高桂英

（第一人民醫(yī)院，江蘇 常州 213003）

慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨代謝異常的研究進(jìn)展

高桂英

（第一人民醫(yī)院，江蘇 常州 213003）

慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨代謝異常（CKD-MBD）是慢性腎疾病患者常出現(xiàn)的并發(fā)癥，是因礦物質(zhì)和骨代謝異常而引起的一系列癥狀及生化學(xué)、影像學(xué)指標(biāo)異常狀況。CKD-MBD是引起心血管疾病的常見(jiàn)因素，也是引起CKD患者死亡重要因素。當(dāng)前臨床對(duì)于CKD-MBD的研究較多，本文對(duì)CKD-MBD的流行病學(xué)特征及臨床表現(xiàn)、診斷、治療進(jìn)行綜述，以期為CKD-MBD的臨床研究提供參考。

慢性腎臟?。坏V物質(zhì)；骨代謝；異常；進(jìn)展

腎臟是人體重要器官，功能較多。當(dāng)前研究結(jié)果顯示，腎臟在礦物質(zhì)及骨代謝中具有重要作用，腎臟可激活維生素D，也能維持機(jī)體鈣磷代謝平衡，是促進(jìn)礦物質(zhì)及骨代謝正常的重要器官。因此慢性腎疾病患者腎功能下降后將引起患者出現(xiàn)不同程度的礦物質(zhì)和骨代謝異常。隨著慢性腎疾病的臨床發(fā)病率不斷升高，CKD-MBD的發(fā)病率也正呈不斷升高趨勢(shì)。當(dāng)前臨床對(duì)于CKD-MBD的關(guān)注越來(lái)越多，以下對(duì)CKD-MBD的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 CKD-MBD的流行病學(xué)特征

慢性腎疾病是臨床較為常見(jiàn)的慢性疾病，臨床發(fā)病率較高，當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步使得慢性腎疾病的臨床診斷效果明顯提升，進(jìn)而也使得患者的生存時(shí)間明顯延長(zhǎng)，且CKDMBD的發(fā)病率也呈逐漸增長(zhǎng)趨勢(shì)。當(dāng)前研究結(jié)果顯示，腎小球過(guò)濾功能下降至20 mL/（min·1.73 m2）時(shí)，將引起高磷血癥發(fā)病率可達(dá)30%，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥發(fā)病率可達(dá)85%，進(jìn)而導(dǎo)致CKD-MBD的發(fā)病率升高。臨床研究表明，慢性腎疾病是心血管疾病的危險(xiǎn)因素，慢性腎疾病患者病情進(jìn)展將發(fā)展為終末期腎病，且合并心血管疾病是導(dǎo)致終末期腎病患者死亡的主要因素[1]。慢性腎疾病患者將引起骨骼及心血管系統(tǒng)的生長(zhǎng)發(fā)育，進(jìn)而影響患者生活質(zhì)量及生存時(shí)間。

2 CKD-MBD的臨床表現(xiàn)

慢性腎疾病患者疾病初期就可出現(xiàn)礦物質(zhì)、骨代謝紊亂狀況。且患者的腎功能呈進(jìn)行性下降狀況，病情進(jìn)展過(guò)程中，CKD-MBD將逐漸發(fā)揮發(fā)展，并伴隨出現(xiàn)心血管疾病、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良等相關(guān)并發(fā)癥，且增加患者的死亡率。出現(xiàn)心血管疾病時(shí)將直接影響患者的生存質(zhì)量及生存時(shí)間。研究表明，血管鈣化、骨外鈣化是引起心血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，患者常在血管、心臟、肺、冠狀動(dòng)脈等相關(guān)部位出現(xiàn)骨外鈣化狀況，進(jìn)而引起心血管疾病發(fā)生。出現(xiàn)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良患者，常表現(xiàn)為不明原因的骨痛、骨折癥狀，并出現(xiàn)逐漸出現(xiàn)高磷血癥、低鈣血癥，嚴(yán)重時(shí)將導(dǎo)致鋁中毒出現(xiàn)，進(jìn)而導(dǎo)致青少年或兒童出現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。

3 CKD-MBD的診斷

CKD-MBD的臨床診斷研究較多，但當(dāng)前我國(guó)對(duì)CKDMBD的診斷水平與國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家相比明顯較低，在認(rèn)知方面明顯較低。以往診斷該病多以腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良最為診斷慢性腎疾病患者骨代謝異常的標(biāo)準(zhǔn)，以骨轉(zhuǎn)換、骨礦化和骨體積作為診斷的活檢項(xiàng)目。隨著研究的不斷深入，研究以證明腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良只是慢性腎疾病患者出現(xiàn)的骨骼病理改變，因此腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良只是CKD-MBD診斷的一個(gè)項(xiàng)目。2006年，KDIGO通過(guò)CKD-MBD的定義提出診斷標(biāo)準(zhǔn)：①鈣、磷、維生素D、甲狀旁腺素代謝異常；②骨轉(zhuǎn)換、骨體積、骨礦化、骨強(qiáng)度、線性生長(zhǎng)異常；③血管或其他軟組織鈣化，出現(xiàn)1項(xiàng)或1項(xiàng)以上即可確診。當(dāng)前骨活檢是臨床診斷腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的金標(biāo)準(zhǔn)，但該檢測(cè)方式操作較為復(fù)雜，且價(jià)格較高，難以普及。使得該診斷方式運(yùn)用效果不高[2]。因此臨床診斷時(shí)，多采取血清鈣、磷、ALP、PTH水平來(lái)分析骨代謝狀況，且該方式在2009年的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)中獲得肯定[3]。此外，骨外鈣化患者常引起血管病變，臨床常采取前臂血管瘺平片、腹部平片、超聲心動(dòng)圖等了解患者相關(guān)部位鈣化狀況，且CT診斷是當(dāng)前診斷的較為精確手段。

4 CKD-MBD的治療

當(dāng)前臨床治療CKD-MBD主要以維持患者血清鈣、磷水平正常，并及時(shí)控制PTH分泌（150～300 pg/mL），促進(jìn)患者骨骼健康生長(zhǎng)、抑制繼發(fā)性甲旁亢作為治療目標(biāo)。

4.1 高磷血癥

當(dāng)前臨床治療CKD-MBD高磷血癥主要包括三種方式：①控制患者磷攝入量，患者日磷攝入量約為800～1000 mg。②磷結(jié)合劑：臨床常用的磷結(jié)合劑包括含鋁磷結(jié)合劑、含鈣磷結(jié)合劑兩種。含鋁磷結(jié)合劑運(yùn)用較早，價(jià)格低廉，但患者長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)用易引起鋁中毒。含鈣磷結(jié)合劑價(jià)格低廉，運(yùn)用較廣，但長(zhǎng)時(shí)間使用易引起患者高鈣血癥、心血管疾病發(fā)生率升高。③透析：常用透析方式為普通血液透析、血液透析濾過(guò)、高效透析，但透析時(shí)間過(guò)長(zhǎng)不會(huì)影響血磷濃度，且停止治療后易反彈，且該方式治療費(fèi)用較高，難以普及[4]。

4.2 活性維生素D

以往多采取骨化三醇來(lái)控制PTH水平，抑制甲狀旁腺細(xì)胞增生，從而抑制繼發(fā)性甲旁亢。但該方式治療時(shí)，限制較多，易導(dǎo)致血鈣、血磷水平升高。當(dāng)前臨床多使用帕立骨化醇、氟骨三醇、馬沙骨化醇等相關(guān)新型維生素D類似物治療，其不良反應(yīng)少，可有效控制鈣磷水平，并降低心血管事件，運(yùn)用效果顯著[5]。

4.3 鈣受體激動(dòng)劑

臨床常用西那卡塞等相關(guān)鈣受體激動(dòng)劑來(lái)模仿細(xì)胞外鈣離子作用，從而提升CaR敏感性，降低患者血鈣、血磷、PTH水平，抑制甲狀旁腺增生。且采取鈣受體激動(dòng)劑聯(lián)合活性維生素D治療時(shí)，效果更佳。臨床用藥時(shí)，需加強(qiáng)對(duì)患者血鈣監(jiān)測(cè)，避免低鈣發(fā)生[6]。

4.4 手術(shù)治療

對(duì)于藥物治療效果不佳或出現(xiàn)甲狀旁腺結(jié)節(jié)性增生患者，需采取手術(shù)治療，甲狀旁腺全切加前臂移植術(shù)是臨床常用手術(shù)方法，手術(shù)治療效果顯著，復(fù)發(fā)率較低[7]。

5 結(jié) 語(yǔ)

CKD-MBD臨床發(fā)病率正呈逐漸上升趨勢(shì)，臨床需加強(qiáng)對(duì)該病的早期診治和預(yù)防，及時(shí)根據(jù)患者實(shí)際狀況給予針對(duì)性治療，積極抑制繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢發(fā)生，改善患者預(yù)后。

[1] 唐 歡,楊 壘,鄭文丹,等.社區(qū)健康體檢人群慢性腎臟病流行病學(xué)調(diào)查[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2013,33(16):3943-3945.

[2] 陳 楠.CKD-MBD的診斷是否必須依賴骨活檢[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2015,24(2):150-151.

[3] 王 莉,李貴森,劉志紅,等.中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)《慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)》[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2013,22(6):554-559.

[4] 王 梅.慢性腎臟病患者高磷血癥的治療[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2014,23(3):247-248.

[5] 林 珊,賈俊亞.鈣片和活性維生素D在慢性腎臟病中的合理應(yīng)用[J].中華腎病研究電子雜志,2014,2(5):241-245.

[6]盧永新,梁 敏.帕立骨化醇在慢性腎臟病患者中的應(yīng)用[J].臨床腎臟病雜志,2015,14(9):571-575.

[7] 張 凌.CKD-MBD甲狀旁腺介入及外科治療的體會(huì)[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2015,24(2):152-153.

本文編輯：劉帥帥

The research progress of chronic kidney disease mineral and bone metabolism

GAO Gui-ying
(The first people's hospital,jiangsu changzhou 213003,china)

R692

A

ISSN.2096-2479.2016.06.179.02