柳 猛 徐偉東 崔文彩 陳 力

(1. 深圳市佳保安全股份有限公司 廣東深圳 518067; 2. 深圳市佳保事故預(yù)防研究院 廣東深圳 518067;3. 北京市佳保管理咨詢服務(wù)有限公司 北京 100011)

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幸免事件在地鐵運(yùn)營安全管理中的應(yīng)用

柳 猛1,3徐偉東1,2崔文彩1,2陳 力1,3

(1. 深圳市佳保安全股份有限公司 廣東深圳 518067; 2. 深圳市佳保事故預(yù)防研究院 廣東深圳 518067;3. 北京市佳保管理咨詢服務(wù)有限公司 北京 100011)

幸免事件是地鐵運(yùn)營安全管理的重要工作內(nèi)容，明確地鐵企業(yè)幸免事件的概念以及其與相關(guān)概念的區(qū)別聯(lián)系，便于對幸免事件進(jìn)行有效的管理。通過對比分析、歸納、調(diào)研訪談、統(tǒng)計(jì)分析等方法，結(jié)合地鐵行業(yè)的事故特點(diǎn)，對幸免事件進(jìn)行分析和研究?？偨Y(jié)幸免事件管理的現(xiàn)狀、目的和意義，給出地鐵企業(yè)幸免事件的定義，梳理幸免事件管理的報(bào)告、調(diào)查、糾正措施、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)分享、統(tǒng)計(jì)分析等管理框架以及管理內(nèi)容，并通過案例對幸免事件管理進(jìn)行闡述。最后得出結(jié)論：層級管理、激勵機(jī)制在幸免事件管理中是非常重要的，幸免事件管理是企業(yè)安全文化的一部分。 關(guān)鍵詞 城市軌道交通；幸免事件；幸免事件管理； 運(yùn)營管理

1 研究背景

早在二十世紀(jì)九十年代，西方歐美一些國家的行業(yè)如化工、醫(yī)療、航空等就開始對幸免事件進(jìn)行研究。按照事故致因理論，幸免事件和傷害事故發(fā)生的機(jī)理與致因是一致的，幸免事件的理論研究主要有：致因理論及海因里希法則，這是經(jīng)典安全管理理論；除此之外還有層級管理理論[1]，由于幸免事件數(shù)量較多，只靠高層管理人員難以管理，根據(jù)層級管理理論，可以按照管理層級分別開展幸免事件管理工作；激勵理論采用對員工獎勵或提出表揚(yáng)的手段[2]，消除員工上報(bào)幸免事件受罰、失去安全獎的顧慮，使員工更加積極主動地參與幸免事件的管理工作。良好的安全文化可增強(qiáng)員工的安全意識，提高員工的安全素養(yǎng)[3]，把幸免事件管理融入到企業(yè)的安全文化中，成為企業(yè)員工的共同使命，一旦發(fā)生幸免事件，不再以一種麻木、不屑的態(tài)度去對待，而是積極地上報(bào)、分析和改正，使企業(yè)安全文化對幸免事件管理工作起凝聚、協(xié)調(diào)和控制作用。

雖然很多企業(yè)從理論上都知曉海因里希1 ∶29 ∶300法則的內(nèi)涵及重要性，但現(xiàn)實(shí)中只盯著事故，根本不重視對大量存在的幸免事件進(jìn)行收集、整理與分析工作。國內(nèi)一些大型企業(yè)建立了針對幸免事件的報(bào)告分析制度和報(bào)告獎勵機(jī)制，但在實(shí)施過程中卻存在只查不改、員工參與積極性不高或瞞報(bào)漏報(bào)等情況，幸免事件管理制度不完善，在實(shí)施過程中存在諸多困難。

地鐵運(yùn)營的服務(wù)對象是公眾，一旦發(fā)生事故會威脅到公眾的生命財(cái)產(chǎn)安全，很有可能造成嚴(yán)重的社會事件[4]。地鐵的安全運(yùn)營對社會來說至關(guān)重要，為達(dá)到預(yù)防和控制地鐵事故事件的目的，根據(jù)海因里希法則，不僅要從控制事故事件,還要從控制基礎(chǔ)部分的大量幸免事件入手，對幸免事件進(jìn)行有效管理，因此有必要建立一套完整的幸免事件管理制度及方法。

對幸免事件進(jìn)行管理，一方面能夠提高員工的安全意識；另一方面，幸免事件的數(shù)量可以有效解決安全管理中的量化問題，獲得充足的數(shù)據(jù)用來統(tǒng)計(jì)分析和追蹤研究。通過對大量的幸免事件數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，找到不安全因素多發(fā)點(diǎn)，進(jìn)一步為企業(yè)的安全投入和風(fēng)險(xiǎn)評估指標(biāo)提供依據(jù)。制定幸免事件安全管理方法，為企業(yè)今后的幸免事件統(tǒng)計(jì)工作提供明確的制度和管理方向。

依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)，按生產(chǎn)安全事故造成的人員傷亡或者直接經(jīng)濟(jì)損失，將事故分為：特別重大事故、重大事故、較大事故、一般事故四類。結(jié)合地鐵企業(yè)的事故事件特點(diǎn)，將其分為：特別重大事故、重大事故、大事故、險(xiǎn)性事故、一般事故、延誤、幸免事件。其中，幸免事件處在金字塔“300無傷害事故”的層級，即處于基層，而其他事故則處在金字塔的中上層級，根據(jù)“傷亡事故金字塔”理論，處于基層的幸免事件的數(shù)量要遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于中上層事件的數(shù)量。對于企業(yè)來說，由于幸免事件并未造成實(shí)際的傷害、損失等相關(guān)影響，往往容易引起管理上的忽視，這為事故事件的預(yù)防和管理帶來了很大的隱患。因此，有必要對地鐵企業(yè)中的幸免事件進(jìn)行分析和研究，通過對幸免事件的調(diào)查和分析，找出其發(fā)生的原因，并及時(shí)采取應(yīng)對措施，防止幸免事件向事故轉(zhuǎn)化，對預(yù)防企業(yè)的傷亡事故、險(xiǎn)性事故、一般事故及延誤事故的發(fā)生，減少事故事件造成的損失來說，具有重要意義。

2 地鐵運(yùn)營安全管理中幸免事件的定義

2.1 幸免事件的通用性定義

幸免事件(near-miss)，在石油行業(yè)或煤炭行業(yè)被稱為未遂事件，在其他行業(yè)，又被稱為險(xiǎn)肇事件或僥幸事件。職業(yè)安全衛(wèi)生術(shù)語中幸免事件的定義為“由設(shè)備和人為差錯(cuò)等誘發(fā)產(chǎn)生的有可能造成事故，但由于人或其他保護(hù)裝置等原因，未造成職工傷亡或財(cái)務(wù)損失的事件”[5]；職業(yè)健康安全管理體系(GB/T 28001—2011)中，幸免事件的定義為“在發(fā)生或可能發(fā)生與工作相關(guān)的健康損害或人身傷害(無論嚴(yán)重程度)，或者死亡的情況中，所幸未造成上述情況的事件”[6]；在ISO 45001中幸免事件的定義為“在工作過程之中或之外可能或已經(jīng)導(dǎo)致死亡、受傷或健康損害的事件中，沒有造成受傷、健康損害的事件”[7]。

2.2 地鐵運(yùn)營安全管理中幸免事件的界定

通過對以上相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)關(guān)于幸免事件定義的對比分析，結(jié)合地鐵企業(yè)事故管理的特點(diǎn)，總結(jié)歸納出幸免事件的定義：發(fā)生了不期望發(fā)生的事件，因?yàn)檫\(yùn)氣好沒有造成行車延誤、資產(chǎn)損失、環(huán)境污染、職業(yè)病、人員受傷或死亡的意外事件發(fā)生。

根據(jù)事故事件的主要致因，可將幸免事件分為：由于疏忽/缺乏安全意識、執(zhí)行或操作不妥、違規(guī)等人的不安全行為引起的幸免事件；由于工具、設(shè)備設(shè)施或材料缺陷等物的不安全狀態(tài)引起的幸免事件；環(huán)境的不安全狀態(tài)和管理缺陷等引起的幸免事件。根據(jù)幸免事件潛在的危害程度和后果以及企業(yè)的實(shí)際情況，可以把幸免事件分為一般、較嚴(yán)重、嚴(yán)重等3個(gè)級別[8]。

2.3 幸免事件的基本特點(diǎn)

不預(yù)期：和事故一樣，幸免事件是人們不期望發(fā)生的意料之外的事件。

實(shí)際發(fā)生：和安全隱患不同，幸免事件是實(shí)際已經(jīng)發(fā)生了的事件，事前可能進(jìn)行過控制措施，可還是發(fā)生了。

僥幸意外：幸免事件雖然在不預(yù)期的情況下發(fā)生了，但所幸的是沒有造成傷亡、損失、延誤、環(huán)境污染或職業(yè)病等，后果不嚴(yán)重。

數(shù)量多：幸免事件是由人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)、環(huán)境或管理等各種原因造成的，在金字塔的最底端，數(shù)量很多，這也是造成幸免事件難管理的一個(gè)原因。

易忽略：由于幸免事件具有僥幸意外等特點(diǎn)，因此在管理過程中容易被忽略，產(chǎn)生不管、不報(bào)、瞞報(bào)等情況，雖然此次只是幸免事件，但由于員工的麻痹大意，條件稍微發(fā)生變化，下次就極有可能造成嚴(yán)重的事故事件。

2.4 幸免事件與相關(guān)概念的區(qū)別聯(lián)系

在地鐵企業(yè)中，事件是指與工作或運(yùn)營相關(guān)的，可能或已經(jīng)導(dǎo)致行車延誤、資產(chǎn)損失、環(huán)境污染、職業(yè)病、人員受傷或死亡的情況總稱。事故是指已經(jīng)導(dǎo)致行車延誤、資產(chǎn)損失、環(huán)境污染、職業(yè)病、人員受傷或死亡的事件。幸免事件是指沒有發(fā)生行車延誤、資產(chǎn)損失、環(huán)境污染、職業(yè)病、人員受傷或死亡的事件。事故隱患是指生產(chǎn)經(jīng)營活動中存在可能導(dǎo)致事故發(fā)生的物的危險(xiǎn)狀態(tài)、人的不安全行為和管理上的缺陷。他們之間既有聯(lián)系，也有區(qū)別。

事件是事故和幸免事件的總稱，對于可能或已經(jīng)發(fā)生的事件，已經(jīng)發(fā)生且造成傷亡或損失的為事故，已經(jīng)發(fā)生但所幸沒有造成傷亡或損失的為幸免事件。隱患是未發(fā)生、將要發(fā)生或可能發(fā)生，潛在危險(xiǎn)性極大，而事故和事件是已經(jīng)發(fā)生。在地鐵企業(yè)的安全管理中，一般先對隱患進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理，即進(jìn)行隱患排查，對排查出的隱患進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級制定相應(yīng)的控制措施并實(shí)施，然后再進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估和制定控制措施，直至隱患風(fēng)險(xiǎn)降至合理可行范圍內(nèi)。隱患管控得好，則可以避免事故和幸免事件的發(fā)生，隱患管控不好，則可能導(dǎo)致事故和幸免事件的發(fā)生。

以地鐵車站天花板翹起為例，其本身是一個(gè)事故隱患，可能造成天花板脫落或砸人事故。首先對該隱患進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級制定相應(yīng)的控制措施，使其不翹起；由于控制措施不妥，天花板又翹起并脫落，但沒有砸到人，則構(gòu)成了1起幸免事件；幸免事件發(fā)生，經(jīng)過設(shè)施整改后，天花板再次脫落，不幸的是脫落的天花板正好砸到過往的行人，導(dǎo)致行人受傷住院，則構(gòu)成了1起事故。

3 幸免事件管理

3.1 幸免事件的管理流程[9]

幸免事件管理流程見圖1。

圖1 幸免事件管理流程

3.2 幸免事件的管理內(nèi)容及要點(diǎn)[10-11]

3.2.1 幸免事件管理過程

3.2.1.1 報(bào)告

在幸免事件的統(tǒng)計(jì)過程中，企業(yè)工作人員發(fā)現(xiàn)：上報(bào)的幸免事件與事故相比，數(shù)量很少，這與傷亡事故金字塔理論反差很大。其實(shí)，相對于實(shí)際發(fā)生的幸免事件，上報(bào)的幸免事件只占其中很小的一部分。究其原因，一方面，基層部門擔(dān)心受到問責(zé)或處罰，抱有多一事不如少一事的心態(tài)；另一方面，幸免事件并未造成實(shí)際的影響和損失，在思想意識上忽視了幸免事件的發(fā)生。

幸免事件的發(fā)生，雖然未造成實(shí)際的事故影響，但是其潛在的危害可大可小，如果幸免事件發(fā)生的條件稍微變化，那么幸免事件就有可能向事故轉(zhuǎn)化。

因此，在幸免事件的報(bào)告機(jī)制上，首先應(yīng)明確所有幸免事件都必須上報(bào)；其次，應(yīng)建立幸免事件的免責(zé)和激勵制度，不追究幸免事件發(fā)生的相關(guān)部門和人員的責(zé)任，鼓勵上報(bào)幸免事件并給予適當(dāng)?shù)莫剟?；通過教育和培訓(xùn)，樹立基層部門對幸免事件的上報(bào)意識，加強(qiáng)其對幸免事件潛在危害的認(rèn)識。

3.2.1.2 調(diào)查及分析

針對幸免事件的多發(fā)性和潛在危害性特點(diǎn)，其調(diào)查工作可以結(jié)合企業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)管理程序，根據(jù)幸免事件潛在危害的嚴(yán)重程度，對幸免事件進(jìn)行分級管理和調(diào)查。一方面，減輕事故調(diào)查組的工作壓力；另一方面分級管理，優(yōu)化幸免事件管理的資源配置和使用，有利于提高員工參與幸免事件調(diào)查的積極性。

對于潛在危害性一般的幸免事件，可以由事發(fā)的基層部室(如車站站長、值班維修工程師或相關(guān)設(shè)備專業(yè)工程師)負(fù)責(zé)組織調(diào)查和原因分析。當(dāng)幸免事件涉及兩個(gè)以上部室或?qū)I(yè)時(shí)，則由其共同負(fù)責(zé)組織調(diào)查和原因分析。

基層部室在進(jìn)行幸免事件的調(diào)查時(shí)，應(yīng)承擔(dān)調(diào)查責(zé)任，若幸免事件的潛在危害比較大，可向上級部門(如安全管理部門)申請協(xié)助調(diào)查。對于較嚴(yán)重的幸免事件，上級部門(如安全管理部門)可根據(jù)基層部室的調(diào)查結(jié)果，再進(jìn)行幸免事件的調(diào)查。

3.2.1.3 糾正措施

對于幸免事件，雖然沒有造成實(shí)際的事故影響，但仍然需要采取適當(dāng)?shù)募m正措施，消除或降低其向事故轉(zhuǎn)化的可能性。

幸免事件的整改糾正，可以通過以下方式進(jìn)行：事發(fā)的基層部室通過對幸免事件的起因進(jìn)行分析，根據(jù)調(diào)查分析結(jié)果，及時(shí)制定整改糾正措施及實(shí)施計(jì)劃，交由上級部門審核批準(zhǔn)后實(shí)施整改，并定時(shí)匯報(bào)整改進(jìn)展直至整改結(jié)束;上級部門負(fù)責(zé)跟蹤其整改措施的實(shí)施情況,保存整改糾正措施方案及各相關(guān)部門改善行動的記錄。

3.2.2 經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

幸免事件經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)分享的目的：讓企業(yè)員工認(rèn)識到幸免事件管理的重要性，防微杜漸，提高員工對幸免事件潛在危害性的預(yù)防意識。

對上報(bào)的有價(jià)值的幸免事件，以會議、郵件、簡報(bào)或其他形式進(jìn)行公司各層級、各職能部門之間的信息傳遞與溝通，并對上報(bào)個(gè)人或部門提出表揚(yáng)和獎勵；對有價(jià)值的幸免事件要以案例的形式，組織公司各層級、各職能部門員工及承包商工作人員進(jìn)行學(xué)習(xí)，樹立幸免事件的潛在危害意識，從幸免事件當(dāng)中找出事故苗頭，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，若自身涉及同樣問題，則進(jìn)行自查分析，及時(shí)制定防范措施予以糾正。

3.2.3 統(tǒng)計(jì)分析

對幸免事件的統(tǒng)計(jì)分析，可以從以下4個(gè)方面進(jìn)行：1) 幸免事件原因統(tǒng)計(jì)分析，包括直接原因、間接原因和系統(tǒng)原因的統(tǒng)計(jì)分析；2) 幸免事件時(shí)間規(guī)律分析，分析統(tǒng)計(jì)指標(biāo)在發(fā)生時(shí)間段或時(shí)間點(diǎn)上的周期性規(guī)律，確認(rèn)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)高于規(guī)定指標(biāo)值的特定時(shí)間段或時(shí)間點(diǎn)，進(jìn)而明確幸免事件控制的關(guān)鍵時(shí)間段或時(shí)間點(diǎn)，分為幸免事件季節(jié)性規(guī)律分析、月度規(guī)律分析、節(jié)假日規(guī)律分析和24小時(shí)規(guī)律分析；3) 幸免事件地點(diǎn)規(guī)律分析，分析在發(fā)生地點(diǎn)或場所上的周期性規(guī)律，確認(rèn)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)高于規(guī)定指標(biāo)的特定地點(diǎn)或場所，進(jìn)而明確幸免事件控制的關(guān)鍵地點(diǎn)或場所；4) 幸免事件人員規(guī)律分析，分析導(dǎo)致幸免事件發(fā)生人員的年齡、工種、技術(shù)等級、工齡、本工種工齡等方面的規(guī)律性，確認(rèn)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)高于規(guī)定指標(biāo)的特定類型的人員，進(jìn)而明確實(shí)施幸免事件控制的關(guān)鍵人員。

4 幸免事件管理案例

以某地鐵企業(yè)車站非站臺側(cè)車門瞬時(shí)意外開啟幸免事件為例，介紹幸免事件管理的過程。事發(fā)時(shí)，列車當(dāng)值司機(jī)在車站未按照程序要求在站臺進(jìn)行手動開門作業(yè)，在司機(jī)室內(nèi)錯(cuò)誤操作打開了列車非站臺側(cè)車門，所幸無乘客墜落軌道，造成幸免事件1起。

1) 上報(bào)。司機(jī)或相關(guān)人員在幸免事件發(fā)生后，要立即報(bào)告給主管領(lǐng)導(dǎo)，主管領(lǐng)導(dǎo)在接到報(bào)告了解情況后，要立即在系統(tǒng)中輸入幸免事件的情況，并報(bào)告給上級主管部門。

2) 調(diào)查及分析。上級主管部門接到報(bào)告后，根據(jù)幸免事件情況，授權(quán)該班組組織調(diào)查分析車門意外開啟的原因，將調(diào)查結(jié)果及整改措施等相關(guān)內(nèi)容形成書面報(bào)告上交主管部門審批。若主管部門有異議，可組織進(jìn)行調(diào)查。

3) 糾正整改。根據(jù)報(bào)告整改意見，該事發(fā)班組組織落實(shí)整改措施，上級主管部門定期追蹤整改措施落實(shí)情況，直至整改完畢。

4) 經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。該事發(fā)班組以班組會議或其他形式組織召開經(jīng)驗(yàn)總結(jié)會，使班組成員認(rèn)識此次幸免事件的發(fā)生原因以及潛在危害性，提高安全意識，防微杜漸，防止此類事件的再次發(fā)生，同時(shí)，將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)提交給上級主管部門，由上級主管部門以合適的形式與公司各部門全員分享。

5) 統(tǒng)計(jì)分析。各班組、主管部門定期對發(fā)生的幸免事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析幸免事件發(fā)生的規(guī)律和發(fā)展趨勢，針對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)制定相關(guān)的應(yīng)對措施，預(yù)防幸免事件的發(fā)生。

5 結(jié)語

1) 將職業(yè)健康安全管理中的幸免事件概念引入到地鐵運(yùn)營安全管理中，明確了幸免事件的定義，提出了幸免事件管理的框架和管理要點(diǎn)。

2) 對幸免事件進(jìn)行層級管理，避免只靠一個(gè)部門管理數(shù)量龐大的幸免事件的困難局面，有利于事故事件管理的全員參與。

3) 激勵機(jī)制是幸免事件管理的重要組成部分，調(diào)動了員工參與的積極性，減少了事故事件調(diào)查分析的阻礙。

4) 幸免事件的管理可以和風(fēng)險(xiǎn)管理相結(jié)合，幸免事件的發(fā)生促進(jìn)了潛在危害的識別和風(fēng)險(xiǎn)管控，為實(shí)現(xiàn)幸免事件分級管理的量化提供了可能性。

5) 幸免事件管理的重點(diǎn)在班組，通過基層班組參與幸免事件的調(diào)查和分析，提高班組人員的安全意識和參與班組安全管理的積極性，促進(jìn)班組安全文化建設(shè)，是企業(yè)安全文化的一部分。

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[2] 馬建國.淺談“免責(zé)報(bào)告制度”對未遂事故管理的補(bǔ)充完善作用[J].寧夏電力,2009(Sl)：268-269.

[3] 莊汝峰,張曉華,牟養(yǎng)軍,等.從安全文化角度探討不安全行為的控制措施[J].安全、健康和環(huán)境，2010，10(7)：48-49.

[4] 陳燕申,陳思凱.美國城市軌道交通公共安全敏感信息管控探析[J].都市快軌交通,2016,29(1):118-123.

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[7] 《職業(yè)健康安全管理體系要求》實(shí)施指南:GB/T 28002-2011[S].北京:中國標(biāo)準(zhǔn)出版社,2011.

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(編輯：王艷菊)

Application of Near-miss Event in Metro Operation Safety Management

Liu Meng1,3,Xu Weidong1,2,Cui Wencai1,2,Chen Li1,3

(1. Shenzhen Job Safety Solutions Co., Ltd., Shenzhen 518067；2. Shenzhen Job Accident Prevention Institute, Shenzhen 518067;3. Beijing Job Solutions Service Company Ltd., Beijing 100011)

Near-miss Event is an important part in metro operation safety management. In order to define the concept of near-miss event in subway enterprises, and identify the differences and/or relations with other related concepts, the near-miss event was analyzed and studied through comparative analysis, induction, research interviews, statistical analysis and other methods based on the characteristics of the metro industry. The paper discussed the definition and management significance of near-miss event, as well as the framework and main contents of near-miss event management including reporting, investigation, corrective actions, experiences and lessons. The statistical analysis is based on case studies. The final conclusion is made as follows: it is important to adopt the hierarchy management and incentive mechanism in the near-miss event management and the near-miss event management is indispensable in metro enterprise safety culture.

urban rail transit; near-miss event; near-miss event management; maintenance and management

10.3969/j.issn.1672-6073.2016.06.009

2015-12-08

2016-01-05

柳猛，男，碩士，高級咨詢師，主要從事企業(yè)安全管理咨詢以及事故調(diào)查等方面工作，Pro6@jobsafety.com.cn

F530.7

A

1672-6073(2016)06-0044-04