李曉貞

丹東市結核病防治所結核一科，遼寧丹東118000

老年肺結核病的診治現(xiàn)狀及進展

李曉貞

丹東市結核病防治所結核一科，遼寧丹東118000

全國第5次結核病流行病學抽樣調查結果顯示，60歲以上活動性肺結核患者占48.8%，且呈向高齡組推移的傾向。老年肺結核因其表現(xiàn)不典型，病灶分布不典型，實驗室檢查陽性率低以及治療用藥依從性差，不良反應率高等原因致老年肺結核病的診斷及治療成為難題，甚至成為難治性肺結核病。近年來一些新的分子生物學及免疫學方法用于結核病的輔助診斷，針對老年肺結核病人的個體化治療、綜合性治療的普及，為老年肺結核病的診治提供了很好的技術支持和保障。該文對此進行綜述。

老年人；肺結核；診斷；治療；老年結核病

結核病是全球嚴重的公共衛(wèi)生問題之一，是威脅全球及中國人群健康的重大傳染病，2015年WHO報告全球估算共有960萬結核病新發(fā)患者，且多年來流行病學特征突出表現(xiàn)是向老年推移，尤其有向高齡組推移的傾向[1]。老年結核病是指≥65歲（或≥60歲）老年人罹患的結核病，包括由內源性“復燃”及或外源性再感染的機制而發(fā)病的初治結核病，和既往已患結核病再次復發(fā)，以及遷延不愈的復治和慢性結核病。由于其患病率較高且臨床表現(xiàn)常欠典型，易誤診和漏診，故在結核病的控制工作中也是值得關注的課題。2000年流行病學調查結果顯示在只有11.7%的抽樣調查人群的60歲以上的老年人群活動性肺結核、涂陽及菌陽肺結核各占總數(shù)的40.9%、37.1%、41.6%。2010年調查結果顯示60歲以上老年活動性肺結核比例達48.8%。所以老年肺結核病的早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療成為我國結核病控制中不容忽視的重要環(huán)節(jié)。

1 老年肺結核病的特點

1.1 臨床表現(xiàn)不典型

老年患者的癥狀以咳嗽、咳痰、呼吸困難及食欲不振為主，而發(fā)熱、咯血、盜汗等結核中毒癥狀出現(xiàn)頻率較低，易被醫(yī)生或患者忽視。根據(jù)第五次流行病學抽樣調查顯示，39.8%的老年結核病患者無典型的結核病癥狀，這可能與老年人免疫功能減退，免疫應答反應較弱，未出現(xiàn)相應的“結核中毒癥狀”有關；同時合并癥也容易掩蓋老年患者的部分結核病表現(xiàn)[2]。

1.2 影像學表現(xiàn)不典型

較多報告認為老年肺結核病X表現(xiàn)以不典型者多見，Morris[3]等發(fā)現(xiàn)老年肺結核病變位于中下肺野者占48%，而非老年組肺結核僅有7%左右發(fā)生在中下肺野，病變合并胸腔積液或胸膜增厚，及中下肺野空洞性病變較為常見。韓國Lee等[4]分析考慮老年組（＞65歲）中下葉病變發(fā)生率顯著高于＜64歲組（22.7%：10.6，P＜0.05）。肺炎樣改變及腫塊樣改變顯著多于＜64歲組，各為23.5%：7.2%及14.3%∶2.4%。很容易被誤診為肺炎或肺癌。

1.3 PPD試驗敏感性降低

老年人PPD試驗陽性率較低，僅為20%～30%，Dorken等[5]研究考慮＞65歲老年人PPD皮試≥15 mm者僅為20%，且隨年齡增長陽性率遞減，≥95歲者陽性率僅10%左右。

1.4 伴發(fā)各種慢性疾病

老年人常伴存糖尿病、慢性營養(yǎng)不良、胃切除術后、酗酒、惡性腫瘤等，均易引發(fā)免疫功能較低而有利于肺結核發(fā)病。而且老年肺結核癥狀常被其他并發(fā)癥的癥狀所混淆或掩蓋。如把咳嗽、咳痰認為是慢性支氣管炎；把發(fā)熱當作支氣管肺部感染；把全身不適、食欲不振認為是感冒；把胸悶、氣短、心悸誤認為是肺心病或冠心?。话芽┭J為是支氣管擴張，特別是結核性胸膜炎呈血性滲出液時易被誤診為惡性胸水。綜上所述老年肺結核病的誤診率高，國內文獻報道可達27%。與老年患者自身原因如對自身疾病不重視、對肺結核病認識不足等有關；另一方面與醫(yī)生的經(jīng)驗、診斷水平有直接關系。

2 老年肺結核病的治療現(xiàn)狀

2.1 不良反應多見

老年人藥物毒副反應的發(fā)生頻率顯著高于青年人，國外研究顯示，年齡＞60歲是一線抗結核藥物發(fā)生不良反應的危險因素之一[6]，其中藥物性肝損害較為常見；腎臟由于藥物清除率降低在體內蓄積也容易導致毒性反應；此外老年人血漿白蛋白水平低下，結合藥物的能力下降，游離的活性藥物濃度較高，使藥物毒副反應發(fā)生率高于年輕人。

2.2 療效欠佳

痰菌陰轉率是評估療效的重要指標之一，Oshi等[7]研究顯示，老年組抗結核藥物治療強化期末痰菌未陰轉率達23.7%，與中青年組之間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。療效欠佳的原因與老年肺結核患者病變范圍廣泛、痰菌涂陽率高、部分患者合并癥、并發(fā)癥多，藥物不良反應明顯及患者經(jīng)濟、交通、自理能力差等多方面原因致無法堅持規(guī)律用藥有直接關系。甚至可以導致患者繼發(fā)耐藥，成為難治患者。

3 老年肺結核病的診治進展

3.1 列入高危人群重點篩查

老年肺結核患者的發(fā)現(xiàn)延遲使其成為主要傳染源之一?！度珖Y核病防治規(guī)劃（2011—2015年）》已明確將老年人列入結核病篩查的重點人群之一，早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療，控制傳染，減少播散。

3.2 對于難以留取痰標本者

可采用3%～5%鹽水霧化吸入以誘咳深部痰液。老年肺結核患者可同時罹患支氣管結核，不進行纖支鏡檢查其診斷也是難以建立的。

3.3 增加有效輔助檢查方法

（1）分子生物學檢測：病原學檢查是結核病診斷的“金標準”。Xpert Mtb/RIF是基于實時熒光定量核酸擴增技術檢測利福平耐藥的方法，該方法針對結核分枝桿菌rpoB基因81bp利福平核心耐藥區(qū)間設計引物、探針，可在2 h內診斷患者是否感染結核分枝桿菌及該菌是否對利福平耐藥。Boehme等[8]的一項多中心研究結果顯示，Xpert Mtb/RIF在診斷結核病中的敏感度為92.2%，特異度為99.2%，在檢測利福平耐藥方面的正確率約98%，而在結核病高流行地區(qū)的基層實驗室的調查顯示，Xpert Mtb/RIF診斷的敏感度為90.3%，顯著高于痰涂片（67.1%）及培養(yǎng)的敏感度（76.9%），對檢測利福平耐藥的敏感度與特異度分別為94.4%和98.3%。Hu等[9]研究表明，Xpert Mtb/RIF在培陽患者中的敏感度為94.5%，總特異度為99.8%。這些結核分枝桿菌及其耐藥的快速檢測方法為包括老年患者在內的結核病早期、快速診斷提供了便利。（2）免疫學檢測:γ干擾素釋放試驗（IGRAs）作為一種新的輔助診斷結核病的免疫方法，以其優(yōu)于PPD試驗及結核抗體的敏感度和特異度，近年來被廣泛應用于臨床。當前多個國家已將其納入結核病診療指南并說明了其具體的應用情況[10-11]。中華醫(yī)學會結核病學分會對于IGRAs在我國的應用亦提出如下建議：①對于活動性結核病，IGRAs可對缺少細菌學診斷依據(jù)的患者起補充或輔助診斷作用，但不能用于確診或排除；②對于潛伏結核感染（LTBI）的檢測，IGRAs可用于PPD試驗陽性者的進一步確認，但不建議應用IGRAs進行大范圍LTBI的篩查；③對于免疫抑制或缺陷者，可單用IGRAs或IGRAs聯(lián)合PPD試驗進行LTBI的篩查[12]。萬榮等[13]對比老年結核病患者的免疫學檢查結果發(fā)現(xiàn)，T-SPOT,TB的敏感度均高于結核抗體、PPD檢測，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但三者特異度差異比較則無統(tǒng)計學意義，且T-SPOT.TB的綜合敏感度為86.9%；Le Hang等[14]的研究也表明，隨著年齡的增長，IGRAs的敏感度下降。因而，IGRAs在我國，尤其是老年結核病患者中的實際臨床意義仍有待于進行進一步研究。此外，檢測血清中特異性抗體、抗原及免疫復合物可能對輔助診斷都有積極的意義。

3.4 加強綜合性醫(yī)院臨床醫(yī)生對結核病的認識

對有咳嗽、咳痰、胸痛、發(fā)熱、乏力或者痰帶血超過2～3周的老年人要進行X線及痰抗酸桿菌檢查，必要時做胸部CT及纖支鏡檢，綜合診斷。影像學醫(yī)生要加強培訓、提高認片能力，提高老年肺結核病的檢出率。

3.5 老年肺結核病的化療

除遵循“早期、規(guī)律、適量、全程、聯(lián)合”用藥原則外，還應注意個體化用藥方式。老年人肝腎功能降低（肝功能僅為青壯年的40%，腎功能僅為50%）[15],故在抗結核治療過程中，主張慎用氨基甙類藥物，如需使用采用半量原則；或為了提高藥物的峰值濃度，可選用延長用藥間隔期，其余藥物劑量宜偏小。整個治療過程中要定期監(jiān)測血細胞、肝腎功能，或視力、聽力、前庭功能，如有不良反應，及時調整用藥；有條件做血藥濃度監(jiān)測來指導用藥，對于基層醫(yī)院實施起來比較困難。

3.6 對于耐藥、耐多藥的結核病患者

常需要根據(jù)既往用藥史、藥物敏感試驗結果及肝腎功能情況選用二線抗結核藥物，如卷曲霉素或阿米卡星、丙硫異煙胺及氟喹諾酮類藥物等組成的聯(lián)合化療方案，制定MDR-TB方案的原則是至少含4種未曾使用過的、至少對之尚敏感的藥物，防止對新加用藥物產(chǎn)生耐藥性。上述二線抗結核藥物的不良反應較多，老年人常不容易耐受。氟喹諾酮類藥物絕大部分由腎排泄，腎功能減退將對其體內藥動學過程有顯著影響，除此之外，還可以有頭痛、頭暈、失眠等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，老年人尤為顯著。

3.7 加強治療監(jiān)管

老年人往往比較偏執(zhí)，不配合用藥而導致治療半途而廢，故老年人強化期治療最好選擇在醫(yī)院進行，保證按時、按量服藥；取得家屬的理解和支持，協(xié)助患者完成化療療程。

老年人常并存多種慢性病或正接受多種相應的藥物治療，如加用品種較多的抗結核藥物不僅會增加藥物不良反應的發(fā)生率，還會影響用藥的依從性。治療時不僅需要注意藥物間的相互作用，還應兼顧各種伴發(fā)病的治療，如肺結核的治療和糖尿病的治療緊密相關，相互影響，只有血糖控制平穩(wěn)，肺結核才能取得理想的治療效果；而肺結核的用藥又影響機體血糖代謝。兩種疾病的治療應該同時進行。

在常規(guī)抗結核治療之外，給予營養(yǎng)支持治療及免疫增強治療，可以改善營養(yǎng)狀態(tài)，提高免疫功能，輔助提高消滅結核菌的能力，促進疾病的恢復，提高療效。

總而言之，老年結核病患者由于臨床及影像學表現(xiàn)不典型，實驗室檢查陽性率低，同時并發(fā)癥多，服藥依從性差，療效及轉歸差等原因，使老年結核病已成為我國結核病疫情控制的重點及難點。我們應認識到老年人是結核病的危險人群，尤其并發(fā)糖尿病、矽肺、惡性腫瘤等免疫功能低下者更要警惕患結核病的可能性。還應該考慮老年人可能難以準確提供既往的結核病史、結核接觸史等對診斷有助的線索，需仔細詢問、細致觀察，全面綜合考慮分析，提高診斷的準確性。在老年重癥患者中還應警惕全身播散性、無反應性結核病的可能性。探索更為有效的早期診斷方法，尤其是保證老年結核病人的規(guī)范治療、取得良好的治療效果是每個家庭關注的事情，更是整個社會需要關注和重視的問題。

[1]唐神結，高文.臨床結核病學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011:551.

[2]全國第五次結核病流行病學抽樣調查技術指導組，全國第五次結核病流行病學抽樣調查辦公室：2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查報告[J].中國防癆雜志，2012,34（8）：485-508.

[3]屠德華，萬利亞，王黎霞.現(xiàn)代結核病控制理論與實踐[M].北京：軍事醫(yī)學科學出版社，2013:287.

[4]LeeJH,Han DH,Song J W,et al.Diagnostic and Therapeutic Problems of Pulmonary Tuberculosis in Elderly Patients[J]. JKorean Med Sci，2005,20（5）：784-789.

[5]唐神結，高文.臨床結核病學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：555.

[6]Yee D，Valiquette C,Pelletier M,et al.Incidence of serious side effects from first-line antituberculosis drugs among patients treated for active tuberculosis[J].Am J Respir Crit Care Med,2003,167(11):1472-1477.

[7]Oshi DC,Oshi SN,Alobu I,et al.Profile and Treatment Outcomes of Tuberculosis in the Elderly in Sortheastern Ni-geria,2011-2012[J].PLoS One,2014,9(11):ell910.

[8]Boehme CC,Nicol MP,Nabeta P,et al.Feasibility，diagnostic accuracy，and electiveness of decentralized use of the Xpert MTB/RIF test for diagnosis of tuberculosis and multidrug resistance:a multicentre implementation study[J].Lancet,2011, 377(9776):1495-1505.

[9]Hu PL,Bai LQ,Liu FP,et al.Evaluation of the Xpert MTB/RIF assay for diagnosis of tuberculosis and rifampin resistance in country-level laboratories in Hunan province,China[J].Chin-Med J(Engl),2014,127(21):3744-3750.

[10]Mazurek GH,Jereb J,Vernon A,et al,Updated guidelines for using Interferon Gamma Release Assays to detect Mycobacteriumtuberculosisinfection-UnitedStates[J].MMWR Recormm Rep,2010,59(RR-5):1-25.

[11]Ruiz-Manzano J,Blanquer R,Calpe JL,et al.Diagnosis and treatment of tuberculosis[J].Arch Bronconeumol,2008,44 (10):551-566.

[12]中華醫(yī)學會結核病學分會.γ-干擾素釋放試驗在中國應用的建議[J].中華結核和呼吸雜志，2014,37（10）：744-747.

[13]萬榮，李明武，賴明紅，等.結核感染T細胞斑點試驗在老年肺結核中的診斷價值[J].中國防癆雜志，2015,37（4）：348-352.

[14]Le Hang NT,Lien LT,Kobayashi N,et al.Analysis of factors lowering sensitivity of interferon-γ release assay for tuberculosis[J].PLoS One,2011,6(8):e23806.

[15]謝惠安，楊國太，等.現(xiàn)代結核病學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：675.

Diagnosis and Treatment Status and Progress of Senile Tuberculosis

LI Xiao-zhen
First Department of Tuberculosis,Tuberculosis Control and Prevention Institution,Dandong,Liaoning Province,118000 China

The surgery results of national 5th tuberculosis epidemiology shows that the patients with active tuberculosis aged more than 60 account for 48.8%,the diagnosis and treatment of senile epidemiology becomes a difficult topic due to the atypical manifestation of senile tuberculosis,atypical lesion distribution,low positive rate of laboratory examination,bad treatment medication compliance and high adverse reaction rate,even becomes the refractory pulmonary tuberculosis,in recent years,some new molecular biology and amynology methods in the adjunctive diagnosis of tuberculosis and popularizing the individual treatment and general treatment for senile tuberculosis provides a better technical support and guarantee for the diagnosis and treatment of senile tuberculosis.This article summarizes this article.

Senile;Pulmonary tuberculosis;Diagnosis;Treatment;Senile tuberculosis

R521

A

1672-5654（2016）11（c）-0183-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.33.183

2016-08-25）

李曉貞（1975.10-），女，遼寧丹東人，本科，副主任醫(yī)師，主要從事結核內科工作。