中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)

糖尿病視網(wǎng)膜病變的中醫(yī)防治

中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)

【編者按】在糖尿病及其慢性并發(fā)癥的防治中，中醫(yī)藥往往有著不錯(cuò)的效果，可以作為西醫(yī)治療的有力補(bǔ)充。尤其是在微血管并發(fā)癥的治療上，中醫(yī)藥有著廣闊的前景，2016年第6期我們介紹了中醫(yī)藥在糖尿病腎病防治中的應(yīng)用，本期將介紹中醫(yī)藥在另兩大微血管并發(fā)癥——糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病周圍神經(jīng)病變的防治中的臨床應(yīng)用。

概述

糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是糖尿病微血管并發(fā)癥之一，病程較長(zhǎng)的糖尿病患者幾乎都會(huì)出現(xiàn)不同程度的視網(wǎng)膜血管病變，其最早出現(xiàn)的眼底改變包括微血管瘤和出血。血管的改變可以發(fā)展為毛細(xì)血管無灌注，導(dǎo)致出血數(shù)量增加、棉絮斑和視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常（IRMA）等臨床特征。持續(xù)的無灌注最終可以導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管的閉塞和病理性增殖，表現(xiàn)為視乳頭或視網(wǎng)膜其他部位的新生血管。在DR的病程中，血管通透性的增加導(dǎo)致了視網(wǎng)膜增厚（水腫）。視力下降通常由于黃斑水腫、黃斑毛細(xì)血管無灌注、玻璃體積血或牽拉性視網(wǎng)膜脫離引起。DR的發(fā)生發(fā)展與糖尿病的類型、病程、發(fā)病年齡及血糖控制情況等密切相關(guān)，高血壓、高血脂、腎病、肥胖、吸煙等可加重DR。我國(guó)糖尿病發(fā)病率近年來逐漸增高，DR致盲者也呈上升趨勢(shì)。糖尿病人群中30%～50%合并DR，其中1/4有明顯視力障礙，生存質(zhì)量與健康水平嚴(yán)重下降，其致盲率為8%～12%。

DR分屬于“視瞻昏渺”、“云霧移睛”、“暴盲”及“血灌瞳神”等內(nèi)障眼病范疇。

病因病機(jī)

發(fā)病因素

素體稟賦不足，陰虛體質(zhì)；或飲食不節(jié)，脾胃受損；或勞傷過度，耗傷肝脾腎，陰虛燥熱，日久則氣陰兩虛或陰陽兩虛，夾瘀而致病。

病機(jī)及演變規(guī)律

DR為糖尿病日久，肝腎虧虛，目失濡養(yǎng)；陰虛致虛火上擾，灼傷目絡(luò)；日久耗氣傷陰，氣陰兩虛，瘀阻于目；陰損及陽，致陰陽兩虛，寒凝血瘀，目絡(luò)阻滯，痰瘀互結(jié)，最終均傷及于目。

病位、病性

本病病位在目，涉及五臟，以脾、肝、腎為主，涉及心、肺；病性為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，寒熱并見。本虛為氣陰兩虛、陰陽俱虛，標(biāo)實(shí)為瘀血阻絡(luò)。

診斷

臨床表現(xiàn)

1.癥狀

早期眼部多無自覺癥狀，病久可有不同程度視力減退，眼前黑影飛舞，或視物變形，甚至失明。

2.體征

DR的眼底表現(xiàn)包括微動(dòng)脈瘤、出血、硬性滲出、棉絮斑、靜脈串珠狀、IRMA、黃斑水腫、新生血管、視網(wǎng)膜前出血及玻璃體積血等。

3.并發(fā)癥

DR的并發(fā)癥有玻璃體積血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離、虹膜新生血管及新生血管性青光眼等。

（1）牽拉性視網(wǎng)膜脫離

視網(wǎng)膜增殖膜及新生血管膜收縮，是引發(fā)牽拉性視網(wǎng)膜脫離的主要原因。

（2）虹膜新生血管及新生血管性青光眼

DR廣泛的視網(wǎng)膜缺血，誘生血管生長(zhǎng)因子，刺激虹膜及房角產(chǎn)生新生血管。虹膜新生血管表現(xiàn)為虹膜表面出現(xiàn)的細(xì)小彎曲、不規(guī)則血管，多見于瞳孔緣，可向周邊發(fā)展；房角新生血管阻塞或牽拉小梁網(wǎng)，或出血，影響房水引流，導(dǎo)致眼壓升高，形成新生血管性青光眼。

眼科檢查

1.視力

裸眼視力（遠(yuǎn)近視力）和矯正視力。

2.眼壓

3.裂隙燈顯微鏡檢查

4.眼底檢查

散瞳后進(jìn)行眼底檢查。

5.輔助檢查

（1）彩色眼底照相

彩色眼底照相發(fā)現(xiàn)DR的重復(fù)性比臨床檢查要好，對(duì)于記錄DR的明顯進(jìn)展和治療的反應(yīng)方面是有其價(jià)值的。但發(fā)現(xiàn)黃斑水腫的視網(wǎng)膜增厚及細(xì)微的新生血管方面，臨床檢查更具有優(yōu)越性。

（2）眼底熒光血管造影（FFA）

檢眼鏡下未見DR眼底表現(xiàn)的患者，F(xiàn)FA檢查可出現(xiàn)異常熒光，如微血管瘤樣強(qiáng)熒光、毛細(xì)血管擴(kuò)張或滲漏、視網(wǎng)膜無血管灌注區(qū)、新生血管及黃斑囊樣水腫等。因此，F(xiàn)FA可提高DR的診斷率，有助于評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度，并指導(dǎo)治療，評(píng)價(jià)臨床療效。

（3）相干光斷層掃描（OCT）

獲得玻璃體視網(wǎng)膜交界面、視網(wǎng)膜和視網(wǎng)膜間隙的高分辨圖像?？陀^測(cè)量視網(wǎng)膜增厚，監(jiān)測(cè)黃斑水腫。

（4）超聲檢查

對(duì)于屈光間質(zhì)渾濁，如DR引起的白內(nèi)障、玻璃體積血，超聲檢查很有價(jià)值。屈光間質(zhì)渾濁的阻擋，可導(dǎo)致間接檢眼鏡檢查無法除外視網(wǎng)膜脫離，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行超聲檢查。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷要點(diǎn)：①糖尿病病史：糖尿病病程、既往血糖控制水平、用藥史等。②眼底檢查：可見微動(dòng)脈瘤、出血、硬性滲出、棉絮斑、靜脈串珠狀、黃斑水腫、新生血管、視網(wǎng)膜前出血及玻璃體積血等。③眼底熒光血管造影：可幫助確診。

鑒別診斷

本病應(yīng)與高血壓性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞相鑒別。

1.急進(jìn)性高血壓性視網(wǎng)膜病變

有高血壓病史，當(dāng)血壓急劇升高，眼底可見視網(wǎng)膜動(dòng)脈明顯變細(xì)，視網(wǎng)膜水腫、出血、棉絮斑，黃白色硬性滲出，在黃斑區(qū)呈環(huán)形排列。動(dòng)、靜脈交叉壓迫現(xiàn)象明顯，還可見視乳頭水腫。

2.視網(wǎng)膜靜脈阻塞

有或無高血壓病史，多為單眼發(fā)病，眼底出血為淺層、火焰狀，沿視網(wǎng)膜靜脈分布，后極部多，周邊逐漸減少。靜脈高度擴(kuò)張迂曲，呈臘腸狀。

治療

基礎(chǔ)治療

視網(wǎng)膜有新生血管者，或出血較多，以及有活動(dòng)性玻璃體積血者，可適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，不可過用目力，減少眼球轉(zhuǎn)動(dòng)。

辨證論治

本病以眼底出血、滲出、水腫、增殖為主要臨床表現(xiàn)。其主要病機(jī)為氣血陰陽失調(diào)，以氣陰兩虛、肝腎不足、陰陽兩虛為本，脈絡(luò)瘀阻、痰濁凝滯為標(biāo)。以益氣養(yǎng)陰，滋養(yǎng)肝腎，陰陽雙補(bǔ)治其本；通絡(luò)明目，活血化瘀，化痰散結(jié)治其標(biāo)。臨證要全身辨證與眼局部辨證相結(jié)合。首當(dāng)辨全身虛實(shí)、寒熱，根據(jù)眼底出血時(shí)間，酌加化瘀通絡(luò)之品。早期出血以涼血化瘀為主，出血停止兩周后以活血化瘀為主，后期加用化痰軟堅(jiān)散結(jié)之劑。微血管瘤、水腫、滲出等隨證加減。

1.氣陰兩虛，絡(luò)脈瘀阻證

癥狀：視物模糊，目睛干澀，或視物變形，或眼前黑花飄舞，視網(wǎng)膜病變多為1～4級(jí)，神疲乏力，氣短懶言，口干咽燥，自汗，便干或稀溏，舌胖嫩、紫暗或有瘀斑，脈沉細(xì)無力。

治法：益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。

方藥：生脈散（《內(nèi)外傷辨惑論》）合杞菊地黃丸（《醫(yī)級(jí)》）加減。

黨參、麥冬、五味子、枸杞子、菊花、熟地黃、山茱萸、山藥、茯苓、澤瀉、牡丹皮。

加減：眼底以微血管瘤為主加丹參、郁金、丹皮；出血明顯加生蒲黃、墨旱蓮、三七；伴有黃斑水腫酌加薏苡仁、車前子。

2.肝腎虧虛，目絡(luò)失養(yǎng)證

癥狀：視物模糊，目睛干澀，視網(wǎng)膜病變多為1～3級(jí)；頭暈耳鳴，腰膝酸軟，肢體麻木，大便干結(jié)，舌暗紅少苔，脈細(xì)澀。

治法：滋補(bǔ)肝腎，潤(rùn)燥通絡(luò)。

方藥：六味地黃丸（《小兒藥證直訣》）加減。

熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、牡丹皮、茯苓。

加減：出血久不吸收出現(xiàn)增殖加浙貝母、海藻、昆布。

3.陰陽兩虛，血瘀痰凝證

癥狀：視力模糊，目睛干澀或嚴(yán)重障礙，視網(wǎng)膜病變多為4～5級(jí)；神疲乏力，五心煩熱，失眠健忘，腰酸肢冷，手足涼麻，陽痿早泄，下肢浮腫，大便溏結(jié)交替；舌淡胖少津或有瘀點(diǎn)，或唇舌紫暗，脈沉細(xì)無力。

治法：滋陰補(bǔ)陽，化痰祛瘀。

方藥：偏陰虛者選左歸丸（《景岳全書》），偏陽虛者選右歸丸（《景岳全書》）加減。

左歸丸：熟地黃、鹿角膠、龜甲膠、山藥、枸杞子、山茱萸、川牛膝、菟絲子。

右歸丸：附子、肉桂、鹿角膠、熟地黃、山茱萸、枸杞子、山藥、菟絲子、杜仲、當(dāng)歸、淫羊藿。

加減：出血久不吸收加三七、生蒲黃、花蕊石。

其他療法

1.中成藥

明目地黃丸，用于肝腎陰虛，目澀畏光，視物模糊等。石斛夜光丸，用于肝腎兩虧，陰虛火旺，內(nèi)障目暗，視物昏花等。

2.針灸

對(duì)于DR 1～3級(jí)，出血較少者，可慎用針刺療法，取太陽、陽白、攢竹、足三里、三陰交、光明、肝俞、腎俞等穴，可分兩組輪流取用，每次取眼區(qū)穴1～2個(gè)，四肢及背部3～5個(gè)，平補(bǔ)平瀉。

3.電離子導(dǎo)入

采用電離子導(dǎo)入的方式，使中藥制劑直接到達(dá)眼部的病灶組織，從而促進(jìn)視網(wǎng)膜出血、滲出和水腫的吸收。該法具有方法簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、作用直接等特點(diǎn)。

（選登自《中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育》）

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.10.007