高琴

泰州市人民醫(yī)院，江蘇泰州225300

芻議分級(jí)診療模式下大型城市公立醫(yī)院的未來(lái)

高琴

泰州市人民醫(yī)院，江蘇泰州225300

文章依據(jù)國(guó)辦發(fā)〔2015〕70號(hào)文件，分析大型城市公立醫(yī)院即將面臨收入下降、人才流失、醫(yī)師管理困難、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)加大、技術(shù)要求變高、競(jìng)爭(zhēng)壓力攀升等挑戰(zhàn)，針對(duì)這些挑戰(zhàn)提出積極爭(zhēng)取財(cái)政補(bǔ)助、制定留人對(duì)策、改革醫(yī)師管理模式、提高醫(yī)患溝通能力、加大新技術(shù)、新項(xiàng)目的引進(jìn)力度、加強(qiáng)特色?？平ㄔO(shè)等應(yīng)對(duì)之策。

分級(jí)診療；大醫(yī)院；挑戰(zhàn)；應(yīng)對(duì)之策

2015年9月份，國(guó)務(wù)院辦公廳頒布《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕70號(hào)）文件，明確分級(jí)診療目標(biāo)：“到2020年，基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式逐步形成，基本建立符合國(guó)情的分級(jí)診療制度”。屆時(shí)縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，基本實(shí)現(xiàn)小病不出縣，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占總診療量比例≥65%[1]。此時(shí)，只有10%左右的患者被轉(zhuǎn)往縣域外醫(yī)院就醫(yī)，非基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占總診療量比例不超過(guò)35%。大型城市公立醫(yī)院（該文中大型城市公立醫(yī)院是指三級(jí)公立綜合醫(yī)院，以下簡(jiǎn)稱“大醫(yī)院”）作為縣域外醫(yī)院、非基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的一部分，未來(lái)將面臨哪些挑戰(zhàn)？它們?cè)撊绾挝从昃I繆，在這10%和35%的比例中拔得頭籌？

1　大醫(yī)院將面臨的挑戰(zhàn)

1.1收入下降

目前，大醫(yī)院日門診量成千上萬(wàn)，門診收入占醫(yī)院總收入的比重不輕，待分級(jí)診療模式形成后，門診量將急劇下降，必然導(dǎo)致醫(yī)院總收入的減少[2]，同時(shí)，大醫(yī)院按照其功能定位，主要提供急危重癥和疑難雜疾病的診療服務(wù)，這些疾病的病源相對(duì)較少，而且還有其他知名?？漆t(yī)院以及省級(jí)醫(yī)院分流這些病源，有限的病源量必會(huì)影響醫(yī)院收入。

1.2人才流失

分級(jí)診療模式下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)更加完善，基層醫(yī)生待遇全面提升。那么大醫(yī)院?jiǎn)T工隊(duì)伍中，必然會(huì)有部分醫(yī)務(wù)人員涌入基層醫(yī)生隊(duì)伍，畢竟在基層醫(yī)院工作，風(fēng)險(xiǎn)小，壓力小，薪資待遇還不錯(cuò)。此外，大醫(yī)院?jiǎn)T工隊(duì)伍中還會(huì)有部分技術(shù)不錯(cuò)的醫(yī)生，因大醫(yī)院人才濟(jì)濟(jì)，發(fā)展空間受限，會(huì)被縣級(jí)醫(yī)院、專科醫(yī)院所吸納，因?yàn)閼{其現(xiàn)有技術(shù)在縣級(jí)醫(yī)院更加受歡迎，在專科醫(yī)院更加與其專業(yè)技術(shù)對(duì)口，利于其施展自己的才華，再加上這些醫(yī)院高報(bào)酬的利益誘惑，難免讓人心動(dòng)。

1.3醫(yī)師管理困難

分級(jí)診療模式下，實(shí)行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的管理給醫(yī)院出了一道難題，這些醫(yī)生在執(zhí)業(yè)過(guò)程中，如果出現(xiàn)醫(yī)療事故，必使其注冊(cè)的所在醫(yī)院的聲譽(yù)受損，而且一個(gè)人的精力、時(shí)間有限，如果醫(yī)師為了追求更多地報(bào)酬，頻繁地在各醫(yī)院輾轉(zhuǎn)工作，那么他的工作質(zhì)量必定受到影響。然而，大醫(yī)院中符合多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師偏多，而且他們基本都是醫(yī)院的招牌、技術(shù)骨干，那么醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度的實(shí)行，必然使大醫(yī)院對(duì)這些醫(yī)師的管理陷入困境。

1.4醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)加大

分級(jí)診療模式下，大醫(yī)院作為三級(jí)醫(yī)院承擔(dān)著急危重癥和疑難雜疾病的診治工作，而這些疾病對(duì)技術(shù)要求高，甚至有些疾病是在目前醫(yī)療技術(shù)水平下根本無(wú)法治愈的?；颊弑簧限D(zhuǎn)至大醫(yī)院，患者及其家屬對(duì)大醫(yī)院能治好疾病的期望很高，一旦大醫(yī)院的診療服務(wù)結(jié)果與他們的預(yù)期存在差距，他們中的很多人可能一時(shí)不能接受，從而失去理智或者無(wú)理取鬧，將責(zé)任歸結(jié)到醫(yī)生和醫(yī)院頭上，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。因?yàn)椋蔽Ｖ匕Y和疑難雜疾病本身存在治愈難、風(fēng)險(xiǎn)高、愈后差的特點(diǎn)，再加上患方對(duì)大醫(yī)院的心理預(yù)期偏高，這些都特別容易造成患方對(duì)醫(yī)生和醫(yī)院的誤解，從而增加大醫(yī)院的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

1.5技術(shù)要求變高

分級(jí)診療模式下，大醫(yī)院作為三級(jí)醫(yī)院主要治療急危重癥和疑難雜疾病，這些疾病對(duì)技術(shù)要求較高，而目前大醫(yī)院醫(yī)生所診治的門診患者病種中有50%~80%與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)重疊[3]，住院病床利用率甚至超過(guò)100%，醫(yī)生的大部分精力和醫(yī)院的醫(yī)療資源都被常見(jiàn)病、慢性病、康復(fù)期患者所占用，醫(yī)生用來(lái)專研疑難雜癥的精力變少，醫(yī)院的技術(shù)水平提升困難。

1.6競(jìng)爭(zhēng)壓力攀升

分級(jí)診療模式下，縣域內(nèi)醫(yī)院將患者向上轉(zhuǎn)診時(shí)，一方面根據(jù)患者病情推薦醫(yī)院；另一方面由患者在其推薦的范圍內(nèi)自主選擇。此時(shí)，患者較可能選擇與其疾病對(duì)口、專業(yè)化水平更高的三級(jí)?？漆t(yī)院治療，大醫(yī)院作為綜合醫(yī)院，其旗下的?？瓶剖遗c三級(jí)?？漆t(yī)院相比，競(jìng)爭(zhēng)力相對(duì)較弱。

2　大醫(yī)院應(yīng)對(duì)之策

2.1積極爭(zhēng)取財(cái)政補(bǔ)助

分級(jí)診療模式下，大醫(yī)院的門診量和住院量都會(huì)下降，因此減少的收入，該如何解決？畢竟，大醫(yī)院多數(shù)是差額撥款單位，政府補(bǔ)助的資金連醫(yī)院的人員經(jīng)費(fèi)支出都不夠，目前大醫(yī)院的開(kāi)支主要依靠其業(yè)務(wù)收入來(lái)解決，一旦業(yè)務(wù)收入減少，醫(yī)院自身經(jīng)營(yíng)及未來(lái)發(fā)展必定受限。因此，大醫(yī)院應(yīng)該積極爭(zhēng)取政府的財(cái)政補(bǔ)助，支持醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)和發(fā)展。

2.2制定留人對(duì)策

人才是醫(yī)院之本，患者選擇醫(yī)院時(shí)，首先考慮的就是醫(yī)院的醫(yī)生水平高低。一旦大醫(yī)院人才流失，會(huì)伴隨著忠于這些人才的病源的流失，大醫(yī)院的業(yè)務(wù)量會(huì)因此下降，現(xiàn)有的人才競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)也會(huì)減弱，而且醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)周期長(zhǎng)，短時(shí)間內(nèi)很難遞補(bǔ)上來(lái)。為了避免分級(jí)診療模式下，大醫(yī)院人才的流失，當(dāng)下大醫(yī)院就應(yīng)該思考留人對(duì)策，以免到時(shí)驚慌失措。筆者建議，從人才的需求出發(fā)，根據(jù)不同年齡段人才的需求及特點(diǎn)，制定對(duì)策。

2.3改革醫(yī)師管理模式

分級(jí)診療模式下，醫(yī)師可多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，這些醫(yī)師要求副高以上，而副高以上的醫(yī)師在醫(yī)院里都是專家級(jí)別的，技術(shù)能力強(qiáng)，名氣響，而大醫(yī)院里這些醫(yī)師偏多，如果這些醫(yī)師都注冊(cè)多個(gè)執(zhí)業(yè)點(diǎn)，那么，筆者認(rèn)為，作為他們第一注冊(cè)點(diǎn)的大醫(yī)院，有權(quán)利對(duì)他們提出要求，從而對(duì)其實(shí)施規(guī)范化管理。因?yàn)?，一是，醫(yī)師能夠取得如今的成績(jī)，與大醫(yī)院的栽培息息相關(guān)；二是，醫(yī)師能夠得到別的注冊(cè)點(diǎn)醫(yī)院的青睞，與大醫(yī)院的名氣相關(guān)；三是，醫(yī)師在別的注冊(cè)點(diǎn)醫(yī)院執(zhí)業(yè)，如果出了事故，大醫(yī)院也會(huì)因此受影響。為了規(guī)范化管理多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師，大醫(yī)院至少可以向這些醫(yī)師提出以下兩點(diǎn)要求：一是，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師需與大醫(yī)院簽訂承諾書，承諾自己在外執(zhí)業(yè)期間，發(fā)生的一切意外全部由自己承擔(dān)，并且保證在大醫(yī)院執(zhí)業(yè)時(shí)的工作質(zhì)量；二是，在外執(zhí)業(yè)期間所得報(bào)酬，要上繳部分至大醫(yī)院，一來(lái)算是報(bào)答，用于支持醫(yī)院的發(fā)展，二來(lái)也可用作其醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金。

2.4提高醫(yī)患溝通能力

分級(jí)診療模式下，大醫(yī)院醫(yī)療糾紛數(shù)量將會(huì)增加，為了有效解決醫(yī)療糾紛，應(yīng)該著力提高醫(yī)務(wù)人員的溝通能力。一是，可以通過(guò)定期培訓(xùn)，邀請(qǐng)專家講解醫(yī)患溝通技巧、醫(yī)藥衛(wèi)生法律法規(guī)，豐富醫(yī)務(wù)人員的理論知識(shí)；二是，可以安排醫(yī)務(wù)人員輪流在醫(yī)院的醫(yī)療糾紛處理部門值班，給他們提供鍛煉的機(jī)會(huì)，提高他們解決實(shí)際問(wèn)題的能力；三是，創(chuàng)建一支專業(yè)的醫(yī)療糾紛處理團(tuán)隊(duì)，化解患者與醫(yī)院之間的矛盾。

2.5加大新技術(shù)、新項(xiàng)目的引進(jìn)力度

分級(jí)診療模式下，大醫(yī)院主要治療的急危重癥和疑難復(fù)雜疾病，現(xiàn)有的技術(shù)水平無(wú)法全面應(yīng)對(duì)這些疾病，大醫(yī)院必須不斷地引進(jìn)新技術(shù)、新項(xiàng)目，提高自身的技術(shù)水平，盡全力減輕這類病人的痛苦，提高病人愈后的生命質(zhì)量，延長(zhǎng)病人愈后的生命長(zhǎng)度。

2.6加強(qiáng)特色?？平ㄔO(shè)

分級(jí)診療模式下，患者對(duì)與其疾病對(duì)口的三級(jí)?？漆t(yī)院更加青睞，大醫(yī)院作為綜合醫(yī)院，為了提高競(jìng)爭(zhēng)力，應(yīng)該加強(qiáng)自身特色?？频慕ㄔO(shè)，大力建設(shè)那些三級(jí)專科醫(yī)院還未涉及的?？祁I(lǐng)域，繼續(xù)發(fā)展現(xiàn)有的特色?？?。對(duì)于那些邊緣性的薄弱專科，可考慮引入民營(yíng)資本，通過(guò)外包或合作的形式，加強(qiáng)這些專科的建設(shè)。

[1]國(guó)務(wù)院辦公廳.關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)（國(guó)辦發(fā)〔2015〕70號(hào)）[EB/OL].http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/ s3593g/201509/c30041e1016a427f9477774c9e864eb4.shtml, 2015-09-14.

[2]玖九.三級(jí)醫(yī)院如何面對(duì)分級(jí)診療[J].中國(guó)衛(wèi)生人才，2016（1）：35-39.

[3]顧掌生，翁艷艷.分級(jí)診療的瓶頸與路徑[J].醫(yī)院管理論壇，2015,32（12）：13-16.

Analysis of Future of Public Hospital in the Large City under the Tiered Medical Mode

GAO Qin
Taizhou People's Hospital,Taizhou,Jiangsu Province,225300 China

The paper analyzes that the public hospitals in the large cities will face the challenges of shortfall in receipts, outflow of talent,physician management difficulties,ever-increasing medical risks,increasing technical requirement and increasing competitive pressure according to the No.70 document of the state council 2015 and puts forwards the countermeasures of actively striving for the public financing,establishing the preservation strategy,reforming the physician management,improving the doctor-patient communication ability,increasing the introduction of new technology and new project and enhancing characteristic specialty construction.

Tiered diagnosis and treatment;Big hospital;Challenge;Countermeasure

R197.32

A

1672-5654（2016）11（a）-0020-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.31.020

高琴（1987.5-），女，江蘇淮安人，碩士，研究實(shí)習(xí)員，研究方向：醫(yī)藥衛(wèi)生政策研究與醫(yī)院管理。

（2016-08-07）