李重先，張 慧，倪 軍

? 護理| NURSING ?

重癥醫(yī)學(xué)科搶救11例重癥中暑官兵的護理體會

李重先1，張 慧1，倪 軍2

筆者回顧某部11名重癥中暑官兵在重癥醫(yī)學(xué)科的救治及護理過程，得出制定批量患者護理搶救應(yīng)急預(yù)案、完善搶救流程、強化搶救藥品和物品管理、合理分工等是提高批量患者搶救成功率的關(guān)鍵。

重癥中暑；護理

由于夏季氣溫高，熱輻射強度大，部隊在夏季高溫時段進行負重耐力訓(xùn)練，易致參訓(xùn)人員發(fā)生中暑事件。重癥中暑起病急、預(yù)后差，如搶救不及時，病死率可高達5%～30%[1]。2015-07，筆者所在醫(yī)院接收體系部隊43例中暑患者，其中11例重癥中暑患者送入重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）搶救，為確保搶救工作有序、快速有效展開，醫(yī)院啟動了批量患者救治預(yù)案。經(jīng)過積極搶救，所有患者均康復(fù)出院，現(xiàn)將此次搶救的護理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 某部組織戶外10 km武裝越野，負重約20 kg，戶外溫度33 ℃，濕度80%左右。所有參訓(xùn)官兵均為男性，年齡19～23歲，平均（20.9±0.8）歲，均在1 h內(nèi)完成訓(xùn)練任務(wù)，所有參訓(xùn)官兵既往體健，訓(xùn)練前均無發(fā)熱、腹瀉等病史。

1.2 臨床表現(xiàn)及分類 根據(jù)《職業(yè)性中暑診斷標準》 （GB 11508—1989）[2]，中暑分為先兆中暑、輕癥中暑和重癥中暑。其中，根據(jù)發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)的不同，通常重癥中暑包括熱痙攣、熱衰竭和熱射病。43例中暑官兵均有明顯前驅(qū)癥狀，如疲倦、乏力、頭暈、頭痛、體溫升高，在發(fā)病后2 h內(nèi)送入醫(yī)院搶救，進入ICU的11例重癥中暑者均有不同程度發(fā)熱、意識障礙、無汗、心率快等體征；其中7例符合熱射病的診斷標準，體溫均在40 ℃左右（腋溫），并出現(xiàn)意識改變（淺昏迷4例，神志淡漠、譫妄且躁動不安3例）。

1.3 治療 重癥中暑者均給予多途徑降溫、吸氧、吸痰、建立多條靜脈通道、深度鎮(zhèn)靜、應(yīng)用抗凝藥物、降低顱壓、控制腦水腫等治療；其中4人使用呼吸機，7人實施床旁血液凈化治療。

1.4 結(jié)果 4例患者在起病2 h內(nèi)進行氣管插管機械通氣，患者意識清楚、血流動力學(xué)穩(wěn)定、血氣分析正常后盡早拔管撤機，4例機械通氣24.0～48.0 h，平均（34.0±2.0） h。7例行連續(xù)腎臟替代療法，治療最長的上機時間55.7 h，平均（43.4±2.1） h。所有患者入院72 h后生命體征各項指標均明顯好轉(zhuǎn)出院，無1例出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

2 護 理

2.1 啟用搶救應(yīng)急預(yù)案

2.1.1 嚴密組織，合理分工 醫(yī)院接到緊急救治電話后，立即啟動批量患者應(yīng)急救治預(yù)案。護理部也啟動護理應(yīng)急預(yù)案，由分管副院長負責(zé)醫(yī)護協(xié)調(diào)工作。抽調(diào)9名護士長及全院應(yīng)急儲備庫護士共40名，護士分為三個層次，一級儲備護士為從事護理工作滿2年，醫(yī)學(xué)理論知識扎實，且具有一定的應(yīng)急救援技能，主要負責(zé)基礎(chǔ)護理工作及治療中護理文書記錄；二級儲備護士為從事護理工作滿5年，具有良好的心理素質(zhì)、精湛的護理技術(shù)及豐富的臨床經(jīng)驗，配合醫(yī)師進行有創(chuàng)護理操作，心電監(jiān)護儀和呼吸機等儀器的使用及患者病

情觀察；三級儲備護士為全院護士長，主要負責(zé)病區(qū)整體運行協(xié)調(diào)。抽調(diào)全院實習(xí)護士12人，負責(zé)病區(qū)整理，督促做好院感防護工作，協(xié)助藥療護士取藥、送標本等。

2.1.2 在崗培訓(xùn)，普及知識 為避免護理差錯，護理部緊急制定《熱射病護理要點及注意事項》，現(xiàn)場普及熱射病相關(guān)護理知識，明確護理要點和病情觀察重點，使所有護士了解其危害性，從思想上提高警惕。值班護士長參加每日醫(yī)師病歷討論及專家會診，匯報每位患者的護理情況。

2.1.3 規(guī)范制度，嚴格落實 嚴格規(guī)范查對制度和交接班制度，批量患者數(shù)量大，用藥復(fù)雜，藥療班護士雙人核對醫(yī)囑與藥品。在執(zhí)行醫(yī)囑時，嚴格“三查七對”；輸注血液制品時，嚴格“三查八對”。責(zé)任護士做好病情記錄，班班床頭交接。建立《護士長工作交接本》，護士長采取文字交接、床頭交接及口頭交接的方式，交接本班次主要工作及特殊注意事項。

2.1.4 制定護理文書，及時規(guī)范 此次搶救中，起初患者僅有傷票，信息未經(jīng)電腦錄入，鑒于此，我院制定簡易搶救護理單和標本采集送檢綠色通道。簡易搶救護理單項目包括時間、執(zhí)行人和用藥，其備注內(nèi)容包括入院時的重點癥狀體征、患者生命體征變化及搶救過程的措施效果等。搶救時，護士執(zhí)行口頭醫(yī)囑，一人執(zhí)行操作，一人記錄，確保護士對患者病情的描述及搶救記錄情況與醫(yī)師的記錄一致并存檔，搶救結(jié)束6 h內(nèi)，補充《特護記錄單》，完善護理文書。熱射病患者血常規(guī)、凝血指標、血氣分析、肌酸激酶、腎功生化等指標是反映其早期病情的重要依據(jù)，在信息未經(jīng)電腦錄入的情況下，標明人名和編碼，專人負責(zé)收集和記錄，檢驗科專項檢驗。建立《危急值報告登記本》 《標本采集登記本》，記錄每3～6 h監(jiān)測結(jié)果，確保檢驗指標快速、有效反饋。

2.2 緊急護理處置

2.2.1 迅速降溫 降溫速度與預(yù)后密切相關(guān)，體溫越高，持續(xù)時間越長，組織損壞越嚴重，預(yù)后也越差?；颊哌M入ICU，室溫調(diào)至24 ℃，脫去其外衣，暴露肢體，腋下、腹股溝、股動脈等大動脈處放冰袋，并注意觀察，防止凍傷，及時更換無效冰塊。7名熱射病者中心溫度高，給予連續(xù)性血液凈化治療。定時測量體溫，并避開放冰袋區(qū)域，救治早期測量患者肛溫。

2.2.2 動靜脈穿刺 接到患者后，建立2～3條靜脈輸液通道，選擇粗、直的大血管，遵循休克補液的原則，快速擴容；對于躁動患者，先鎮(zhèn)靜后穿刺；根據(jù)不同患者需要，避開關(guān)節(jié)，在粗、直的靜脈處留置靜脈針。對于熱射病患者遵循的原則是先麻醉后穿刺，先靜脈后動脈，先穿刺外周靜脈。由于熱射病患者早期極易出現(xiàn)凝血功能障礙，過多穿刺或者局部有刺激性液體滲漏會為搶救帶來隱患。所以盡量減少穿刺次數(shù)，增加穿刺成功率，避免出現(xiàn)血腫。對于需要中心靜脈穿刺置管的患者，由麻醉科醫(yī)師操作，首選股靜脈，其次為頸內(nèi)靜脈[3]，護士密切觀察患者意識狀態(tài)及液體通暢程度。每日定時監(jiān)測血氣分析，由穿刺經(jīng)驗豐富的護士進行操作。

2.2.3 管道管理 患者入院搶救時均給予吸氧，心電監(jiān)護，建立靜脈通道，留置尿管[4]。依據(jù)病情，7例均在接診2 h內(nèi)使用連續(xù)性血液凈化治療，4例在接診2 h內(nèi)行氣管插管輔助呼吸[5]。視導(dǎo)管如血管，保持管道通暢，固定穩(wěn)妥，明確液體、測壓和儀器管道，分清進出管道（進入體內(nèi)的輸液桿用綠色，排出體外的輸液桿用黃色）。嚴密觀察中心靜脈導(dǎo)管，防止連接處脫開、漏血、空氣栓塞、血栓形成，觀察穿刺部位有無滲血、瘀斑、腫脹，防止血液返流至管腔形成血凝塊或血栓堵塞。觀察連續(xù)性血液凈化患者濾器、管路有無凝血，在連接血管通路及更換置換液和抗凝劑時，嚴防空氣進入血路，有效延長濾器使用時間。呼吸機管道連接正確，溫化、濕化功能穩(wěn)定，各接口固定良好，及時處理氣道壓力過高、過低及管道折疊、扭曲、脫落等情況，定時吸痰，保持呼吸道通暢。

2.2.4 心理護理 熱射病患者易產(chǎn)生心理障礙[6]。有些患者清醒后對救治現(xiàn)場情況不熟悉，對陌生環(huán)境恐懼，看到自己身上的儀器緊張擔(dān)心，看到戰(zhàn)友病重恐懼。所以，首先由責(zé)任護士向其解釋救治情況，主管醫(yī)師講解治療情況和預(yù)后，值班護士長與其交流，了解其現(xiàn)存心理問題，給予溝通和生活照顧。多數(shù)患者清醒后1 d內(nèi)，均能適應(yīng)情況，其中1例出現(xiàn)嚴重躁動，由醫(yī)院專業(yè)咨詢師給予一對一疏導(dǎo)，最終經(jīng)醫(yī)護人員耐心講解，使其適應(yīng)所處環(huán)境，建立了融洽的護患關(guān)系。

總之，批量重癥中暑患者的成功救治首先要建立醫(yī)護批量患者搶救應(yīng)急預(yù)案，充足的醫(yī)護人員是提高搶救成功率的基礎(chǔ)；其次是嚴格按照操作制度執(zhí)行搶救工作，實現(xiàn)護理精細化管理是搶救成功的保證，了解疾病發(fā)病特點及護理救治要點是避免護理差錯的重要環(huán)節(jié)。

[1]歐小萍. 重度中暑患者的救治體會 [J]. 中外醫(yī)學(xué)研究, 2011, 9（30）: 80-81.

[2]職業(yè)性中暑診斷標準 [J]. 職業(yè)衛(wèi)生與應(yīng)急救援, 2009, 27（4）: 174-175.

[3]王莉娜. 熱射病患者留置中心靜脈導(dǎo)管的護理 [J]. 求問醫(yī)藥（學(xué)術(shù)版）, 2012，10（9）: 609.

[4]宋彬彬, 侯淑娟, 裴敏杰. 80例軍事訓(xùn)練致熱射病患者應(yīng)用人性化護理效果分析 [J]. 中國醫(yī)學(xué)裝備, 2014, 8（11）: 81-82.

[5]謝美華. 人性化護理在清醒的機械通氣患者中的應(yīng)用效果觀察[J]. 臨床合理用藥雜志, 2013, 6（3）: 123-124.

[6]姚 璐, 倪 軍, 張 靜, 等. 熱射病早期救治中應(yīng)用連續(xù)性血液凈化的護理體會 [J]. 中華災(zāi)害救援醫(yī)學(xué), 2015, 3（12）: 712-714.

（2016-03-07 收稿 2016-10-08 修回）

（責(zé)任編輯 張亞麗）

Nursing experience of emergency treatment of 11 severe heatstroke officers and soldiers in intensive care unit

LI Chongxian1, ZHANG Hui1, and NI Jun2. 1. Department of Nursing, 2. Department of Nephrology, No. 371 Central Hospital, Chinese People's Liberation Army, Xinxiang 453000, China

The author reviews treatment and nursing experience of 11 severe heatstroke officers and soldiers admitted to intensive care unit in a corps, and draws conclusions that making emergency response plan, improving the rescue process, strengthening the management of rescue medicine and items, and reasonable division of labor are the keys to improve success rate of rescuing mass patients.

severe heatstroke; nursing

R594.1

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.11.016

李重先，碩士研究生在讀，副主任護師，

E-mail: hnsclxtj@163.com

453000 新鄉(xiāng)，解放軍371中心醫(yī)院：1.護理部，2.腎內(nèi)科

張 慧，E-mail: jasmine1986zh@163.com