汪志豪 楊金俠

安徽醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院 安徽合肥 230032

·全球衛(wèi)生·

增強理解力：“將健康融入所有政策”的首要策略

汪志豪 楊金俠

安徽醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院 安徽合肥 230032

“將健康融入所有政策”是WHO提出的旨在改善人群健康和健康公平的公共政策制定方法，它要求各部門系統(tǒng)地考慮公共政策可能帶來的影響，尋求部門之間的合作，避免政策對公眾健康造成不良影響。但目前關(guān)于如何在我國實現(xiàn)“將健康融入所有政策”仍存在認識不足、理解不清及實施策略不明的問題。鑒于此，本文基于WHO發(fā)布的《實施“將健康融入所有政策”的國家行動框架》，結(jié)合我國國情、部分國家實施經(jīng)驗及相關(guān)理論，詳細分析“將健康融入所有政策”，以增強各方對其理解力，推進在我國的順利實施。

將健康融入所有政策； 健康促進； 策略； 理解力

“將健康融入所有政策”(Health in All Policies，HiAP)是指健康不僅受到衛(wèi)生部門制定的政策影響，其他部門 (如教育、農(nóng)業(yè)、環(huán)境) 制定的政策也影響著人群的健康，因此要求政府各部門、私人部門和民間團體開展協(xié)同合作以解決復雜的健康問題。[1]

目前,國際上關(guān)于HiAP的實踐主要集中在以芬蘭為首的歐洲國家，除此之外，泰國、厄瓜多爾和南澳大利亞也對HiAP進行了探索與實踐。[2]在我國，由于缺乏必要的理論指導和實踐經(jīng)驗，HiAP仍停留在紙面上，各部門及其相關(guān)政策仍呈現(xiàn)出“碎片化”的特點，政策制定與實施的“孤島危機”始終存在。因此，如何結(jié)合我國國情，順應“健康中國”發(fā)展戰(zhàn)略，整理出具體可行的HiAP實施策略和路徑是兼具必要性和重要性的。而在這一過程中，各界對于HiAP的理解力是首要突破口，如何在理解力增強的基礎上制定實施HiAP的策略和路徑，將是推進HiAP在我國應用的必然要求。因此，本文基于WHO在2014年1月發(fā)布的《實施“將健康融入所有政策”的國家行動框架》[3]，依據(jù)官方實施指南的思路，系統(tǒng)詳細地對 “將健康融入所有政策” 進行剖析。

1 增強理解力的必要性

從目前各國實施HiAP的經(jīng)驗來看，以國家為單位的HiAP實施過程中，不可忽視前期的理解力增強工作，必須先從理論的角度確立實施HiAP的需求和優(yōu)先行動以及構(gòu)建具體的行動框架。而在這一過程中，必須認識到實施HiAP是一個多學科、廣跨度的過程，比如如何促使非衛(wèi)生部門配合HiAP實施工作、將健康納入所有政策考慮，就需要應用激勵理論，從制度和資源(如財政補貼)等方面進行激勵；而確定有利于HiAP實施的結(jié)構(gòu)和措施以及評估政策或政治背景，則需要應用政治學和公共政策學的相關(guān)知識及工具進行分析和評估。HiAP的實施研究更多的應該是一種應用性與理論性的結(jié)合，因此，本文將重點放在“為什么要實施HiAP”，“怎樣能讓政策相關(guān)者接受HiAP”，“怎樣在特定的政治背景下利用合理的HiAP實施結(jié)構(gòu)與策略推進實施”等兼具應用性和理論性的問題。未來的HiAP相關(guān)研究中，在研究具體的實施路徑之前，促進理念轉(zhuǎn)變的措施也是不可或缺的，公共政策學不可以忽視人的因素，如何讓HiAP所倡導的思想深入人心，增強理解力，達成社會共識，也是未來研究不可忽視的一個方面。

2 將健康因素集成到公共政策中的策略意義

首先，必須明確要想解決目前我國存在的主要健康問題、健康公平差距，充分發(fā)揮衛(wèi)生系統(tǒng)的功能作用，實現(xiàn)衛(wèi)生系統(tǒng)的可持續(xù)運行，必須借助于多部門合作的方法與策略。從健康決定因素出發(fā)可以發(fā)現(xiàn)，影響人群健康的許多因素源于社會、環(huán)境和經(jīng)濟等方面，已經(jīng)超越了衛(wèi)生部門及其衛(wèi)生政策的直接影響范疇，因此對不同領(lǐng)域的政策制定和實施施加健康影響，確保公共政策的健康屬性蘊含值，借助多部門直接或間接合作影響人群健康和健康公平是必要且可行之舉。

其次，將健康因素集成到公共政策制定并不是要將非衛(wèi)生部門“轉(zhuǎn)化為”衛(wèi)生部門，“將健康融入所有政策” 要求對不同領(lǐng)域的政策制定和實施施加健康影響，確保公共政策的健康屬性蘊含值，而在這一過程中，各部門之間并不是從屬關(guān)系，而是要求各部門在自己的職權(quán)和工作范圍內(nèi)制定和實施政策時，優(yōu)化其政策效益，減少對健康的負面影響，或是在其充分發(fā)揮政策效益、實現(xiàn)部門政策目標的同時，也有助于人群健康，達到雙贏或多贏的效果。

最后，完善多部門合作機制有利于其他突發(fā)危機事件的應急處置。以山東濟南發(fā)生的“毒疫苗”事件為例，該事件的處理不僅需要食品藥品監(jiān)督部門立刻開展應急處理，衛(wèi)生部門也需立即開啟疫苗審核和重新接種的相關(guān)工作，公安部門應當立即展開案件偵破和涉案人員追蹤等工作，紀檢監(jiān)察部門應對相關(guān)部門相關(guān)責任人予以問責、處分。在這一過程中，完善的多部門合作機制能夠?qū)崿F(xiàn)各部門的迅速響應、互相配合采取行動，以將突發(fā)危機事件的影響降到最低。

3 了解應用HiAP的障礙和機遇

HiAP的實施并非易事，它要求非衛(wèi)生部門在制定和實施政策時考慮到健康因素，在進行工作時對社會整體的健康目標實現(xiàn)發(fā)揮支持作用，使其在完成本部門工作的同時不對衛(wèi)生部門的工作造成負面影響。但是問題在于在進行這樣的HiAP實施工作時，非衛(wèi)生部門必須要在原有的預算和資源基礎上分撥或者增加投入用于照顧健康因素，其所產(chǎn)生的額外成本和負擔將由非衛(wèi)生部門自身承擔，盡管最終的社會效益很大可能會大于其成本支出，且從長遠的角度對其部門工作的開展產(chǎn)生正面影響，但因為利己和短視，要依靠非衛(wèi)生部門自覺支持HiAP實施仍面臨極大障礙。因此，在要求各部門自覺支持HiAP面臨障礙的情況下，需要依靠從制度約束和利益誘導兩方面出發(fā)協(xié)調(diào)非衛(wèi)生部門的工作：一方面可通過設立專門的管理機構(gòu)或頒布相應的法律進行強制要求，另一方面可設立專用資金對非衛(wèi)生部門進行補償和獎勵。但是管理機構(gòu)的人員構(gòu)成、專用資金的可持續(xù)性等問題仍是實施過程中不可避免的障礙。[4]

盡管HiAP實施面臨諸多障礙，但在目前的健康大環(huán)境下，HiAP也并非無路可走。首先，在健康決定因素并非僅囿于生理層面的觀念廣泛傳播并深入人心的今天，HiAP所要傳達的理念并不難以理解，在HiAP推行過程中扭轉(zhuǎn)非衛(wèi)生部門的觀念、轉(zhuǎn)變其對健康的認識工作并不難開展。其次，HiAP的理念提出至今，已有超過16個國家和地區(qū)將其付諸實踐，盡管可能由于國家體制、社會經(jīng)濟發(fā)展水平、主要社會衛(wèi)生問題等方面的差異，各國的案例并不能很好地適應我國國情，但其實踐過程中所采取的實施策略、面臨困境、機構(gòu)設置等經(jīng)驗教訓仍可為我國借鑒。最后，HiAP的實施是大勢所趨，在WHO的指導下，各國均在探索有效、可行、可持續(xù)的HiAP實施路徑，我國也在建設“健康中國”的大背景下，積極倡導針對HiAP的實施策略進行研究。

4 評估相關(guān)政策對于健康的影響

在HiAP實施之前，必須讓負責政策制定的各有關(guān)部門接觸、了解、認識到健康因素可能產(chǎn)生的影響和本部門相關(guān)政策對健康方面的影響。HiAP實施需要各部門的充分協(xié)調(diào)與參與，那么對各有關(guān)部門對于健康影響的認識進行評估是很有必要的。政策制定是一個主客觀相結(jié)合的過程，各部門在政策制定時，是否已經(jīng)對健康因素的影響及本部門對健康的影響有了充分的認識，將決定是否能夠、能夠多大比重地將健康因素納入政策制定的考慮，這也直接決定了HiAP的實際實施效果。

評估內(nèi)容應當包括各部門已制定的政策本身、政策實施過程中所確定的各項績效指標和相關(guān)預算以及政策實施后產(chǎn)生的影響和結(jié)果。首先，應收集各部門業(yè)已發(fā)布的政策文件，對其進行梳理和解讀，搜索對于健康影響的認識在政策內(nèi)容中的體現(xiàn)，對于與健康影響有密切聯(lián)系的部門進行重點評估。其次，可以對各部門相應政策實施過程中確定的績效指標和預算支出進行評估，從政策實施是否將健康相關(guān)目標納入考慮、是否預撥部分用于影響健康的支出這一角度來評估各部門對健康的認識程度。最后，從政策實施后對健康方面產(chǎn)生的實際影響及政策制定部門對此的反應和行動來評估其對健康的認識和重視程度。在這一過程中需要根據(jù)HiAP實施戰(zhàn)略的不同來調(diào)整評估方案以確保評估的順利實施，對于我國而言，在立法背景下由專門成立的委員會來組織實施HiAP的戰(zhàn)略更為可行，因此，可以參考同樣是頒布公共衛(wèi)生法案推行HiAP戰(zhàn)略的加拿大魁北克的“省級強制實施衛(wèi)生政策影響力評估”方案。[5]

5 評估政策條件和政治背景

在實施HiAP之前，對各部門的政策及政治背景進行分析，探索其中存在的可能影響HiAP實施的利益協(xié)同、利益沖突和未知影響是很有必要的。政策分析必須要選取合適的政策分析工具，倡議聯(lián)盟框架(Advocacy Coalition Framework, ACF)通過將眾多的政策行動者建構(gòu)到倡議聯(lián)盟之中，為研究如何動員整個社會力量、推動各種不同的利益群體在共同的政策目標中一致行動，提供了一個基本的范式。倡議聯(lián)盟框架與傳統(tǒng)的政策分析工具不同，它將政策信仰系統(tǒng)作為核心要件區(qū)分出各倡議聯(lián)盟(通常為支持和反對兩個聯(lián)盟)，并結(jié)合各聯(lián)盟所掌握資源描述一個政策子系統(tǒng)中不同倡議聯(lián)盟及其行為，結(jié)合外部環(huán)境因素分析其對政策產(chǎn)出產(chǎn)生的影響。[6]在這一過程中，各部門之間存在的利益協(xié)同和利益沖突以及外部未知因素將得以清晰的呈現(xiàn)，這對于有針對性地對沖突區(qū)域進行調(diào)和與干預，促使協(xié)同力量推進HiAP實施有著重要意義。對于利益沖突較小或非直接利益沖突的采取柔性政策，通過組織部際聯(lián)席會議、各相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜医庾x等方式，從思想層面改變部門主要負責人或決策者的觀念，使其在意識到將健康融入其所在系統(tǒng)、部門政策重要性的基礎上開展工作。而對于存在直接的不可調(diào)和的利益沖突的系統(tǒng)或部門而言，思想層面的教育則收效甚微，必須通過政策法案的強制規(guī)定來推進其將健康屬性納入政策制定和本職工作中去。

6 識別可行的HiAP實施戰(zhàn)略

從目前各國的實踐經(jīng)驗來看，HiAP的可行實施戰(zhàn)略主要分為兩類：一種是以芬蘭模式為藍本構(gòu)建一個獨立的跨部門實施戰(zhàn)略；另一種則是阿爾巴尼亞、烏克蘭等實行的基于特定問題的跨部門行動方案。[7]

獨立的跨部門實施戰(zhàn)略是指從國家層面出發(fā)，通過頒布法案強制規(guī)定政策制定與實施需經(jīng)過健康影響評估或建立一個基于頂層設計的跨部門委員會，該委員會可由相關(guān)政府部門人員、不同領(lǐng)域的學者及相關(guān)社會組織成員組成，負責對各領(lǐng)域、各部門的活動、政策等進行討論，給出將健康元素納入政策考慮的意見與建議，并可在國家層面授權(quán)的基礎上進行督導、審查工作。該實施策略相對我國國情是比較合適的，且已經(jīng)在小范圍區(qū)域內(nèi)如上海市、北京市進行了初步實施。[8]但具體的國家層面的機制、法規(guī)等尚未正式形成。

基于特定問題的跨部門行動方案則是針對健康領(lǐng)域的具體突出問題，將該問題所涉及到的部門進行整合，通過跨部門對話和學習機制集思廣益，針對各部門間的目標沖突、利益背離等問題采取措施，促使各部門朝著解決突出健康問題的共同目標發(fā)力。在我國由吸煙引起的健康問題的解決上，政府已經(jīng)采取了由財政部門、國稅部門提高煙草稅的方法進行禁煙工作，降低吸煙率，緩解由吸煙引起的諸多健康問題。然而，我國控煙工作的成效并不理想，其中一個重要原因就在于工信部既是煙草銷售的主管部門，又承擔著控煙、禁煙的任務，單這一部門的內(nèi)部就存在著目標沖突的問題，無法真正發(fā)揮作用。因此，這一實施策略的關(guān)鍵在于如何統(tǒng)一各部門目標方向。

7 確定有利于HiAP實施的結(jié)構(gòu)與措施

從我國的政府結(jié)構(gòu)和政策制定過程來看，我國的公共政策制定屬于一種被稱為“內(nèi)輸入”的模式。[9]即政府代表人民的利益，由政府部門中的決策者將人民利益輸入到公共政策之中。因此，HiAP的實施應當以“自上而下”的政策執(zhí)行結(jié)構(gòu)為主，首先由國家衛(wèi)計委牽頭申請部際聯(lián)席會議討論實施方案，緊接著由國家層面頒布法案，由國務院層層下達HiAP實施的國家行動戰(zhàn)略，隨著行政層次的不斷降低，HiAP的實施方案不斷細化，各級政府部門在HiAP實施方案的指導下開展工作。但同時，伴隨著利益主體的多樣化，“自下而上”的政治動力不斷增長，HiAP的實施也需要考慮到各方政策主體，諸如社會組織、普通群眾的意見也需納入HiAP實施的考慮，可通過舉辦聽證會、座談會、微博議政等方式進行頭腦風暴，不僅將健康融入所有政策，更是將群眾的切身利益及其所能貢獻出的監(jiān)督和擴散力量融入到HiAP中去。而在借助群眾力量的同時，應當加強健康教育、健康促進工作，提升群眾健康素養(yǎng)，在群眾對“健康”的認識逐步提高、能夠主動對影響健康的各方面政策作出反應的基礎上，尋求群眾對于“將健康融入所有政策”的建議和監(jiān)督則是事半功倍。

8 使人力資源、資金財力的作用最大化

在構(gòu)建行動框架的過程中，勢必要考慮到人力資源、資金財力。如何使其分配與使用最優(yōu)化且可持續(xù)是HiAP實施前必須思考的問題。

HiAP的實施要求各部門在理解健康影響的基礎上在本部門的工作中納入健康元素。但各部門人員掌握的主要是自身領(lǐng)域的知識與技能，對健康方面的內(nèi)容了解有限。那么在HiAP實施的過程中，衛(wèi)生專業(yè)人才的分配和非專業(yè)人才的培訓就顯得尤為重要。在HiAP的實施過程中，各部門的溝通和學習必須以衛(wèi)生專業(yè)人才為橋梁，從衛(wèi)生專業(yè)人才的角度來對各部門的政策、活動等進行剖析，指出其中所涉及或應納入的健康元素，給出具體實施意見與建議。這種衛(wèi)生專業(yè)人才不僅需要掌握健康層面的諸多內(nèi)容，同時也需對公共政策制定、社會治理等方面的內(nèi)容有著深入的理解，對公共關(guān)系、人際交往與溝通等方面的技能可以靈活運用。因此，高校、衛(wèi)生部門、政府都應加強對衛(wèi)生專業(yè)人才的培養(yǎng)。同時也應當加強對于各部門非衛(wèi)生專業(yè)人才的培訓，尤其是決策者的健康素養(yǎng)培育，促使其能夠理解、配合衛(wèi)生專業(yè)人才的工作，并自覺在本部門的工作、決策中考慮到健康因素，以滿足推進HiAP實施的需要。

而對于HiAP實施所涉及到的資金財力問題，非衛(wèi)生部門要增加額外預算支持HiAP實施，這對其自覺推行HiAP構(gòu)成極大的障礙，因此專用資金的設置是不可或缺的。專用資金及其可持續(xù)性在一定程度上可以左右項目的進程，但由于HiAP的實施周期和見效周期相對較長，專用資金的可持續(xù)性亦是難以逾越的一大障礙。[10]針對兩類不同的HiAP實施戰(zhàn)略，專用資金的設置也應有所不同。首先針對獨立的跨部門實施戰(zhàn)略來看，專用資金的預算設置與具體使用應由跨部門委員會負責，跨部門委員會由多個部門的人員及學者、社會組織成員構(gòu)成，這樣在資金的預算和使用方面可受到來自各方面的監(jiān)管，實現(xiàn)透明化。而對于特定問題的跨部門行動計劃來說，由于解決的主要是衛(wèi)生問題，所以通常是由衛(wèi)生部門牽頭進行，相應的財政預算設計和使用去向報告應由衛(wèi)生部門負責，專用資金的設立應以問題為導向，僅針對旨在解決的問題進行計算評估，政府對該問題的預算和使用及時審核和評估，并做好專用資金的補充。

[1] Word Health Organization. The helsinki statement on health in all policies [R].Helsinki: WHO， 2013.

[2] Shankardass K，Solar O，Murphy K，et al. Getting started with health in all policies: a resource pack [R]. Ontario: Centre for Research on Inner City Health， 2011.

[3] Word Health Organization. Health in All Policies ( HiAP) frame-work for country action[R]. Geneva: WHO， 2014.

[4] Greer S L, Lillvis D F. Beyond leadership: Political strategies for coordination in health policies [J]. Health Policy, 2014, 116(1): 12-17.

[5] Shankardass K, Renahy E, Muntaner C, 等. 加強“將健康融入所有政策”的實施: 基于現(xiàn)實主義的解釋性案例研究[J]. 中國衛(wèi)生政策研究, 2015, 8(3)： 72-81.

[6] 保羅·A·薩巴蒂爾， 漢克·C·詹金斯-史密斯. 政策變遷與學習——種倡議聯(lián)盟途徑[M]. 北京: 北京大學出版社, 2011.

[7] Puska P. Health in all policies [J]. European Journal of Public Health, 2013, 347(1): 22-22.

[8] 袁雁飛, 王林, 夏宏偉, 等. 將健康融入所有政策理論與國際經(jīng)驗[J]. 中國健康教育, 2015, 31(1): 58-61.

[9] 陳振明. 政策科學——公共政策分析與導論 [M].2版. 北京: 中國人民大學出版社， 2003.

[10] 張艷春, 秦江梅. 將健康融入所有政策視角下慢性病防控的挑戰(zhàn)與對策——基于我國健康城市的典型調(diào)查[J]. 中國衛(wèi)生政策研究, 2014, 7(1): 65-69.

(編輯 劉博)

·信息動態(tài)·

實現(xiàn)健康中國2030的最佳方案

2016年10月，The Lancet發(fā)布了第7期中國專輯，主要是對“健康中國2030”規(guī)劃中提到的幾個挑戰(zhàn)進行回應。

首先，《Harnessing China’s universities for global health》建議從中國幾家一流大學與華盛頓大學加強合作以加速中國對全球衛(wèi)生的參與與貢獻。尤其是2013年成立的中國全球衛(wèi)生大學聯(lián)盟已經(jīng)擴大到包括18個成員機構(gòu)。中國大學被認為能夠勝任積極地既與高收入國家的機構(gòu)，也與中低收入國家的機構(gòu)建立伙伴合作關(guān)系。

在該專輯中，一篇綜述和另一篇評論文章討論了廣受關(guān)注的環(huán)境健康問題——空氣污染和大規(guī)模的城市化問題?！禝mpact of air pollution on the burden of chronic respiratory diseases in China: time for urgent action》回顧了空氣污染對中國慢性呼吸疾病的負擔，并提出了幾個亟需實施且較為實際的建議，比如健康城市戰(zhàn)略。雖然上文提出了這些建議，但是《Healthy cities in China: a Lancet Commission》聲稱在中國發(fā)展健康城市面臨著嚴重的環(huán)境污染、城鄉(xiāng)流動、食品問題和生活方式改變，以及伴隨著快速城市化和工業(yè)化等挑戰(zhàn)。令人鼓舞的是，柳葉刀關(guān)于中國健康城市的委員會旨在解決這些挑戰(zhàn)。由清華大學教授領(lǐng)導的委員會正在著手開展這項工作，并被期待于2017年發(fā)布研究結(jié)果。

自從中國正式實施“全面二孩”政策已有一年的時間?！禩he effects of China’s universal two-child policy》分析了該項政策的潛在影響，他們認為該政策不僅改善健康結(jié)局，而且改善縮減的勞動力、有助于遏制快速的老齡化，但可能需要20多年的時間。另外，他們建議采取更為完善的政策行動滿足老年人群的社會和精神健康需要。

最后，針對中國醫(yī)務人員的暴力事件在過去的十年中頻見報道，實際這對于醫(yī)務人員和患者而言都是悲劇。盡管加劇醫(yī)患緊張的因素是復雜的，但其中最為關(guān)鍵的解決措施在于醫(yī)務人員的教育和培訓。在這個主題中，《Doctors in China: improving quality through modernisation of residency education》描述并分析了中國衛(wèi)生人力及其臨床規(guī)范化培訓現(xiàn)狀，強調(diào)中國雄心勃勃的醫(yī)改最終的成功有賴于受到良好教育的醫(yī)務人員，即醫(yī)務人員的臨床、倫理、人文背景應與中國衛(wèi)生服務體系的公平和質(zhì)量的目標相契合。但是，關(guān)于對醫(yī)生的治療培訓，《Who will be wielding the lancet for China’s patients in the future?》對于誰將為中國病人的未來負責表現(xiàn)出極大的興趣，并且指出中國的年輕和低年資外科醫(yī)生培訓面臨的最大挑戰(zhàn)是缺少動手學習的機會。因此，中國高年資醫(yī)生必須更加積極和有效地充當培養(yǎng)年輕醫(yī)生的領(lǐng)導角色，從而重建健康的醫(yī)患關(guān)系。

(來源 The Lancet)

Analysis of the impact of strong understanding on the primary implementation strategy of “Health in All Policies”

WANGZhi-hao,YANGJin-xia

SchoolofHealthServiceManagement,AnhuiMedicalUniversity,HefeiAnhui230032,China

“Health in All Policies”(HiAP) is an approach to the formulation of public policies designed to improve the health of the population and the health equity by WHO. In order to avoid the adverse effects of policy on public health, it calls for various departments to consider the possible health effects of public policy and seeks cooperation between different departments. But at present, there are still some problems about how to realize “Health in all policies” in our country, just like lack of awareness, unclear understanding and unclear implementation strategy. For that reason, this paper based on the “HiAP Framework for Country Action” released by WHO in January 2014, combined with China’s national context, the implementation of the experience of various countries and correlation theories, has made a detailed analysis about the HiAP. This paper enhances the strong understanding of each party of the HiAP and promoting the smooth implementation of HiAP in China.

Health in All Policies; Health promotion; Strategy; Understanding

汪志豪，男(1993年—)，碩士研究生，主要研究方向為衛(wèi)生政策。E-mail:aywgwzh@163.com

楊金俠。E-mail: yangxiaolu1017@126.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.10.010

2016-06-14

2016-09-05