張翔，李穎，唐勇

河南省駐馬店市中心醫(yī)院，河南駐馬店463000

電子病歷在醫(yī)院信息化管理中存在的問題與對策分析

張翔，李穎，唐勇

河南省駐馬店市中心醫(yī)院，河南駐馬店463000

電子病歷屬于一種數字化醫(yī)療記錄資料，指的是在各類醫(yī)療活動中，通過各類醫(yī)療信息組成的圖形、影像、符號、圖表，可通過計算機進行管理、傳輸，在使用中較為便利。電子病歷的類型較多，主要包括住院電子病歷、門診電子病歷等類型。在醫(yī)院的信息化管理中，電子病歷是其中的重要內容，也是開展相應醫(yī)療工作的基礎條件，如果電子病歷的質量不高，將會影響醫(yī)院的正常工作，也給患者的治療帶來不便，因此，加強電子病歷的管理有著重要作用。實際情況中，我國各醫(yī)院雖然有了較大發(fā)展，信息化程度也不斷提高，但是在電子病歷的管理方面，依舊存在較多問題，難以滿足醫(yī)院的工作需求。電子病歷主要對個人的保健信息、終身健康情況進行了存儲，能滿足患者多方面的需求，包括醫(yī)保理賠、病案管理、診治等方面。在新的時代環(huán)境下，信息化管理成為醫(yī)院日常工作的重要任務，這不僅是提高醫(yī)院管理水平、醫(yī)療質量的重要條件，也是確保醫(yī)院各項業(yè)務活動正常開展的基礎，所以做好信息化管理工作至關重要。電子病歷作為信息化管理中的重要環(huán)節(jié)，自然也應得到重視，只有做好電子病歷的管理工作，才能更好推動醫(yī)院的信息化、規(guī)范化、科學化發(fā)展。該文主要對電子病歷在醫(yī)院信息化管理中存在的問題與對策進行分析，提出了一些建議。

電子病歷；醫(yī)院；信息化管理；問題；對策

信息化管理是推動醫(yī)院科學化、規(guī)范化的重要條件，也是提高醫(yī)院醫(yī)療水平的關鍵要素，而電子病歷作為醫(yī)院信息化管理的重要標志，醫(yī)院更應加以重視。很多醫(yī)院在對電子病歷進行管理時，依舊采用傳統(tǒng)的管理方式，難以確保電子檔案的準確性、真實性，不能較好發(fā)揮出電子檔案的作用，給相應的醫(yī)療工作帶來不利影響。因此，面對目前電子病歷信息化管理中存在的各種問題，醫(yī)院必須對實際情況進行合理分析，完善各類電子病歷的模板，對電子病歷的復制粘貼情況進行限制，以更好提高電子病歷的規(guī)范度增強信息化管理水平。

1 在醫(yī)院信息化管理中做好電子病歷管理工作的必要性

電子病案主要記錄醫(yī)生對患者進行診斷、提供治療的整體過程，涉及到用藥情況、輔助檢查情況。與傳統(tǒng)紙質病歷相比，電子病歷具有較多的優(yōu)勢。電子病歷以計算機或各項信息設備為載體，所以具有較大的存儲量，能夠容納較多的信息，且易于管理，所以對醫(yī)院來講，能夠節(jié)約較多的人力資源、物力資源和財力資源，能夠較好提高醫(yī)院的管理水平和業(yè)務能力，所以需加強對電子病歷的管理[1]。

2 電子病歷在醫(yī)院信息化管理中存在的問題分析

隨著時代的發(fā)展，各醫(yī)院的信息化管理水平也不斷提高，電子病歷管理也有了一定進步，但是在實際情況中，電子病歷的運用、管理等方面依舊存在較多問題，因此，基于電子病歷的重要性，醫(yī)院必須結合實際情況建立科學合理的電子病歷管理體系，為醫(yī)院各項醫(yī)療工作的順利開展準備條件。

2.1 內容雷同

內容雷同是電子病歷管理中的常見問題，具有一定的普遍性。電子病歷具有一定的模板功能，這樣能夠較好提高病歷書寫的效率，給醫(yī)生的工作帶來一定便利[2]。但是在實際情況中，很多醫(yī)生在使用電子病歷的模板功能時，大都只是對模板中的內容進行照搬、套用，沒有考慮到患者自身的差異，相應的電子病歷難以體現出患者的實際情況，影響醫(yī)護人員的培養(yǎng)，也給醫(yī)院決策能力的提高、業(yè)務水平的提高帶來阻礙[3]。實際情況中，電子病歷需具有一定的特異性，只有準確反映出各患者的自身情況，才能發(fā)揮出電子病歷的作用，如果電子病歷的內容模式化，就會逐漸降低電子病歷的科研價值，給醫(yī)院后期的醫(yī)療工作帶來不利影響。

2.2 過多的復制粘貼

復制粘貼隱患也是電子病歷管理中的關鍵問題。電子病歷有著相應的模板功能，所以可進行復制、粘貼，這樣雖能夠為醫(yī)生的錄入提供便利，但是在另一層面，很多醫(yī)生過多次的進行復制、粘貼，導致患者的用藥情況、病情變化情況、診療情況在相應的電子文檔中不能真實體現，難以表現出患者的特異性[4]。在這種情況下，很多電子病歷都存在雷同問題，而且一些病歷并不符合患者的實際情況，醫(yī)生只是對其他患者的病情描述進行了套用，致使各類病歷的作用難以有效發(fā)揮[5]。受醫(yī)療時間等因素的影響，很多電子病歷未及時進行存儲，基于這種情況，很多醫(yī)院都是在患者出院時對患者的病歷進行集中打印，這樣雖然簡化了工作，但是給后期醫(yī)療糾紛的處理帶來不利影響，所以解決好復制粘貼問題至關重要。

3 電子病歷在醫(yī)院信息化管理的對策分析

電子病歷作為醫(yī)院信息化管理中的重要內容，如果管理質量不高，將會影響醫(yī)院各項醫(yī)療工作的順利開展，甚至引發(fā)一些醫(yī)療糾紛問題，所以加強電子病歷的管理工作至關重要。面對電子病歷在醫(yī)院信息化管理中存在的各種問題，醫(yī)院需結合實際情況完善電子病歷的管理體系，落實各項制度規(guī)范，做好電子病歷信息化管理的監(jiān)督工作，以更好滿足醫(yī)院醫(yī)療工作的需求。電子病歷在醫(yī)院信息化管理的對策如下。

3.1 采用電子簽名形式

一般在對各種紙質病歷進行簽名時，主要采用手寫簽名，但是在電子病歷的簽名中，則需使用電子簽名形式，這樣才能維持電子病歷的法律效力，避免出現法律障礙等問題。在《中華人民共和國電子簽名法》中，規(guī)定可靠的手寫簽名、電子簽名、蓋章在法律效力上處于同等地位，規(guī)定了電子簽名的合法身份[6]。實際情況中，電子病歷的簽名人員主要為醫(yī)務人員，所以相應的電子簽名制作數據須具有專屬性，若電子簽名不具備專屬性，同樣也會失去法律效力。在《電子簽名法》中，規(guī)定數字簽名的真實性、可靠性，需要數字簽名認證機構通過電子認證進行保障，但是在實際情況中，很多醫(yī)院都未建立相應的認證部門，而且數字簽名認證也未得到有效推廣，致使電子簽名的應用存在較多問題[7]。因此，有關部門需對實際情況進行合理分析，完善電子簽名的相關規(guī)定，結合各醫(yī)院情況做好第三方數字簽名認證的推廣工作。醫(yī)院也需認識到電子病歷中應用電子簽名的重要性，完善相應的制度規(guī)范，嚴格落實，確保電子病歷中電子簽名的使用效果，推動電子病歷中電子簽名的普及化、規(guī)范化，以更好滿足各項醫(yī)療工作的需求。

3.2 完善信息保密制度

電子病歷屬于患者的個人隱私，所以需做好電子病歷的保密工作，避免對患者的隱私權造成侵犯。以往在對電子病歷進行管理時，大都不注重電子病歷的保密工作，而且很多醫(yī)生對電子病歷進行套用，復制粘貼一些內容，致使電子病歷缺乏保密性，很容易影響一些醫(yī)療工作的順利開展。因此，醫(yī)院需結合實際情況完善電子病歷的信息保密制度，從各環(huán)節(jié)做好病歷的內容保護工作，包括病歷的錄入、傳輸、歸檔等環(huán)節(jié)，并對電子病歷的使用進行控制，避免出現電子病歷原始記錄被篡改的問題。在電子病歷的形成階段，相關管理人員需要做好電子簽名的失密工作，醫(yī)院需完善電子簽名的失密報告，落實相關人員的責任，避免因電子失密造成多種隱患。在對電子病歷進行歸檔時，明確各醫(yī)務人員電子病歷復制、打印的權利，做好分級授權工作。醫(yī)院需對電子病歷的使用時間、使用人員、使用內容進行記錄。若沒有授權，單位、個人都不可私自對各項電子病歷進行查閱和復制[8]。醫(yī)院需加強對電子病歷的實時監(jiān)控，建立多級監(jiān)控網絡，涉及院級、科級、以及記錄者層面。在對各項信息數據進行交換時，只能采用唯一的電子病歷輸出端口。電子病歷系統(tǒng)可依據身份識別對各項信息進行準確記錄，若對相關信息進行提交，則不可再進行修改，避免出現病歷偽造、破壞等情況。在建立好患者的電子病歷后，一經歸檔便不可修改，而且還要對各項數據進行定期恢復試驗，避免出現電子病歷私自修改問題。

3.3 健全信息安全體系

電子病歷以網絡為載體，而基于網路自身的特性，電子病歷難免會出現相應的安全性、保密性問題，所以實際情況中，在對電子病歷進行信息化管理時，不僅要做好電子病歷的保密工作，還需完善相應的安全體系，避免出現網絡病毒或黑客攻擊等情況，以維護各項數據的真實性、有效性。實際在對電子病歷進行管理時，需建立相應的數據中心，確保各類信息數據能夠實時備份、上傳。管理人員需設置一定的權限，在此基礎上實現信息共享。相應的安全體系需具備授權與認證、隱私保護、數據存儲等功能，這樣才能更好增強電子病歷的安全性、可靠性，確保各項醫(yī)療工作的順利開展。醫(yī)院需結合實際情況引進各類先進技術，完善過濾機制，落實各項法律規(guī)范，這樣才能更好發(fā)揮出電子病歷的作用，提高電子病歷的信息化管理質量。

4 結語

電子病歷的管理對管理人員的業(yè)務能力、技術條件都提出了較高要求，如果管理人員的業(yè)務能力不強，將難以確保電子病歷的管理效果，也給醫(yī)院各項工作的順利開展帶來了不便。因此，面對醫(yī)院信息化管理中電子病歷存在的諸多問題，醫(yī)院需認識到電子病歷管理的重要性，完善相應的電子病歷管理規(guī)范，要求各管理人員嚴格按照相關規(guī)定進行操作，不可盲目復制粘貼，避免電子病歷的內容失實。

[1]吳韞宏,曾志羽,唐衛(wèi)中,等.某院電子病歷管理存在的問題與對策[J].中國病案,2014(4):12-14.

[2]蘇軍霞,柯尊彬.電子病歷應用中面臨的問題及發(fā)展需求[J].現代醫(yī)院,2010,10(7):118-120.

[3]陳長.臨床路徑管理和電子病歷系統(tǒng)建設中存在的問題與對策[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2013,24(2):15-17.

[4]王興林,姚軍.電子病歷潛在的法律責任分析及研究[J].中華醫(yī)院管理雜志,2007,23(2):140-142.

[5]龔黛琛,陳冬連,王繼偉,等.電子病歷實施中的問題與對策[J].中國病案,2012,13(1):34-35.

[6]王志偉,蘇佳燦.電子病歷存在的問題及對策[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2009,16(8):755-756.

[7]丁利.電子病歷在病案管理中的存在問題及改進對策[J].醫(yī)藥前沿,2016,6(22):75-76.

[8]朱旭光.淺談電子病歷管理中存在的問題及解決對策[J].醫(yī)學信息,2011,24(7):3495-3496.

Analysis of Issues and Strategies of Electronic Medical Records in the Hospital Information Management

ZHANG Xiang,LI Ying,TANG Yong
Zhumadian Central Hospital of Henan Province,Zhumadian,Henan Province,463000 China

The electronic medical records belong to a digital medical records,referring to the shape,imaging,mark and chart formed by various medical information in various medical activities,which can be managed and transported through computer and it is convenient in use,the type of electronic medical records is multiple,mainly including hospitalization electronic medical records and outpatient electronic medical records,in the hospital information management,the electronic medical records is an important content and also a basic condition of carrying out the corresponding medical work,if the quality of electronic medical records is not high,which will affect the normal work of the hospital and also bring inconvenience to treatment of patients,therefore,enhancing the management of electronic medical records is of important significance,in the practical work,even though various hospitals in our country make great progress and the information degree is constantly improved,there are many issues in the management of electronic medical records,failing to meet the working demands of our hospital,the electronic medical records mainly store the personnel healthcare information and lifelong health condition,which can meet many demands of patients,including the medical insurance payment of claims,case management and diagnosis and treatment,in the new ear,the information management has been an important task of hospital daily work,which is not only an important condition of improving the hospital management level and medical quality,but also the basis of ensuring the normal development of various business activities in our hospital,therefore,it is vital to do a good job in information management work,the electronic medical records should be paid attention to,only we do a good job in the management work of electronic records can the information,standardized and scientific development of our hospital be better promoted,the paper mainly analyzes the issues and strategies of electronic medical records in the hospital information management and puts forwards some suggestions.

Electronic medical records;Hospital;Information management;Issue;Strategy

R197

A

1672-5654（2016）12（b）-0010-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.35.010

2016-09-12）

張翔（1984.2-），男，上海人，碩士研究生，助理工程師，主要從事醫(yī)院信息化工作。