■文／徐文強(qiáng) 劉 燕 夏 勇

寧夏的“一站式”結(jié)算路徑

■文／徐文強(qiáng) 劉 燕 夏 勇

寧夏回族自治區(qū)的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)已在全區(qū)推開(kāi)3年，政策實(shí)施過(guò)程中，大病保險(xiǎn)結(jié)算報(bào)銷(xiāo)方式也不斷創(chuàng)新。從2016年8月1日起，寧夏將商保公司大病保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了全區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)“一站式”即時(shí)結(jié)算，參?；颊呖稍谌珔^(qū)各市、縣（市、區(qū)）的政務(wù)大廳和600余家鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)及以上協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受便捷服務(wù)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，大病保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)算系統(tǒng)上線一個(gè)多月，就為全區(qū)6952人次支付大病保險(xiǎn)費(fèi)用3634萬(wàn)元。

完善制度體系

寧夏屬于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，目前建檔立卡的貧困人口有58萬(wàn)多人。2016年，在全區(qū)實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)“兩個(gè)全覆蓋”的基礎(chǔ)上，自治區(qū)要求人社部門(mén)提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)扶貧濟(jì)困精準(zhǔn)度，加大醫(yī)療救助力度。因此，寧夏建立了“三項(xiàng)機(jī)制”，完善大病保險(xiǎn)制度體系。

藥品準(zhǔn)入報(bào)銷(xiāo)機(jī)制。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)三項(xiàng)目錄的基礎(chǔ)上，對(duì)制度建立之初報(bào)銷(xiāo)范圍重新核定，制定出臺(tái)了包含190種大病保險(xiǎn)藥品的合規(guī)目錄，由以前規(guī)定哪些藥品不能報(bào)銷(xiāo)、除此以外都能報(bào)銷(xiāo)的“排除法”，改為明確哪些藥品符合大病保險(xiǎn)目錄的“準(zhǔn)入法”，統(tǒng)一規(guī)范了大病保險(xiǎn)藥品管理，便于督促承辦的商保公司規(guī)范操作。

籌資動(dòng)態(tài)調(diào)控機(jī)制。大病保險(xiǎn)政策惠及的是重病患者，寧夏根據(jù)城鄉(xiāng)居民人均收入標(biāo)準(zhǔn)建立了動(dòng)態(tài)調(diào)控機(jī)制，人均籌資標(biāo)準(zhǔn)由制度建立初的25元調(diào)整為目前的32元，資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬袆潛埽瑓⒈Ｈ藛T個(gè)人不再繳費(fèi)。

建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。會(huì)同衛(wèi)計(jì)、財(cái)政、保監(jiān)等部門(mén)建立大病保險(xiǎn)管理聯(lián)動(dòng)機(jī)制，加強(qiáng)部門(mén)間協(xié)調(diào)與溝通，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)和分析，共同監(jiān)督管理和考核。建立大病保險(xiǎn)資金風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，大病保險(xiǎn)資金有結(jié)余的，支付商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率后結(jié)轉(zhuǎn)下年繼續(xù)使用；超支的由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同承擔(dān)。

暢通“一站式”

在結(jié)算方式上，大病保險(xiǎn)由過(guò)去商業(yè)保險(xiǎn)公司人工結(jié)算改為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)費(fèi)用 “一站式”聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算，方便快捷。

加強(qiáng)信息網(wǎng)絡(luò)保障。自治區(qū)人社廳、社保局與各市縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、商保公司密切配合，及時(shí)完成了大病保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)算系統(tǒng)開(kāi)發(fā)、醫(yī)院信息系統(tǒng)改造安裝等“一站式”結(jié)算的信息化保障工作，依托“社保云”建設(shè)和新醫(yī)保待遇前端支付系統(tǒng)開(kāi)發(fā)，將大病保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)算一并納入新信息平臺(tái)建設(shè)，確保參?；颊呋踞t(yī)保與大病保險(xiǎn)費(fèi)用能夠同步即時(shí)結(jié)算。

建立社保與商保合署辦公模式。出臺(tái)《寧夏回族自治區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)合署辦公實(shí)施方案》，與商保公司建立合署辦公機(jī)制，加強(qiáng)人員配備與培訓(xùn)、充分發(fā)揮專業(yè)管理優(yōu)勢(shì)和服務(wù)資源優(yōu)勢(shì)，降低運(yùn)行成本。協(xié)調(diào)商保公司派駐工作人員到各市、縣（市、區(qū)）協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政務(wù)大廳，設(shè)立大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)窗口，參保患者可在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)報(bào)銷(xiāo)基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)費(fèi)用，跨省異地就醫(yī)患者可在政務(wù)大廳醫(yī)保中心窗口、民政局窗口完成基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”費(fèi)用結(jié)算，實(shí)現(xiàn) “一站式服務(wù)”和“一條龍管理”，使群眾“少跑腿”，信息“多跑路”，提高了服務(wù)和管理效率。

寧夏大病保險(xiǎn)工作的惠民效果成效顯著，主要體現(xiàn)在三方面：

首先就是便民高效。截至2016年8月，寧夏全區(qū)參加大病保險(xiǎn)人數(shù)達(dá)到475萬(wàn)人，有213.9萬(wàn)參保人員居住在南部山區(qū)，占參保人數(shù)的45%，這部分人員出行極不方便，看病報(bào)銷(xiāo)更是費(fèi)時(shí)費(fèi)力?，F(xiàn)在，參保人員不用來(lái)回奔波于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)公司之間，直接在所就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政務(wù)大廳實(shí)現(xiàn)“一站式”即時(shí)結(jié)算，大大縮短了報(bào)銷(xiāo)結(jié)算的時(shí)間。而且按照以前的結(jié)算方式，從人工受理到結(jié)算完成至少需要20個(gè)工作日，而“一站式”服務(wù)實(shí)施后，參保人員通過(guò)刷卡結(jié)算實(shí)現(xiàn)了“零等待”。

其次是減負(fù)。通過(guò)“一站式”服務(wù)，參?；颊咧恍柚Ц秱€(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，大病保險(xiǎn)所報(bào)銷(xiāo)的資金由保險(xiǎn)公司直接撥付醫(yī)療機(jī)構(gòu)，減輕了患者墊付資金壓力，實(shí)現(xiàn)了精準(zhǔn)扶貧的目標(biāo)。

再次是規(guī)范公平。大病保險(xiǎn)“一站式”結(jié)算，各項(xiàng)報(bào)銷(xiāo)數(shù)據(jù)由計(jì)算機(jī)軟件自動(dòng)生成，避免了人為操作的責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)，使經(jīng)辦過(guò)程更加透明，報(bào)銷(xiāo)程序更加規(guī)范。而且參?；颊叨荚谕粋€(gè)信息平臺(tái)上進(jìn)行結(jié)算，所有報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)都規(guī)范統(tǒng)一，使政策執(zhí)行和待遇審核更加公平?！?/p>

作者：寧夏回族自治區(qū)社保局