郭岱炯

1.清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院 廣東深圳 518055 2.深圳市中醫(yī)院 廣東深圳 518033

·衛(wèi)生法制·

防御性醫(yī)療的法律規(guī)制探討

郭岱炯1,2

1.清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院 廣東深圳 518055 2.深圳市中醫(yī)院 廣東深圳 518033

醫(yī)療行為的結(jié)果存在許多不確定性,隨著患者維權(quán)意識的增強以及日益緊張的醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)師在臨床決策中不得不采取更多的防御性醫(yī)療行為。防御性醫(yī)療行為的危害主要包括患者醫(yī)療成本增加、醫(yī)療資源浪費、妨礙醫(yī)學(xué)科技發(fā)展、醫(yī)患互信進(jìn)一步降低等。目前我國尚無立法明確對其進(jìn)行規(guī)制。本文從現(xiàn)行醫(yī)療法律制度與防御性醫(yī)療行為的關(guān)系、醫(yī)療行為的“可容性危險”原則適用等角度出發(fā)，重點分析了防御性醫(yī)療行為的法律屬性及構(gòu)成，分析比較了防御性醫(yī)療和過度性醫(yī)療、保護(hù)性醫(yī)療的異同；為防御性醫(yī)療的法律判定與認(rèn)定、侵權(quán)責(zé)任的法律構(gòu)成與歸責(zé)原則提供建議，同時為法律制度層面規(guī)制防御性醫(yī)療提供思路。

防御性醫(yī)療； 法律規(guī)制; 醫(yī)患關(guān)系

防御性醫(yī)療(Defensive Medicine,DM)是指醫(yī)務(wù)人員為了減少醫(yī)療風(fēng)險、保護(hù)自我而實施的偏離規(guī)范化醫(yī)療服務(wù)準(zhǔn)則的醫(yī)療行為。[1-2]1978年，美國學(xué)者Tancredi L R等在Science雜志上發(fā)表題為“The Problem of Defensive Medicine”的文章中首次提出“Defensive Medicine”的概念。[3]防御性醫(yī)療也稱為自衛(wèi)性醫(yī)療或防衛(wèi)性醫(yī)療，根據(jù)醫(yī)師實施防御性醫(yī)療的表現(xiàn)形式，可分為“積極型防御性醫(yī)療”和“消極型防御性醫(yī)療”?！胺e極型”主要表現(xiàn)是醫(yī)生主動為患者增加各種治療或檢查，主動為患者增加病情會診或知情同意告知，花更多的時間書寫更詳細(xì)的病歷資料等，其主要危害是增加患者醫(yī)療成本、浪費醫(yī)療資源。但積極型防御性醫(yī)療行為有著正面的影響，在一定程度上有助于病人滿意度的提高。[4]“消極型”主要表現(xiàn)是回避收治高危、急重癥患者，避免采取已成熟的治療方案或回避實施高風(fēng)險手術(shù)等行為[5]，其主要危害是可能危及患者生命安全，延緩醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步等。

近年來，由于醫(yī)患關(guān)系日趨緊張以及醫(yī)療糾紛帶給醫(yī)務(wù)人員的壓力不斷增加。醫(yī)師作為理性人，會盡量降低行為成本而實現(xiàn)利益最大化[6]，在臨床決策中采取防御性醫(yī)療行為成為必然選擇。防御性醫(yī)療影響了所有的診斷、治療領(lǐng)域，并導(dǎo)致人力資源和經(jīng)濟資源的大量浪費。[7]鑒于醫(yī)療實踐的高風(fēng)險特點，完全避免防御性醫(yī)療似乎不現(xiàn)實，如何有效干預(yù)和減少防御性醫(yī)療行為發(fā)生才是關(guān)鍵和重點。本研究曾經(jīng)對深圳市706名執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示，臨床醫(yī)師認(rèn)為最有效的前3種干預(yù)對策分別是：完善醫(yī)療法律制度(85.5%)、加強醫(yī)患溝通(81.1%)、購買醫(yī)療責(zé)任保險(67.7%)。因此，運用醫(yī)療法律制度進(jìn)行干預(yù)，解放醫(yī)務(wù)人員的“風(fēng)險”和“保護(hù)”思想是減少防御性醫(yī)療的重要途徑和導(dǎo)向。

國外研究發(fā)現(xiàn)，不同的法律環(huán)境對防御性醫(yī)療存在影響，美國一份調(diào)查報告顯示，伊利諾伊州的神經(jīng)外科醫(yī)師更容易存在持續(xù)的醫(yī)療責(zé)任危機，比德克薩斯州神經(jīng)外科醫(yī)師更有可能采取防御性醫(yī)療。[8]2015年，哈佛醫(yī)學(xué)院的一項調(diào)查顯示，基于不同法律環(huán)境，加大拿醫(yī)師的防御性醫(yī)療行為比例比報道的美國醫(yī)師比例要少，只有21.8%的受訪加拿大醫(yī)師將患者視為潛在的訴訟因素。[9]在我國，由于防御性醫(yī)療行為的表現(xiàn)多樣和行為屬性特殊，目前尚無立法明確如何對其進(jìn)行規(guī)制。[10]

由于防御性醫(yī)療行為在臨床中具有很強的隱匿性，不容易被察覺和佐證；同時，防御性醫(yī)療與過度性醫(yī)療、保護(hù)性醫(yī)療屬性不同但又時常合并存在，難以區(qū)分。因此，在討論通過法律制度來干預(yù)防御性醫(yī)療問題前，如何合理的界定、分析防御性醫(yī)療屬性是對其進(jìn)行法律規(guī)制的必要前提；在此基礎(chǔ)上，才能從法律角度為干預(yù)防御性醫(yī)療提供對策建議。

1 現(xiàn)行醫(yī)療法律制度與防御性醫(yī)療行為

舉證責(zé)任分配作為證據(jù)制度的核心在民事訴訟中具有舉足輕重的地位。[11]2001年，最高人民法院頒布的《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》出臺了“舉證責(zé)任倒置”機制?！芭e證責(zé)任倒置”的本意是為了保護(hù)舉證困難的患者，同時促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，但其規(guī)定嚴(yán)重打擊了醫(yī)療行為探索的積極性，導(dǎo)致更多防御性醫(yī)療發(fā)生。

2009年，《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》正式公布。《侵權(quán)責(zé)任法》對醫(yī)療損害責(zé)任制度進(jìn)行了成功的改革，主要體現(xiàn)在對醫(yī)療損害責(zé)任進(jìn)行科學(xué)分類、確定了適合國情的歸責(zé)原則體系，協(xié)調(diào)處理醫(yī)療機構(gòu)與患者利益關(guān)系等方面。[12]《侵權(quán)責(zé)任法》弱化了“舉證責(zé)任倒置”在醫(yī)療侵權(quán)過錯及因果關(guān)系要件事實的作用，從法律規(guī)制的角度，減少了防御性醫(yī)療行為發(fā)生的機率。其中第五十四條對“舉證責(zé)任倒置”予以適當(dāng)糾正*第五十四條“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任”。，把醫(yī)療損害賠償責(zé)任與醫(yī)療行為之間的因果關(guān)系及過錯要件的初步舉證責(zé)任分配給患方。[13]第六十三條規(guī)定降低了實施積極型防御性醫(yī)療的可能性*第六十三條“醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實施不必要的檢查”。?！肚謾?quán)責(zé)任法》第五十四條明確了醫(yī)療損害責(zé)任的基本形態(tài)是“替代責(zé)任”，即醫(yī)務(wù)人員造成患者醫(yī)療損害的行為屬職務(wù)行為，作為用人單位的醫(yī)療機構(gòu)就必須承擔(dān)賠償責(zé)任；但也正因如此，許多醫(yī)療機構(gòu)也紛紛制定規(guī)章制度，要求在臨床中多做檢查以防御醫(yī)療風(fēng)險，從機構(gòu)管理的角度增加了防御性醫(yī)療的發(fā)生?！肚謾?quán)責(zé)任法》第五十七條規(guī)定對消極型防御性醫(yī)療行為具有一定約束力*第五十七條“醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任”。，如果醫(yī)療機構(gòu)具備救治技術(shù)條件，醫(yī)務(wù)人員選擇回避收治高危重癥患者或拒絕開展雖然風(fēng)險系數(shù)較高，但具有成熟條件的技術(shù)診療而造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)將承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

2 醫(yī)療行為的“可容性危險”原則

正如前面所述，醫(yī)療行為具有高風(fēng)險性，在醫(yī)療過程中存在的危險系數(shù)較高。面臨高風(fēng)險醫(yī)療情形時，醫(yī)師會考慮避免因醫(yī)療風(fēng)險所帶來的糾紛或訴訟，選擇回避高風(fēng)險性治療的防御性醫(yī)療行為，但醫(yī)師如果采取合理正當(dāng)?shù)摹懊半U行為”且取得成功，將會對患者生命健康帶來重大利益。因此，采取客觀理性的態(tài)度正確看待醫(yī)療行為中可能伴生的風(fēng)險是基于醫(yī)療行業(yè)特點的客觀考量，也能為患者生命健康帶來機會，是非常必要的。[14]

可容性危險(erlaubtes risiko)原則是“新過失理論”的依據(jù)，蘊含“允許危險、正當(dāng)冒險行為”的法理，其主要思想是：對于某些風(fēng)險系數(shù)較高的行業(yè)，在特定的情形下，某些行為雖然含有侵害合法權(quán)益的危險，但這種危險在客觀上被認(rèn)為適當(dāng)且具有正當(dāng)性，法律在一定限度內(nèi)認(rèn)為該行為不具有違法性。[15]應(yīng)當(dāng)指出，可容性危險并非毫無限度適用，必須具有以下條件：一是合法權(quán)益的重要性；二是實施的迫切性和必要性；三是行為的正當(dāng)性和有效性。[15]如果離開了這些條件，則這種危險在本質(zhì)上是不可容許的。醫(yī)療行為中的被容許條件可理解為：在危及患者生命健康權(quán)的緊急情況下，正當(dāng)冒險醫(yī)療行為需要根據(jù)臨床資料進(jìn)行理性分析，必須具有科學(xué)根據(jù)；結(jié)合臨床診療條件充分準(zhǔn)備，力求將預(yù)期的風(fēng)險最小化，從而最大限度保障患者生命健康權(quán)。

容許危險的主要目的是根據(jù)被容許的條件規(guī)定將行為限定在一定范圍內(nèi)，防止過分苛刻追求過失行為的責(zé)任。[16]因此，判斷醫(yī)療行為是否產(chǎn)生責(zé)任，應(yīng)考慮“允許危險”法則，即在醫(yī)療活動中，在危及患者生命健康權(quán)的緊急情況下，允許實施具有危險性的行為。司法審判系統(tǒng)如果將“可容性危險”原則更多適用于醫(yī)療損害責(zé)任認(rèn)定，不僅是對醫(yī)療實踐活動的特點認(rèn)同，也體現(xiàn)了對醫(yī)務(wù)人員從事疾病防治、保障民眾健康權(quán)的技術(shù)尊重，有助于減輕醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療風(fēng)險的畏懼，減少防御性醫(yī)療行為的發(fā)生。

3 防御性醫(yī)療行為的法律屬性分析及構(gòu)成

3.1 防御性醫(yī)療行為的判定與認(rèn)定

在我國，合法的醫(yī)療行為必須滿足3個條件：第一，必須是醫(yī)務(wù)人員對就診人實施的行為；第二，應(yīng)當(dāng)是醫(yī)務(wù)人員實施專業(yè)知識和技術(shù)的行為；第三，行為的目的是維護(hù)健康權(quán)益。[17]從防御性醫(yī)療的內(nèi)涵看，醫(yī)師行為的目的與第三個條件不符。但臨床中醫(yī)師行為的決策考慮通常具有復(fù)合性，既有出于防御性目的，也有為患者的實際健康狀況的考慮。某些情況下，積極型防御性醫(yī)療對患者的健康是有促進(jìn)意義的，比如：增加請示上級醫(yī)師或者會診會給患者帶來更多的醫(yī)療幫助。消極型主要的表現(xiàn)是回避高?；颊呒案呒夹g(shù)難度治療，某些情況下比如綜合考慮一些影響因素(年齡、其他基礎(chǔ)疾病等)，認(rèn)為患者不適合手術(shù)治療，這本身也是對患者健康權(quán)的一種保護(hù)。因此，對于可疑的防御性醫(yī)療行為，應(yīng)先適用“可容性危險”原則，綜合分析醫(yī)療行為決策的主要考慮和目的后做出判定。

3.2 防御性醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的法律構(gòu)成

防御性醫(yī)療行為的侵權(quán)責(zé)任法律構(gòu)成應(yīng)充分考慮其醫(yī)療過程中的具體情形進(jìn)行辨別。應(yīng)當(dāng)就其行為過程對患者產(chǎn)生的影響程度和是否履行知情告知義務(wù)等進(jìn)行綜合考量。根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》有關(guān)規(guī)定，防御性醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的法律構(gòu)成主要有以下三方面：

一是存在防御性醫(yī)療行為。防御性醫(yī)療行為屬于違法醫(yī)療行為，在診療過程中是否實施了防御性醫(yī)療是侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成的核心要件。必須明確其醫(yī)療行為的具體表現(xiàn)形式，確定是否違反了相關(guān)診療規(guī)范。

二是造成患者醫(yī)療損害。構(gòu)成侵權(quán)行為的結(jié)果條件是其行為造成了患者的損害事實。醫(yī)療損害包括人身、財產(chǎn)和精神方面的損害。人身損害包括一般傷害或致殘致死等嚴(yán)重傷害；財產(chǎn)損害是造成患者的經(jīng)濟損失，如醫(yī)療費、營養(yǎng)費等。由于部分醫(yī)療行為伴有侵入性，其損害通常也伴有精神方面的影響。消極型防御性醫(yī)療行為主要綜合考量其規(guī)避行為是否對患者健康或生命安全構(gòu)成了影響。

三是行為與損害之間存在因果關(guān)系。所謂因果關(guān)系即存在引起與被引起的關(guān)系。因果關(guān)系具有客觀性、特定性、時間序列性等特征。與患者損害之間存在因果關(guān)系是判定防御性醫(yī)療構(gòu)成侵權(quán)的必要條件。

3.3 防御性醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的歸責(zé)原則

根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》，醫(yī)療侵權(quán)損害責(zé)任歸責(zé)體系是以過錯責(zé)任原則為主，過錯推定為輔。過錯責(zé)任與過錯推定責(zé)任的不同體現(xiàn)在舉證責(zé)任分配方面，過錯責(zé)任是由受害人舉證，過錯推定責(zé)任實行舉證責(zé)任倒置，由實施者承擔(dān)。第五十四條體現(xiàn)了“過錯責(zé)任原則”*第五十四條“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任”。。第五十八條明確了適用“過錯推定原則”的三種情形*第五十八條“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：(一)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料”。。

防御性醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的認(rèn)定原則需結(jié)合其類型考慮。積極型防御性醫(yī)療所造成的損害通常是由于其“過于積極”的醫(yī)療行為所造成的，其行為多屬于第五十八條規(guī)定的第一種情形。另外，醫(yī)務(wù)人員的“積極”行為大多含有“非真實”的告知行為(夸大病情、放寬病危通知書下達(dá)條件等)，違反了《民法通則》第四條的誠實信用原則。因此，其侵權(quán)責(zé)任認(rèn)定適用過錯推定責(zé)任原則。消極型防御性醫(yī)療所造成的損害是由于“回避風(fēng)險”，尚未采取醫(yī)療行為所造成的，需證明醫(yī)務(wù)人員由于未采取相關(guān)行為對患者造成了影響或損害，其侵權(quán)責(zé)任認(rèn)定應(yīng)適用過錯責(zé)任原則。

4 防御性醫(yī)療與過度性醫(yī)療、保護(hù)性醫(yī)療的區(qū)別

在對過度性醫(yī)療、保護(hù)性醫(yī)療與防御性醫(yī)療進(jìn)行法律規(guī)制時，應(yīng)注重這三種不同性質(zhì)醫(yī)療行為之間的本質(zhì)特點和內(nèi)在關(guān)聯(lián)性。所謂過度醫(yī)療，是指醫(yī)務(wù)人員基于非醫(yī)學(xué)目的考慮，違背診療規(guī)范，實施超出患者個體或社會等實際臨床需要的違法醫(yī)療行為。從法律意義上分析，過度醫(yī)療是指醫(yī)務(wù)人員以獲取不正當(dāng)利益為目的，違法實施不必要的診療行為，造成患者醫(yī)療損害并應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任的特殊侵權(quán)行為。[18]

相比于防御性醫(yī)療，兩者的目的和動機不同，過度醫(yī)療目的是為了獲取不正當(dāng)利益(增加經(jīng)濟收入、完成考核指標(biāo)等)，而防御性醫(yī)療是為了規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險、避免醫(yī)療糾紛和訴訟。過度醫(yī)療主要需與積極型防御性醫(yī)療進(jìn)行區(qū)分。在積極型的防御醫(yī)療行為中，兩者區(qū)分的關(guān)鍵點是醫(yī)療行為的目的。如果其主要目的是規(guī)避醫(yī)療糾紛和訴訟，則認(rèn)定為防御性醫(yī)療；而出于獲取不正當(dāng)利益的，則可認(rèn)定為過度醫(yī)療。

保護(hù)性醫(yī)療是指醫(yī)務(wù)人員根據(jù)醫(yī)學(xué)原理，為避免產(chǎn)生不利的治療效果所實施的“隱瞞”病情或相關(guān)信息的行為。保護(hù)性醫(yī)療是受條件限制的合法醫(yī)療行為?！夺t(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則》第六十二條明確了“保護(hù)性醫(yī)療措施”的概念和適用條件*第六十二條“醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)尊重患者對自己的病情、診斷、治療的知情權(quán)利。在實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療時，應(yīng)當(dāng)向患者作必要的解釋。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者家屬”。。《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十六條蘊含了保護(hù)性醫(yī)療的目的*第二十六條“醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對患者產(chǎn)生不利后果”。?！肚謾?quán)責(zé)任法》第五十五條規(guī)定同樣提出了“不宜向患者說明”這一限制條件*第五十五條“醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意”。。這些規(guī)定的宗旨是通過保護(hù)性醫(yī)療實現(xiàn)最大化保障生命健康權(quán)。對于保護(hù)性醫(yī)療的法律規(guī)制，關(guān)鍵在于明確其實施過程是否符合“不宜向患者說明”的限制性條件。

5 結(jié)語

“舉證責(zé)任倒置”機制一度增加了的醫(yī)務(wù)人員實施防御性醫(yī)療的動機，但《侵權(quán)責(zé)任法》的出臺在一定程度上對其予以糾正，弱化了其實施的必要性。鑒于醫(yī)療行業(yè)的高風(fēng)險特點，在法律審讀及司法審判防御性醫(yī)療時適用“可容性危險”原則，既是基于行業(yè)風(fēng)險特點的考慮，也是對醫(yī)務(wù)人員保障生命健康權(quán)的技術(shù)尊重；顯然有助于減輕醫(yī)務(wù)人員對于醫(yī)療風(fēng)險的畏懼，減少防御性醫(yī)療行為的發(fā)生。當(dāng)然，防御性醫(yī)療的發(fā)生還存在其他許多因素，如醫(yī)患互信缺失、患者期望值過高、醫(yī)療糾紛解決機制單一等，有必要更加深入、全面的對現(xiàn)況進(jìn)行把握及綜合分析，挖掘其產(chǎn)生的全方位、深層次原因，才能為防御性醫(yī)療解決提供更加系統(tǒng)的對策建議。

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(編輯 劉博)

Review of the legal regulation of defensive medicine

GUODai-jiong1,2

1.InstituteforHospitalManagementofTsinghuaUniversity,ShenzhenGuangdong518055，China2.ShenzhenTraditionalChineseMedicineHospital,ShenzhenGuangdong518033，China

Healthcare is a high-risk industry. There are many uncertain results of the medical practice. In the era of the strengthen law idea, doctors have to take more defensive medicine because of the growing awareness of patient rights and increasingly tense doctor-patient relationship. Defensive medicine is not easy to be identified because of various performance and strong concealment. The main hazards of defensive medicine include increased health care costs of patients, waste of medical resources, impede the development of medical technology, and further reduce the trust between doctors and patients and so on. The comprehensive legal system of healthcare, obviously helps alleviate the defensive medicine. Since the performance of defensive medical practices is diversified and special properties, there is no clear legislation to regulate it. How to reasonably define and analyze the legal property of defensive medicine is a necessary prerequisite for its legal regulation. From the view of the relationship existing between the legal system and defensive medical practice, medical practice “can be capacitive danger” principle applying. This paper analyzes the defensive medicine legal property and composition, compares the similarities and differences of defensive medicine between excessive medicine and protective medicine. It also provide suggestion to the determined and recognized defensive medicine from the legal level and constitution principles of tort liability, and to provide regulation of the legal system-level ideas for defensive medicine.

Defensive Medicine； Legal Regulation; Doctor-patient relationship

郭岱炯，男(1980年—)，碩士研究生，副主任醫(yī)師，主要研究方向為醫(yī)院管理。E-mail：303494628@qq.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.10.011

2016-04-16

2016-05-06