趙希軍 李景森 徐會(huì)圃 張芳 李躍榮

PBL教學(xué)在心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

趙希軍 李景森 徐會(huì)圃 張芳 李躍榮

目的探討以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)（Problem-Based Learning，PBL）教學(xué)模式在心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用價(jià)值。方法選擇2016 年1～4月在濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科進(jìn)行輪轉(zhuǎn)的規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師共42名，隨機(jī)分為PBL帶教組21名，傳統(tǒng)帶教組21名，教學(xué)完成后分別給予相同的理論考試和實(shí)踐技能考核。同時(shí)采用問(wèn)卷形式調(diào)查住院醫(yī)師對(duì)不同教學(xué)模式的評(píng)價(jià)。結(jié)果與傳統(tǒng)模式教學(xué)相比，PBL模式教學(xué)住院醫(yī)師基礎(chǔ)理論考核成績(jī)（23.7±1.2 vs. 18.2±2.8，P ＜0.05）、病史收集及病例分析成績(jī)（41.5±3.1 vs. 34.3±8.4，P＜0.05）及臨床技能考試成績(jī)（24.9±4.2 vs. 19.1±6.5，P＜0.05）均提高；問(wèn)卷調(diào)查住院醫(yī)師對(duì)教學(xué)的評(píng)價(jià)顯示，PBL模式教學(xué)在6方面均優(yōu)于傳統(tǒng)模式教學(xué)（P＜0.05）。結(jié)論P(yáng)BL模式教學(xué)有助于在心內(nèi)科參加規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師的理論知識(shí)的學(xué)習(xí)和臨床操作能力的掌握，顯著提高教學(xué)的質(zhì)量。

以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)；教學(xué)模式；心內(nèi)科；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)（Problem-Based Learning，PBL）教學(xué)模式是指以問(wèn)題為基礎(chǔ)，學(xué)生為中心，在教師引導(dǎo)下通過(guò)學(xué)生自學(xué)及小組討論獲得知識(shí)，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)及創(chuàng)新能力的教學(xué)模式[1-2]。PBL教學(xué)法作為一種公認(rèn)的先進(jìn)的教學(xué)方法，已經(jīng)在許多發(fā)達(dá)國(guó)家的高等醫(yī)學(xué)院校中得到廣泛應(yīng)用和發(fā)展，但目前在我國(guó)醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)用不足，因此已成為我國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革的趨勢(shì)。結(jié)合我們醫(yī)院自身的特點(diǎn)，我們嘗試將PBL 教學(xué)法應(yīng)用于心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。

不同于普通醫(yī)學(xué)生的教育，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目的更多的側(cè)重于臨床思維能力及臨床技能的訓(xùn)練，使醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)檎嬲呐R床醫(yī)生。心內(nèi)科的臨床教學(xué)具有專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)﹑知識(shí)點(diǎn)多﹑學(xué)習(xí)難度較大等特點(diǎn)，在臨床學(xué)習(xí)工作中需要結(jié)合臨床患者整合多學(xué)科知識(shí)進(jìn)行加工分析，才能有效地解決臨床問(wèn)題﹑勝任臨床工作。因此非常有必要采用先進(jìn)的教學(xué)模式開(kāi)展心內(nèi)科規(guī)范化培訓(xùn)工作，以提升培訓(xùn)效果，提高規(guī)培醫(yī)師發(fā)現(xiàn)問(wèn)題﹑解決問(wèn)題的能力。為了探討PBL教學(xué)模式在心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用價(jià)值，我們將2016年1～4月在心內(nèi)科輪轉(zhuǎn)的規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師（簡(jiǎn)稱(chēng)規(guī)培醫(yī)師）隨機(jī)分為PBL教學(xué)組﹑傳統(tǒng)帶教組，對(duì)兩組培訓(xùn)效果進(jìn)行比較。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2016年1～4月在濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科進(jìn)行輪轉(zhuǎn)的規(guī)培醫(yī)師共42名，其中本科生11名，碩士研究生31名。隨機(jī)分為PBL帶教組21名，其中本科生6名，碩士研究生15名，年齡（27.2±1.4）歲，前期基礎(chǔ)課成績(jī)81.5分，臨床工作時(shí)間13.8個(gè)月；傳統(tǒng)帶教組21名，其中本科生5名，碩士研究生16名，年齡（27.5±1.1）歲，前期基礎(chǔ)課成績(jī)82.8分，臨床工作時(shí)間14.1 個(gè)月。兩組規(guī)培醫(yī)師在學(xué)歷﹑年齡﹑前期基礎(chǔ)課成績(jī)和臨床工作時(shí)間上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組均由高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師擔(dān)任指導(dǎo)教師。

1.2 研究方法

1.2.1 PBL帶教組 指導(dǎo)教師選取住院患者典型病例進(jìn)行教學(xué)查房，提前與患者進(jìn)行溝通，告知患者查房的目的，以取得患者理解和配合；并提前通知規(guī)培醫(yī)師了解教學(xué)病例﹑所涉及的心內(nèi)科病種；教師根據(jù)病例提出問(wèn)題，設(shè)置的問(wèn)題要具有開(kāi)放性﹑深入性﹑啟發(fā)性，對(duì)實(shí)際臨床工作具有指導(dǎo)意義。將PBL帶教組規(guī)培醫(yī)師再分為3小組，每小組7人，以小組為單位帶著問(wèn)題查閱教科書(shū)﹑文獻(xiàn)或通過(guò)網(wǎng)絡(luò)了解相關(guān)新進(jìn)展，經(jīng)過(guò)積極的小組討論，將病例的臨床特點(diǎn)，已經(jīng)明確的病因﹑病理生理﹑診斷和鑒別診斷﹑治療情況進(jìn)行較系統(tǒng)﹑全面的歸納﹑總結(jié)并制作幻燈片，同時(shí)提出有待解決的問(wèn)題及可能的處理方案以提請(qǐng)討論。指導(dǎo)教師圍繞所查病例的臨床特點(diǎn)和疑難問(wèn)題做好備課，結(jié)合新指南新進(jìn)展，書(shū)寫(xiě)教學(xué)查房教案并制作多媒體課件。

首先進(jìn)行教學(xué)查房，由管床規(guī)培醫(yī)師匯報(bào)病例，指導(dǎo)教師床旁查看患者，詢(xún)問(wèn)病史和進(jìn)行查體后，總結(jié)病例特點(diǎn)，對(duì)遺漏的病史和體征進(jìn)行補(bǔ)充，規(guī)范查體操作。然后回到心內(nèi)科示教室，3小組分別利用幻燈片進(jìn)行病例匯報(bào)，提出有待解決的疑難問(wèn)題及可能的處理方案以提請(qǐng)討論；就病例進(jìn)一步展開(kāi)討論，鼓勵(lì)規(guī)培醫(yī)師暢所欲言﹑提問(wèn)題﹑發(fā)表個(gè)人意見(jiàn)。充分討論后，指導(dǎo)教師總結(jié)前期診療工作的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)；提出有待解決的問(wèn)題，討論和分析規(guī)培醫(yī)師所提方案的可行性；對(duì)下一步診療做出詳盡指導(dǎo)，包括必要的檢查﹑具體的治療方案；了解醫(yī)患溝通中是否存在問(wèn)題，加強(qiáng)人文關(guān)懷的指導(dǎo)；結(jié)合病例講解教科書(shū)內(nèi)容及相關(guān)新指南新進(jìn)展。每周一次，每次歷時(shí)2小時(shí)。

1.2.2 傳統(tǒng)帶教組 采用傳統(tǒng)帶教模式，每周安排一個(gè)病例，根據(jù)病例復(fù)習(xí)教科書(shū)相關(guān)內(nèi)容，按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)大綱的要求，逐一講解教學(xué)內(nèi)容或講解新指南新進(jìn)展。每周一次，每次2小時(shí)。本組授課的內(nèi)容及學(xué)時(shí)數(shù)均與PBL帶教組相同。

1.2.3 效果評(píng)價(jià) 心內(nèi)科規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)束后，對(duì)規(guī)培醫(yī)師的培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要包括調(diào)查問(wèn)卷及出科考試：（1）調(diào)查問(wèn)卷：調(diào)查規(guī)培醫(yī)師對(duì)教學(xué)的評(píng)價(jià)，主要包括激發(fā)學(xué)習(xí)興趣﹑提高臨床思維能力﹑基礎(chǔ)知識(shí)的掌握﹑提高解決問(wèn)題能力﹑培養(yǎng)自學(xué)的能力﹑教學(xué)滿(mǎn)意度等共六個(gè)方面進(jìn)行自我評(píng)測(cè)。調(diào)查問(wèn)卷采用無(wú)記名方式。每一個(gè)方面采用五級(jí)評(píng)分法：很有幫助﹑有幫助﹑一般幫助﹑無(wú)幫助﹑毫無(wú)幫助或非常滿(mǎn)意﹑滿(mǎn)意﹑一般滿(mǎn)意﹑不滿(mǎn)意﹑很不滿(mǎn)意，其分值分別為5分﹑4分﹑3分﹑2分及1分。（2）出科考試：包括基礎(chǔ)理論考核（25分）﹑病史采集及病例分析（45分）和臨床技能考試（30分）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。所有計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）（±s）表示，兩樣本比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組規(guī)培醫(yī)師自我測(cè)評(píng)結(jié)果比較

PBL帶教組在自我評(píng)測(cè)6個(gè)方面的結(jié)果均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)帶教組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組規(guī)培醫(yī)師自我測(cè)評(píng)結(jié)果比較（±s, n=21）

表1 兩組規(guī)培醫(yī)師自我測(cè)評(píng)結(jié)果比較（±s, n=21）

注：與傳統(tǒng)帶教組比較，#P＜0.05。

項(xiàng)目傳統(tǒng)帶教組PBL 帶教組基礎(chǔ)知識(shí)的掌握4.01±0.604.64±0.17#激發(fā)學(xué)習(xí)興趣 3.22±1.10 4.76±0.61#培養(yǎng)臨床思維能力 3.61±0.86 4.80±0.12#教學(xué)滿(mǎn)意度 3.73±0.62 4.79±0.18#培養(yǎng)自學(xué)能力 3.17±0.95 4.58±0.41#提高解決問(wèn)題能力 3.61±0.37 4.49±0.19#

2.2 兩組規(guī)培醫(yī)師出科成績(jī)比較

PBL 帶教組在基礎(chǔ)理論考核﹑病史采集及病例分析﹑臨床技能考試三個(gè)方面的成績(jī)均高于傳統(tǒng)帶教組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組規(guī)培醫(yī)師出科成績(jī)比較（±s，n=21）

表2 兩組規(guī)培醫(yī)師出科成績(jī)比較（±s，n=21）

注：與傳統(tǒng)帶教組比較，#P＜0.05。

項(xiàng)目傳統(tǒng)帶教組PBL 帶教組基礎(chǔ)理論考核 18.2±2.8 23.7±1.2#病史收集及病例分析 34.3±8.4 41.5±3.1#臨床技能考試 19.1±6.5 24.9±4.2#

3 討論

心內(nèi)科專(zhuān)業(yè)的急危重癥病種特別多，如急性心肌梗死﹑急性心力衰竭，主動(dòng)脈夾層﹑嚴(yán)重的心律失常﹑急性心包填塞以及高血壓急癥等均隨時(shí)危及患者生命導(dǎo)致死亡；而心電圖學(xué)習(xí)既是規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)的重點(diǎn)也是難點(diǎn)。所以心內(nèi)科的臨床教學(xué)與其他學(xué)科專(zhuān)業(yè)相比較，具有知識(shí)點(diǎn)多﹑專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)﹑臨床病例復(fù)雜多變等特點(diǎn)，規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)時(shí)會(huì)感到難度很大。另外，規(guī)培醫(yī)師在心內(nèi)科輪轉(zhuǎn)時(shí)間較短，很難全面﹑深刻理解心內(nèi)科疾病及其相關(guān)理論知識(shí)，從而在一定程度上增加了心內(nèi)科專(zhuān)業(yè)臨床教學(xué)的難度，影響了規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)的積極性﹑主動(dòng)性及學(xué)習(xí)效果。因此找到一種行之有效的教學(xué)方法對(duì)心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)尤為重要。

目前，在我國(guó)醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中，通常以傳統(tǒng)的授課式教學(xué)法為主。這種教學(xué)模式通常以教師為中心，以授課為主要手段，它突出的是教師在教學(xué)過(guò)程中的地位和作用，主要利用教師的教學(xué)及臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)學(xué)生進(jìn)行知識(shí)傳授，雖然在知識(shí)點(diǎn)的把握﹑理論整體性等方面存在一定優(yōu)勢(shì)，但該教學(xué)方式單調(diào)枯燥，缺乏學(xué)生的主動(dòng)參與，學(xué)生缺乏創(chuàng)造性和主動(dòng)性學(xué)習(xí)而過(guò)分依賴(lài)教師[3]。

PBL教學(xué)法由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrow最早提出，并于1993年愛(ài)丁堡世界醫(yī)學(xué)教育高峰會(huì)議上得到推薦[4]。傳統(tǒng)教學(xué)是以教師為中心，而PBL教學(xué)法是以學(xué)生為中心，也就是教師通過(guò)設(shè)計(jì)問(wèn)題或針對(duì)學(xué)生提出的問(wèn)題，引導(dǎo)學(xué)生分析﹑尋求假設(shè)﹑進(jìn)行實(shí)驗(yàn)﹑討論，最終解決問(wèn)題的一種教學(xué)方法[5]。這種教學(xué)模式的目的在于充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性﹑主動(dòng)性，強(qiáng)調(diào)將基礎(chǔ)理論同實(shí)踐相結(jié)合，幫助學(xué)生在有限的時(shí)間內(nèi)學(xué)會(huì)自己專(zhuān)業(yè)需要的知識(shí)和技能，培養(yǎng)學(xué)生終身學(xué)習(xí)和發(fā)展的能力[6]。PBL教學(xué)法有助于提高學(xué)生多方面的能力[7]，教學(xué)效果顯著，培養(yǎng)﹑促進(jìn)學(xué)生自學(xué)能力的形成[2]，使醫(yī)學(xué)生的臨床思維得到很好的訓(xùn)練，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生在構(gòu)建問(wèn)題﹑綜合分析﹑文獻(xiàn)檢索﹑語(yǔ)言表達(dá)及探索創(chuàng)新等能力[8-9]。

剛畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)了一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)，但運(yùn)用這些知識(shí)解決臨床問(wèn)題的能力差，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目的就是培養(yǎng)其在臨床醫(yī)療實(shí)踐中不斷積累知識(shí)及提高臨床思維的能力，將所學(xué)到的醫(yī)學(xué)知識(shí)應(yīng)用于臨床﹑解決臨床問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)從醫(yī)學(xué)生到合格的住院醫(yī)師的轉(zhuǎn)變。住院醫(yī)師培訓(xùn)的要求也比實(shí)習(xí)生的要求更高。醫(yī)學(xué)知識(shí)博大精深，而且不斷更新，需要終身學(xué)習(xí)，因此培養(yǎng)住院醫(yī)師主動(dòng)學(xué)習(xí)及自學(xué)能力也是極其重要的。本研究顯示，PBL帶教組在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣﹑基礎(chǔ)知識(shí)掌握﹑提高臨床思維能力﹑提高解決問(wèn)題能力﹑提高自學(xué)能力以及滿(mǎn)意程度評(píng)分方面均高于傳統(tǒng)帶教組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

出科考核是檢驗(yàn)規(guī)培醫(yī)師對(duì)輪轉(zhuǎn)學(xué)科掌握程度的重要手段，也是培訓(xùn)質(zhì)量控制的重要中間環(huán)節(jié)，對(duì)整個(gè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程具有重要的評(píng)估反饋與監(jiān)督控制的作用[10]。出科考核的內(nèi)容包括基礎(chǔ)理論考核﹑病史采集與病例分析和臨床技能考核三個(gè)方面。本研究顯示，PBL帶教組的規(guī)培醫(yī)師基礎(chǔ)理論考核成績(jī)﹑病史采集及病例分析部分﹑臨床操作能力的考核成績(jī)均高于傳統(tǒng)帶教組。研究結(jié)果提示，PBL教學(xué)法適合心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，能提高教學(xué)質(zhì)量。在心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中應(yīng)用PBL教學(xué)法，可以激發(fā)規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力，訓(xùn)練規(guī)培醫(yī)師以病例為中心的發(fā)散思維和橫向思維，提高臨床思維能力，提高臨床問(wèn)題解決能力。

總之，在心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中，采用PBL教學(xué)法具有可行性，能提高教學(xué)質(zhì)量。

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The Application of Problem-Based Learning Teaching Mode in the Standardized Resident Training Program in Department of Cardiology

ZHAO Xijun LI Jingsen XU Huipu ZHANG Fang LI Yuerong Department of Cardiology, The Affiliated Hospital of Binzhou Medical University, Binzhou Shandong 256603, China

ObjectiveTo evaluate the application value of problem-based learning (PBL) teaching mode in the house physician training in department of cardiology.MethodsFrom January to April in 2016, a total of 42 training house physicians in department of cardiology, Affiliated Hospital of Binzhou Medical University, were randomized into 2 study groups: 21 in PBL teaching mode group, 21 in traditional teaching mode group. They are participated examinations with theory and practical skill at the end of training in cardiology department. Questionnaire survey was also conducted to evaluate the quality of house physician training with PBL or traditional teaching mode.ResultsCompared to traditional teaching mode, PBL teaching mode achieved higher exam scores of clinical theory (23.7±1.2 vs. 18.2±2.8, P＜0.05) , Medical history collection and case analysis (41.5±3.1 vs. 34.3±8.4, P＜0.05) , and practical skill (24.9±4.2 vs. 19.1±6.5, P＜0.05) . A very high degree of satisfaction was presented with questionnaire survey about teaching quality (P＜0.05) .ConclusionThe PBL teaching mode was helpful for the clinical theory mastering and practice skill of training housephysicians in department of cardiology, which could improve the quality of teaching significantly.

Problem-based learning, Teaching mode, Department of cardiology, Standardized resident training program

G642

A

1674-9308（2016）34-0009-04

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.34.005

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科，山東 濱州 256603

徐會(huì)圃，E-mail：beyond2005388@aliyun.com