采用。本指南建議手術(shù)方式選擇以標準手術(shù)為主，其他未被提及的手術(shù)方式，均應(yīng)限于臨床研究范疇。

在指南中引述的一些臨床循證數(shù)據(jù)顯示RYGB在減輕體重和治療T2DM兩個方面，均稍優(yōu)于LSG。然而，近兩年來，LSG的手術(shù)占比在全球范圍內(nèi)快速上升，并于2014年超過了RYGB的數(shù)量。對醫(yī)生來講具有易操作性，對于患者來講，避免了重構(gòu)胃腸道解剖連接關(guān)系所帶來的負面影響，因而均難以抵御LSG的“誘惑”。而且隨著對LSG手術(shù)操作方式的不斷認識，其對于肥胖和T2DM的治療結(jié)局，甚至對于低BMI患者T2DM的治療效果，越來越接近RYGB。國人胃腫瘤發(fā)生率高于西方人，RYGB術(shù)后，如發(fā)生殘胃腫瘤，胃鏡不易企及，且成年男性吸煙率頗高，增加邊緣性潰瘍的發(fā)生率，因而在選擇RYGB時，要充分考慮這兩個因素。

在手術(shù)操作細節(jié)方面，強烈推薦腹腔鏡微創(chuàng)方式，RYGB的小胃囊容積限定為50ml以內(nèi)，建議15～30ml，胃空腸吻合口直徑＜1.5cm，食物腸袢與膽胰腸袢長度之和不＞200cm，根據(jù)具體情況，可稍作調(diào)整。對于LSG，建議術(shù)中使用32～36 Fr胃內(nèi)支撐管，胃切除起點應(yīng)距幽門2～6cm，完全切除胃底。

術(shù)前評估、準備與術(shù)后并發(fā)癥

在術(shù)前評估與準備過程中，強調(diào)多學科團隊參與，核心成員應(yīng)該包括減重外科醫(yī)師、內(nèi)分泌科醫(yī)師、精神心理醫(yī)師以及營養(yǎng)師，其他成員根據(jù)具體患者需要，涵蓋麻醉科、呼吸科、心內(nèi)科等。術(shù)前準備方面，除了以清單方式詳細列出了術(shù)前必查、必評估和必告知的項目以外，還列出了可選項目，各單位可根據(jù)具體情況，除了必查項目外，靈活選擇可選項目。

在術(shù)后并發(fā)癥方面，2014版指南并未進行深入闡述，然而對于常見并發(fā)癥的預(yù)防和治療，均列出了要點和關(guān)鍵注意事項。例如，除了常見消化道并發(fā)癥，包括出血、漏、胃食管反流和潰瘍等，還推薦使用下肢持續(xù)壓迫裝置、使用抗凝劑和術(shù)后早期離床活動，積極預(yù)防深靜脈血栓形成肺栓塞；并推薦術(shù)后早期使用持續(xù)氣道正壓通氣，降低術(shù)后肺不張和肺炎的風險；應(yīng)用熊去氧膽酸以預(yù)防體重過快下降造成的膽囊炎和膽石形成等。

圍術(shù)期和術(shù)后營養(yǎng)管理

2014版指南對于營養(yǎng)和飲食管理進行了量化要求，較為具體，并具有可操作性。術(shù)前24小時給予清流食；手術(shù)當日禁食；術(shù)后次日，即可酌情給予清流食，每15分鐘可給予1次；術(shù)后第2天至3周，每15分鐘進水1次，每小時給予含熱量的清流食1次；術(shù)后3周始給予半流質(zhì)，逐漸過渡至軟質(zhì)食物；術(shù)后3個月以后，逐漸添加固體食物，直至恢復(fù)正常進食。

建議每日攝入至少2000ml液體，每日蛋白量保證60～80g，術(shù)后補充多種維生素和微量元素，劑量為每日正常人推薦劑量的2倍，并需要額外補充適量的鐵、枸櫞酸鈣、維生素D及維生素B12。盡量減少碳水化合物與脂肪的攝入。如行BPD-DS手術(shù)，除了應(yīng)進一步增加蛋白質(zhì)攝入量以外，因為過多小腸被旁路，還需要額外補充脂溶性維生素。

術(shù)后隨訪

2014版指南對于術(shù)后隨訪計劃，也以表格形式做了規(guī)范化要求，原則上術(shù)后第一年要進行最少4次常規(guī)隨訪，每次隨訪均需記錄體重和生命體征，并進行營養(yǎng)與運動情況的調(diào)查和教育；術(shù)后3個月，進行較為細致的糖尿病治療結(jié)局評估；術(shù)后6個月除了糖尿病結(jié)局評估以外，還進行血液生化檢查和營養(yǎng)狀況的評估。術(shù)后1年以上，每年至少常規(guī)隨訪1次。積極鼓勵患者進行有氧運動，要求每周至少150分鐘，并明確了育齡婦女術(shù)后1年內(nèi)應(yīng)避免妊娠，在孕期密切監(jiān)測微量元素，避免胎兒發(fā)育受影響。

結(jié)論與展望

值得注意的是，目前國內(nèi)尚缺乏支持本指南的I類臨床證據(jù)，對于臨床實踐中大家所關(guān)心的眾多問題的回答，來自于國外文獻報道，并參照了國外的各類指南。盡管國人與西方人具有人種的不同，機體生理生化方面有所差異，然而本指南還是具有較強的指導和規(guī)范作用。隨著我國減重外科事業(yè)的不斷發(fā)展，臨床資料和知識的不斷積累，以及臨床隨機對照實驗(RCT)的開展，指南也將不斷修訂，不斷完善。

（選登自《臨床外科雜志》）

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.10.005