編寫人：蘇子文　浙江省溫州市中級人民法院法官點評人：黃　斌　中國應用法學研究所副研究員

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工傷醫(yī)療待遇何時起算
——李玉英工傷待遇行政確認案

編寫人：蘇子文浙江省溫州市中級人民法院法官
點評人：黃斌中國應用法學研究所副研究員

【來源】

本案例刊登于浙江省高級人民法院審判委員會主辦的《案例指導》2015年第1期。

行政確認職業(yè)病診斷、鑒定工傷認定申請 工傷保險待遇

【裁判要旨】

職工從被診斷病情之日起至該病被診斷、鑒定為職業(yè)病期間不能享受工傷醫(yī)療待遇，被診斷、鑒定為職業(yè)病后才能享受工傷醫(yī)療待遇。

【相關法條】

《職業(yè)病防治法》第56條

《工傷保險條例》第17條、第30條

【案例索引】

一審：浙江省蒼南縣人民法院（2013）溫蒼行初字第46號

二審：浙江省溫州市中級人民法院（2014）浙溫行終字第10號

【基本案情】

李玉英系沈傳建的遺孀，沈傳建（2012年死亡）生前自2005年1月至2009年11月發(fā)病時，在第三人處從事膠印工作。2011年4月15日，經溫州市疾病預防控制中心診斷沈傳建患有職業(yè)性慢性重度苯中毒。同年6月7日，蒼南縣人力資源和社會保障局（以下簡稱蒼南縣人社局）根據第三人的工傷認定申請，對沈傳建患有的職業(yè)病認定為工傷。2013年3月20日，李玉英以沈傳建享受工傷保險待遇為由，要求蒼南縣人社局支付沈傳建在被診斷為職業(yè)病前所發(fā)生的醫(yī)療費用3417385.93元。蒼南縣人社局根據《工傷保險條例》第17條的規(guī)定，認為職工在被診斷、鑒定為職業(yè)病前所發(fā)生的醫(yī)療費用不屬工傷保險基金支付范圍。

【裁判結果】

浙江省蒼南縣人民法院于2013年9月16日作出判決：駁回李玉英請求判決撤銷蒼南縣人社局于2013年3月20日作出的關于核定沈傳建工傷保險待遇的告知行為，并責令蒼南縣人社局重新核定沈傳建工傷保險待遇的訴訟請求。宣判后，李玉英不服一審判決，上訴至溫州市中級人民法院。浙江省溫州市中級人民法院于2014年2月28日判決駁回上訴、維持原判。

【裁判理由】

法院生效裁判認為，根據《工傷保險條例》第30條、第17條第1款和《職業(yè)病防治法》第56條的規(guī)定，職工只有經承擔職業(yè)病診斷的醫(yī)療衛(wèi)生機構診斷為職業(yè)病后才能確定為職業(yè)病病人，享受相應的工傷保險待遇。本案中，溫州市疾病預防控制中心于2011年4月15日作出溫市疾控診職（中毒）診字（2011）第003號職業(yè)病診斷證明書，診斷沈傳建符合職業(yè)性慢性重度苯中毒（白血?。创藭r才能確定沈傳建為職業(yè)病病人，經工傷認定后享受相應的工傷保險待遇。沈傳建被診斷為職業(yè)病之前的費用，不屬于工傷保險基金支付范圍。根據相關規(guī)定若屬于疑似職業(yè)病病人，則該期間的相關費用由用人單位承擔。上訴人關于診斷為職業(yè)病之前的醫(yī)療費用應納入工傷保險基金支付范圍的主張，缺乏法律依據。

【案例分析】

“李玉英工傷待遇行政確認案”的裁判要點確認：職工從被診斷病情之日起至該病被診斷、鑒定為職業(yè)病期間不能享受工傷醫(yī)療待遇，被診斷、鑒定為職業(yè)病后才能享受工傷醫(yī)療待遇。理解和參照使用該案例的裁判要點，需要注意把握以下問題。

一、對相關法律法規(guī)的理解

（一）對《工傷保險條例》第17條的理解

《工傷保險條例》第17條規(guī)定：“職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應當自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當延長。用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請。按照本條第1款規(guī)定應當由省級社會保險行政部門進行工傷認定的事項，根據屬地原則由用人單位所在地的設區(qū)的市級社會保險行政部門辦理。用人單位未在本條第1款規(guī)定的時限內提交工傷認定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔?！?/p>

上述第1、2、4款是遞進關系。用人單位應自職工被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內提出工傷認定申請，該職工被診斷為職業(yè)病之后的醫(yī)療費用無疑由工傷保險基金支付；如用人單位沒有在規(guī)定時限內提交工傷認定申請，職工或其近親屬、工會組織可以在該職工被診斷、鑒定為職業(yè)病病人之日起1年內提出工傷認定申請，而該職工被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起至被認定為工傷之日的工傷待遇費用，原本可由工傷保險基金支付，現(xiàn)由于用人單位未能及時申報，依法由用人單位負擔。該規(guī)定目的是督促用人單位及時發(fā)現(xiàn)職業(yè)病病人，及時送診，及時治療，與職業(yè)病防治法規(guī)定的用人單位有防患職業(yè)病和保障職業(yè)病及早發(fā)現(xiàn)及早送診的義務一致。雖然該條未明確職工被診斷、鑒定職業(yè)病之前的費用由誰承擔，但舉重以明輕，既然診斷為職業(yè)病病人之后，由于用人單位未在規(guī)定時限內申請工傷認定而導致超期期間的工傷待遇等有關費用不能由社會保險基金支付承擔，那么職業(yè)病診斷之前的相關費用更不能納入社會保險基金支付范圍。

（二）對《職業(yè)病防治法》第56條的理解

《職業(yè)病防治法》第56條規(guī)定：“醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)現(xiàn)疑似職業(yè)病病人時，應當告知勞動者本人并及時通知用人單位。用人單位應當及時安排對疑似職業(yè)病病人進行診斷；在疑似職業(yè)病病人診斷或者醫(yī)學觀察期間，不得解除或者終止與其訂立的勞動合同。疑似職業(yè)病病人在診斷、醫(yī)學觀察期間的費用，由用人單位承擔。”實踐中，對有些職業(yè)病作出診斷，需要較長的診斷觀察時間，在醫(yī)療衛(wèi)生機構疑診為職業(yè)病而沒有最后確診前，患病病人稱為疑似職業(yè)病病人。為了防止用人單位推卸責任，同時也為了保障疑似職業(yè)病病人在發(fā)病后的基本經濟來源，《職業(yè)病防治法》第56條規(guī)定了用人單位對疑似職業(yè)病病人負有及時送診，并不得解除或者終止與其訂立的勞動合同的法律義務。該條第3款主要解決在職業(yè)病診斷結論出來前這段特定的過渡期內產生的費用由誰承擔問題。如果確定為疑似職業(yè)病病人，則其在診斷、醫(yī)學觀察期間的費用，由用人單位承擔。案例中的職工沈傳建已被診斷為職業(yè)病病人，其被診斷為白血病之日起至被診斷為職業(yè)病病人期間應屬于疑似職業(yè)病病人，在診斷、醫(yī)學觀察期間的費用，由用人單位承擔。

（三）對《工傷保險條例》第30條第1款的理解

《工傷保險條例》第30條第1款規(guī)定：“職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病進行治療，享受工傷醫(yī)療待遇?！痹摋l未規(guī)定享受工傷醫(yī)療待遇的具體時點。職業(yè)病從出現(xiàn)病癥到醫(yī)院診斷疾病及相關機構診斷職業(yè)病需要一個過程，且具體時點都不太確定。被診斷為職業(yè)病并認定為工傷，到底哪一個時點作為享受工傷醫(yī)療待遇的起算點？比照《工傷保險條例》第17條“事故傷害發(fā)生之日”，將醫(yī)院診斷病情之日或將相關機構診斷職業(yè)病之日視為“事故傷害發(fā)生之日”都有一定道理。但結合以上關于《工傷保險條例》第17條、《職業(yè)病防治法》第56條的理解分析，以診斷、鑒定為職業(yè)病之日起作為起算時點更符合立法本意，且診斷、鑒定職業(yè)病系法律行為，時間更具有確定性。職業(yè)病病人被診斷、鑒定為職業(yè)病之前的費用，包括診斷機構費用和醫(yī)院診療費用，由用人單位負擔，既可以保護職業(yè)病職工的權益，也有利于督促用人單位盡到法定防護義務，符合立法精神。

二、基于《職業(yè)病防治法》立法目的的分析

《職業(yè)病防治法》的立法目的是預防、控制和消除職業(yè)病危害，防治職業(yè)病，保護勞動者健康及其相關權益，促進經濟發(fā)展。該立法不僅通過社會保險基金保障職業(yè)病人的待遇，同時也督促用人單位做好職業(yè)病防護措施，投入資金改善工作環(huán)境，經?；蚨ㄆ趯β毠ど眢w健康狀況安排體檢；一旦職工發(fā)病，用人單位需要及時送醫(yī)診斷是否為職業(yè)病，從而保障職工合法權益。本案的處理意見有利于督促用人單位及時申報職業(yè)病，做好平時防護工作。如果職業(yè)病診斷結論效力可以追溯到病情診斷之時，病人從病情診斷之時開始享有工傷保險待遇，用人單位則不需要承擔任何費用，以追求利潤為最終目的的用人單位怎會投入資金改善工作環(huán)境呢？該理解將可能導致用人單位不履行職業(yè)病防護義務。經濟發(fā)展與保護勞動者健康應當是可以協(xié)調的，但現(xiàn)實中，很多用人單位卻以犧牲勞動者健康為代價牟取利益。職業(yè)病防治法實行用人單位負責制，規(guī)定用人單位負有依法保護勞動者健康的義務，作為該原則的具體配套制度設計，第二種意見比較符合立法本意。

【專家點評】

本案的爭議在于，職工享受工傷醫(yī)療待遇的起算點到底是什么時間？是從職工被診斷病情之日起，還是從該病被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起？有一種觀點認為，職工一旦被診斷為職業(yè)病病人，該職業(yè)病診斷結論效力追溯至診斷病情之日，疑似職業(yè)病病人只是未被診斷職業(yè)病病人期間的臨時稱謂。本案判決認為，職工從被診斷病情之日起至被診斷、鑒定為職業(yè)病病人期間不能享受工傷醫(yī)療待遇，只有被診斷、鑒定為職業(yè)病后才能享受相應的工傷保險待遇。

事實上，上述兩種解釋所采用的法律解釋方法都是文義解釋。二者都是基于對《工傷保險條例》第30條規(guī)定的文義解釋?！豆ｋU條例》第30條第1款規(guī)定：“職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病進行治療，享受工傷醫(yī)療待遇?！痹趯嵺`中，文義解釋方法可能產生兩種解釋結果。正如該條未規(guī)定享受工傷醫(yī)療待遇的具體起算點，如果單純運用文義解釋的方法，可能會得出兩種不同但又似乎都有道理的結論。于是，在此基礎上產生了文義解釋的一個原則：當文義解釋產生兩種可能的解釋結果時，應當繼續(xù)采用其他解釋方法，以便判斷其中哪一個解釋意見更為妥當、更為合理。本案正是在進一步運用體系解釋和目的解釋兩種方法的基礎上得出了更為妥當、更為合理的判決結論。

運用體系解釋方法，首先表現(xiàn)在對《工傷保險條例》第17條規(guī)定所做的內在體系性分析。通過對該條四個具體條款的內在邏輯分析，并通過“舉重以明輕”的推論，可以很清晰地得出職業(yè)病診斷之前的相關費用不能納入社會保險基金支付范圍的結論。其次表現(xiàn)在將《工傷保險條例》第17條與《職業(yè)病防治法》第56條、《工傷保險條例》第30條第1款的規(guī)定結合起來進行體系分析?！堵殬I(yè)病防治法》第56條第3款主要解決在職業(yè)病診斷結論出來前這段特定的過渡期內產生的費用由誰承擔問題。從前述條款的規(guī)定中可以明確得出結論，如果確定為疑似職業(yè)病病人，則其在診斷、醫(yī)學觀察期間的費用，由用人單位承擔。在這些法律規(guī)定構成的體系框架下，將《工傷保險條例》第17條規(guī)定的職工享受工傷醫(yī)療待遇時間確定為該病被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起計算顯然更符合運用體系解釋方法的合理結果。

目的解釋方法則是以立法目的為依據解釋法律的一種解釋方法。本案中涉及工傷保險條例所規(guī)定的督促用人單位及時發(fā)現(xiàn)職業(yè)病病人，及時送診，及時治療的目的，與職業(yè)病防治法所規(guī)定的預防、控制和消除職業(yè)病危害，防治職業(yè)病，保護勞動者健康及其相關權益，促進經濟發(fā)展的目的，具有內在的一致性。二者都要解決職業(yè)病損害的合理分擔問題，其目的就是既能通過社會保險基金保障職業(yè)病人的待遇，又能督促用人單位及時申報職業(yè)病，做好平時防護工作。本案對職工工傷醫(yī)療待遇時間起算點的界定和解讀無疑更有實現(xiàn)立法目的。

綜上所述，雖然《工傷保險條例》第17條規(guī)定對理解職工享受工傷醫(yī)療待遇的起算點這一問題存在分歧，但本案法院仍然運用適當的法律解釋方法，將職工享受工傷醫(yī)療待遇的起算點確定為該病被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起，并得到了浙江省高級人民法院的認可，成為審判類似案件的參考和指導。