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垂體后葉素致低鉀血癥和低纖維蛋白原血癥三例報(bào)告

賈瑋1，張冬睿1△，陳麗娟2，李月川1

關(guān)鍵詞：垂體激素類，后葉；低鉀血癥；纖維蛋白原缺乏血癥；咯血

作者單位：1天津市胸科醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（郵編300222），2藥劑科

大咯血是呼吸內(nèi)科最常見的危重癥之一，目前死亡率高，治療手段有限。垂體后葉素是臨床上治療咯血最常用的藥物之一，雖然其不良反應(yīng)較多，但止血效果好且至今仍無替代藥物。筆者近期在應(yīng)用垂體后葉素治療咯血患者時，發(fā)現(xiàn)3例較為罕見的低鉀血癥與低纖維蛋白原血癥病例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　病例報(bào)告

例1女，71歲。主因咳嗽、咳痰20余年，間斷咯血5年，加重3 d，于2014年3月12日入我院。患者間斷咳嗽、咳黃白痰20余年，曾診斷“支氣管擴(kuò)張”，未系統(tǒng)治療。近5年反復(fù)咯血，經(jīng)對癥止血治療后緩解。入院前3 d無明顯誘因開始咯血，約500mL/d，遂來我院急診。查血鉀3.5mmol/L，血鈉138mmol/L，血氯105mmol/L，纖維蛋白原2.8 g/L，肝、腎功能均正常。血?dú)夥治鍪荆簆H 7.37，血氧分壓[p（O2）] 102mmHg (1mmHg=0.133 kPa)，二氧化碳分壓[ p(CO2)] 40.1mmHg，給予垂體后葉素6 IU/h泵入及靜脈應(yīng)用血凝酶、卡絡(luò)磺鈉及抗感染（哌拉西林舒巴坦）治療，咯血有所減輕，為進(jìn)一步治療收入院。既往高血壓病史10余年，間斷口服降壓藥治療；10年前患腦栓塞，已基本治愈。發(fā)現(xiàn)糖尿病1年余，未治療。查體：體溫36.4℃，脈搏62次/min，呼吸16次/min，血壓142/75mmHg，意識清楚，發(fā)育正常。皮膚黏膜無皮疹、出血點(diǎn)及黃染，各淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱五官無畸形；雙肺可聞少量干濕啰音，心率62次/min，律齊；腹平軟，無壓痛，雙下肢無水腫。入院后繼續(xù)抗感染及止血藥物治療，給予垂體后葉素泵入后，患者出現(xiàn)腹痛、輕度腹瀉，為稀便，3～4 次/d，血壓升高，3 d后復(fù)查血化驗(yàn)血鉀降至2.06mmol/L，纖維蛋白原降至1.39 g/L。因咯血量減少，于3月15日將垂體后葉素減量至2 IU/h，2 d后復(fù)查血鉀2.62mmol/L，血鈉137mmol/L，血氯93mmol/L，纖維蛋白原1.39 g/L。因患者大咯血復(fù)發(fā)，于3月18日將垂體后葉素加量至10 IU/h泵入，3 d后查血鉀最低降至1.8mmol/L，纖維蛋白原1.1 g/L，血鈉140mmol/L，血氯91～93mmol/L。當(dāng)時予補(bǔ)鉀、限水，未出現(xiàn)其他部位出血，伴乏力、腹脹。期間曾小量應(yīng)用甲基潑尼松龍止喘治療（3月18日—3月22日，前2 d 40mg/d，后2 d 20mg/d）。隨著咯血減輕，垂體后葉素減量，至3月30日停用后監(jiān)測血鉀及纖維蛋白原逐步恢復(fù)正常，至出院前血鉀3.15mmol/L，纖維蛋白原2.89 g/L，患者癥狀好轉(zhuǎn)，于4月4日出院。

例2女，56歲。主因間斷咳嗽、咳痰50余年，間斷咯血8年，加重3 d，于2014年3月8日入我科?；颊咦杂组g斷咳嗽、咳痰，30年前被診為“肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張”，行右肺中葉切除術(shù)，近8年反復(fù)發(fā)作咯血，經(jīng)止血治療后緩解。3 d前咯血50mL，就診于我院急診，查血鉀3.9mmol/L，血鈉136mmol/L，血氯101mmol/L，纖維蛋白原3.5 g/L。予垂體后葉素6 IU/h泵入及應(yīng)用靜脈止血、抗感染治療，未應(yīng)用激素類藥物。為進(jìn)一步治療收入院。既往高血壓病史4年，口服降壓藥治療。入院后查體：體溫36.5℃，脈搏63次/min，呼吸18次/min，血壓134/66mmHg，意識清楚，發(fā)育正常。皮膚黏膜無皮疹、出血點(diǎn)及黃染，各淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱五官無畸形；雙肺可聞濕啰音，心率63次/min，律齊，腹平軟，無壓痛，雙下肢無水腫。入院后血?dú)夥治鍪荆簆H 7.45，p（O2）88.4mmHg，p（CO2）28.3mmHg。血白細(xì)胞（WBC）9.98×109/L，中性粒細(xì)胞（GR）0.83，血紅蛋白（HGB）119 g/L，血小板（PLT）218×109/L，肝、腎功能、體液免疫均基本正常。胸CT：肺右中葉切除術(shù)后，右下葉內(nèi)基底段、左舌葉、左下葉多發(fā)支氣管擴(kuò)張，左下葉肺不張，左側(cè)胸腔少量積液。鼻竇CT：左側(cè)上頜竇炎，鼻甲輕度肥大，鼻中隔右側(cè)偏斜?；颊唛g斷咯血，繼續(xù)予垂體后葉素泵入，至3月13日復(fù)查化驗(yàn)示血鉀2.1mmol/L，纖維蛋白原降至2.06mmol/L，但患者僅有輕微乏力、腹瀉2～3次/日，予補(bǔ)鉀、限水治療。后泵速逐漸減小，咯血停止，于3月17日停用垂體后葉素。停藥后3 d復(fù)查血鉀4.36mmol/L，纖維蛋白原升至3.99mmol/L。患者于3 月20日再次突發(fā)咯血，約80～100mL，使用其他止血藥無效，再次應(yīng)用垂體后葉素5 IU/h泵入，1周后血鉀1.75mmol/L，血鈉141.3mmol/L，血氯92.3mmol/L，纖維蛋白原降至1.64mmol/L?；颊邿o其他出血表現(xiàn)，仍維持抗感染、止血、口服補(bǔ)鉀、限水等治療?？┭饾u停止，待垂體后葉素停藥后血鉀升至4.31mmol/L，纖維蛋白原3.26mmol/L?；颊卟∏榉€(wěn)定，于4月7日出院。

例3男，47歲。主因間斷咳嗽、咳痰20余年，加重伴咯血4 d，于2014年2月21日入我科?；颊?0余年來間斷咳嗽、咳痰、痰中帶血，外院曾診斷為“支氣管擴(kuò)張”，一直未予系統(tǒng)診治。4 d前勞累后出現(xiàn)咯血，共約500mL，來我院急診。予垂體后葉素6 IU/h泵入并應(yīng)用靜脈止血及抗感染治療，期間未應(yīng)用激素類藥物。既往高血壓病史2年，口服硝苯地平緩釋片治療。入院后查體：體溫36.4℃，脈搏85 次/min，呼吸20次/min，血壓150/100mmHg，意識清楚，發(fā)育正常。皮膚黏膜無皮疹、出血點(diǎn)及黃染，各淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱五官無畸形；雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心率85次/min，律齊，腹平軟，無壓痛，雙下肢無水腫。在應(yīng)用垂體后葉素治療前血電解質(zhì)及凝血化驗(yàn)結(jié)果不詳，入院后血?dú)夥治鍪荆簆H 7.446，p（O2）88.4mmHg，p（CO2）28.3mmHg，血WBC 4.86×109/L，GR 0.81，HGB 113 g/L，PLT 271× 109/L，血鉀3.47mmol/L，血鈉123.9mmol/L，血氯89.8mmol/L，纖維蛋白原2.01 g/L。血肝腎功能、體液免疫均基本正常。患者間斷咯血，繼續(xù)予垂體后葉素泵入，至2月28日復(fù)查化驗(yàn)示血鉀3.29mmol/L，血鈉122.4mmol/L，血氯84.3mmol/L，纖維蛋白原降至1.59mmol/L，但患者僅有輕微乏力、腹瀉2～ 3次/d，無其他部位出血現(xiàn)象，予補(bǔ)鉀、限水治療。后患者咯血加重，增加垂體后葉素劑量后仍未停止，患者家屬拒絕進(jìn)一步診治，于3月3日出院。

2　討論

垂體后葉素具有止血起效快，單位時間內(nèi)藥物劑量易調(diào)整等優(yōu)點(diǎn)。但應(yīng)用過程中易出現(xiàn)腹痛、腹瀉，血壓升高等不良反應(yīng)，且由于其用量個體差異較大，不良反應(yīng)較難控制。既往應(yīng)用垂體后葉素的患者易出現(xiàn)低鈉血癥。陳宇星等[1]統(tǒng)計(jì)1994—2007年有關(guān)垂體后葉素的不良反應(yīng)發(fā)現(xiàn)稀釋性低鈉血癥發(fā)生率最高（38.4%），中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)損害發(fā)生率第二。李華英等[2]觀察24例應(yīng)用垂體后葉素致低鉀患者，考慮其降血鉀機(jī)制是稀釋性低鈉、低鉀血癥。陳紅濤等[3]分析80例應(yīng)用垂體后葉素治療大咯血患者，發(fā)現(xiàn)其低鉀血癥發(fā)生率為45%，低鈉血癥發(fā)生率為60%，認(rèn)為除靜脈滴注垂體后葉素后，抗利尿激素分泌增多外，同時促發(fā)了異位抗利尿激素分泌，增加了尿鈉的排出，使血鈉更低。由于鈉的排出通常也伴有氯的排出，可同時伴有低氯血癥。同時抗利尿激素也可使腎臟排鉀增加，導(dǎo)致低鉀血癥。筆者觀察在3例大咯血患者應(yīng)用垂體后葉素治療過程中，均發(fā)生不同程度的低鉀血癥，其中2例較嚴(yán)重，血鉀最低分別降至1.8mmol/L 及1.75mmol/L，但同期血鈉及血氯未見明顯下降，這一現(xiàn)象用上述理論無法解釋。

3例患者應(yīng)用垂體后葉素后出現(xiàn)血漿纖維蛋白原下降，其下降時限與低鉀血癥幾乎同步，但其他部位未出現(xiàn)出血。隨著垂體后葉素用量減小，纖維蛋白原逐步恢復(fù)至正常水平。鑒于目前尚少見類似報(bào)道，根據(jù)WHO國際藥物監(jiān)測中心對可疑不良反應(yīng)的因果關(guān)系分級標(biāo)準(zhǔn)，筆者推測纖維蛋白原的下降可能與垂體后葉素的應(yīng)用相關(guān)，但其發(fā)生機(jī)制尚不明確?？┭颊叱霈F(xiàn)纖維蛋白原的減低是極為兇險(xiǎn)的情況，希望能引起臨床醫(yī)生的重視，避免造成不良后果。

參考文獻(xiàn)

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（2015-06-02收稿2015-07-08修回）

（本文編輯胡小寧）

通訊作者△E-mail：liyuechuandoctor@126.com

作者簡介：賈瑋（1972），本科，副主任醫(yī)師，主要從事胸膜腔、肺血管疾病、呼吸介入治療方面研究

中圖分類號：R458+2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：D

DOI:10.11958/59001