李大奇 范玉改

中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院 北京 100053

·醫(yī)療保障·

新農(nóng)合支付方式改革的案例分析

李大奇 范玉改

中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院 北京 100053

隨著我國基本醫(yī)保制度的全覆蓋，醫(yī)療費用呈現(xiàn)快速增長趨勢，對醫(yī)療費用的控制越來越重要，加強醫(yī)保供方控制是國際醫(yī)保管理的經(jīng)驗，也是我國基本醫(yī)保體系改革的重要方向。各地在醫(yī)保支付方式改革方面積極探索，積累了不少典型經(jīng)驗。本文結(jié)合實踐經(jīng)驗，提出我國支付方式改革應(yīng)當避開單純后付制和預(yù)付制的缺陷，推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費等多種付費方式相結(jié)合的復(fù)合型支付方式改革，并且與推進公立醫(yī)院綜合改革、建立分級診療制度相結(jié)合。

新農(nóng)合；支付方式改革； 案例分析

1 引言

基本醫(yī)保是深化醫(yī)改的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，連接著供需雙方，與醫(yī)療服務(wù)體系、公共衛(wèi)生體系、藥品保障供應(yīng)體系密切相關(guān)，也是增強人民群眾醫(yī)改獲得感的重要標志。2009年3月我國實施新一輪深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，幾年來醫(yī)療保障體系不斷完善，尤其在擴大覆蓋面、提高補償水平、加強保障能力等方面，取得了顯著成效，全民醫(yī)保體系基本建成。目前，基本醫(yī)保覆蓋人群穩(wěn)定在95%以上，2016年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保財政補助標準提高到每人每年420元，是2008年改革前的5倍多。

隨著基本醫(yī)保制度的全覆蓋，醫(yī)療費用也呈現(xiàn)快速增長趨勢，2009—2014年城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)(城鄉(xiāng))居民醫(yī)療保險參保人員醫(yī)療費用年均增長率分別達到了19.9%和41.6%[1]，因此，對醫(yī)療費用的控制顯得越來越重要。然而，僅僅通過需方控制難以抑制醫(yī)療費用的過快增長，加強供方控制是國際醫(yī)保管理的經(jīng)驗，也是我國基本醫(yī)保體系改革的重要方向。

理論和國內(nèi)外實踐表明，基本醫(yī)保支付方式改革是控制供方的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。當前，我國實行較為廣泛的是按項目付費的后付費制度，這種支付方式，雖然從一定程度上有利于調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的積極性，但也容易導致誘導需求、過度用藥、過度檢查等不規(guī)范行為，造成醫(yī)療費用的不合理增長，不利于醫(yī)保實際保障水平的提高。[2]因此，新一輪深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革若要在控制醫(yī)療費用過快增長方面取得顯著成效，大力推進醫(yī)保支付方式改革勢在必行。本文在梳理當前主要支付方式優(yōu)缺點的基礎(chǔ)上，總結(jié)國內(nèi)支付方式試點經(jīng)驗，為加快支付方式改革提供參考。

2 資料與方法

一方面通過文獻回顧，對國際上主要支付方式改革進行了梳理。另一方面采用典型抽樣，選擇了開展新農(nóng)合支付方式改革的四個典型地區(qū)進行分析，分別是東部地區(qū)的江蘇省東?？h、中部地區(qū)的山西省清徐縣和河南省息縣、西部地區(qū)的云南省祥云縣。通過對這四個地區(qū)的調(diào)研，收集新農(nóng)合支付方式改革的相關(guān)資料及數(shù)據(jù)，包括新農(nóng)合運行數(shù)據(jù)、住院醫(yī)療費用數(shù)據(jù)及補償情況等數(shù)據(jù)，按照支付方式改革影響參合農(nóng)民的住院率和個人自付費用，影響醫(yī)療機構(gòu)的平均住院天數(shù)、次均住院費用和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，影響醫(yī)?；鸬娘L險等維度對典型地區(qū)醫(yī)保支付方式改革的成效進行分析。

3 醫(yī)保支付方式主要類型及特點

按照國際通行慣例，醫(yī)療保險費用支付方式可以分為后付制、預(yù)付制和復(fù)合式。其中，后付制包括按服務(wù)項目付費；預(yù)付制包括總額定額付費、按病種付費(單病種付費、疾病診斷相關(guān)組付費(DRGs))、按人頭付費、按服務(wù)單元付費(按床日付費、按服務(wù)人次付費等)。對不同支付方式的特點已有大量的研究(表1)，本文不再贅述。值得注意的是，在我國醫(yī)保支付方式改革試點中，醫(yī)保支付方式既是平衡醫(yī)?；鹗罩У娘L險管理工具，也代表參保人的利益對醫(yī)療服務(wù)行為的合規(guī)性進行監(jiān)管，支付方式應(yīng)綜合考慮醫(yī)療服務(wù)管理和醫(yī)保服務(wù)管理的目標，基于醫(yī)療服務(wù)體系現(xiàn)狀、醫(yī)保經(jīng)辦管理能力等因素進行不同的組合，從而發(fā)揮該政策工具的最大效應(yīng)。

表1 不同醫(yī)保支付方式特點[3-5]

① 這里需要強調(diào)指出的是，總額定額付費與總額控制是有區(qū)別的，總額控制不屬于支付方式，而是避免出現(xiàn)醫(yī)保基金風險的管理措施之一。

4 我國支付方式改革案例分析

4.1 改革措施

4.1.1 江蘇省東?？h[6]

自2012年起，江蘇省東海縣試點“鄉(xiāng)村兩級門診總額預(yù)付制度，住院實行按疾病分組床日付費”的新農(nóng)合混合支付方式改革，2013年在縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)全面實施。具體做法為：門診實行總額預(yù)付，根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)參合人員基數(shù)，結(jié)合門診就診人次均值，考慮增長系數(shù)，確定各定點醫(yī)療機構(gòu)和全縣預(yù)計門診就診人次基數(shù)。以各類別醫(yī)療機構(gòu)每診次門診基金支付標準，計算出各定點醫(yī)療機構(gòu)門診總額，村級醫(yī)療機構(gòu)門診總額由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一管理；住院實行按疾病分組床日付費，根據(jù)臨床科室設(shè)置的實際情況，對科室內(nèi)疾病的種類進行分組，病人出院后按實際發(fā)生費用和規(guī)定補償比與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)按照實際住院天數(shù)和付費標準與醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算。

4.1.2 河南省息縣[7]

自2010年起，河南省息縣推行綜合新農(nóng)合支付制度改革，實施臨床路徑下按病種、病情分類綜合支付，根據(jù)臨床路徑實施協(xié)作醫(yī)療，對病人實行全程健康管理。一是篩選改革病種、制定本土化臨床路徑，基本涵蓋常見病、多發(fā)??；二是合理分組、談判支付費用，根據(jù)每個病種臨床表現(xiàn)輕重分為A、B、C三組路徑，控制不同路徑患者比例，對表現(xiàn)單一的A組和出現(xiàn)較嚴重合并癥的B組實行定額管理，對病情非常復(fù)雜并出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的C組實行按項目付費。新農(nóng)合管理辦公室與醫(yī)療機構(gòu)談判確定病種費用，簽訂協(xié)議并向社會公開；三是實行縣鄉(xiāng)村一體化協(xié)作醫(yī)療，將健康管理、門診診療、住院診療、康復(fù)治療等根據(jù)服務(wù)和診療規(guī)范形成規(guī)范的診療路徑，明確各級醫(yī)療機構(gòu)功能定位和責任，為患者提供連續(xù)服務(wù)，建立縣鄉(xiāng)村縱向和橫向協(xié)作機制。

4.1.3 山西省清徐縣[8]

清徐縣自2014年下半年起，結(jié)合分級診療工作推行新農(nóng)合支付方式改革。住院方面，實施按病種付費，目前已對200多種病種開展分級診療，按照臨床路徑測算費用；門診方面，鄉(xiāng)、村兩級基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施門診統(tǒng)籌協(xié)定處方管理，目前已開展40多種(類)協(xié)定處方管理。具體做法為：縣級醫(yī)院確定單病種補償最高限額并按最高限額付費，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按照最高限額的80%付費；對實施分級診療的病種取消起付線、提高補償比例，患者相應(yīng)比例支付，超額不補，超額部分由醫(yī)療機構(gòu)承擔；鄉(xiāng)村兩級定點醫(yī)療機構(gòu)嚴格執(zhí)行門診統(tǒng)籌協(xié)定處方管理實施方案；開展慢性病門診補償和25種重大疾病限額定點補償，嚴格執(zhí)行對外轉(zhuǎn)診制度；提高定點醫(yī)療機構(gòu)診療技術(shù)水平，建立縣鄉(xiāng)醫(yī)聯(lián)體。

4.1.4 云南省祥云縣[9]

自2007年起，云南省祥云縣開始探索實施新農(nóng)合DRGs支付方式改革，并于2014年實現(xiàn)支付方式改革全覆蓋，按照以收定支、收支平衡，總額控制、平均限價，超支自付、結(jié)余留用的原則，推進新農(nóng)合精細化管理，撬動公立醫(yī)院改革，減輕農(nóng)民醫(yī)藥費用負擔。具體做法為：以國際疾病ICD—10編碼和ICD—9CM—3手術(shù)操作編碼為基礎(chǔ)，根據(jù)2011—2013年住院患者的病種構(gòu)成，將住院患者病種分為434個病組(2015年調(diào)整為304個病組)，新農(nóng)合辦公室與醫(yī)療機構(gòu)通過談判確定DRGs實施方案，患者出院后按實際發(fā)生費用和規(guī)定補償比與醫(yī)院結(jié)算，醫(yī)院按DRGs費用標準和規(guī)定補償比與縣新農(nóng)合辦公室結(jié)算。

4.2 改革成效

四個典型地區(qū)新農(nóng)合支付方式改革的動因主要源于，傳統(tǒng)按項目付費導致的過度醫(yī)療以及新農(nóng)合覆蓋所釋放的醫(yī)療服務(wù)需求等助推了醫(yī)療費用的過快上漲，從而對醫(yī)?；鸬陌踩斐闪送{。經(jīng)過改革后，取得了初步成效。

一是降低了參合農(nóng)民自付比例、減輕了負擔。以東海縣醫(yī)院婦產(chǎn)科剖宮產(chǎn)分娩費用為例，2015年縣醫(yī)院婦產(chǎn)科剖宮產(chǎn)分娩次均8 673元，2016年6月下降到6 332元，其中，新農(nóng)合基金支出不變，患者自付費用減少了702.3元。祥云縣實際補償比逐年提升，參合群眾住院費用負擔有所減輕。

二是控制了費用的過快上漲趨勢。其中，東?？h醫(yī)院2012—2015年次均住院費用增長速度變慢。2015年全縣門診次均費用51.7元，較改革前下降了3.2元，住院次均費用4 316元，在扣除物價和醫(yī)藥費用上漲因素后實現(xiàn)了零增長。息縣人均住院天數(shù)由改革前的8.6天下降至6.4天，縣級住院次均費用3 328元、鄉(xiāng)鎮(zhèn)住院次均費用1 395元，分別比全市同級別醫(yī)院低420元、360元。清徐縣從2015年縣域內(nèi)住院費用來看，次均費用從5 388.06元下降到4 715.67元，下降了672.39元，降幅達到14.39%。祥云縣2015年住院人次比2014年減少1 500人次，次均費用上漲幅度減小。

三是新農(nóng)合基金風險得到控制。其中，東?？h支付方式改革之前，新農(nóng)合基金結(jié)余率為負，改革之后結(jié)余率逐步呈明顯上升趨勢，2012—2015年，其新農(nóng)合基金結(jié)余率分別為-8.0%、-10.9%、5.4%、9.0%；息縣2015年縣外新農(nóng)合補償金額較2014年減少838.33萬元、下降17.62%，2016年上半年縣外補償金額同比再減少1014.66萬元、下降52.55%；祥云縣2015年比2014年節(jié)約新農(nóng)合基金110萬元。

四是縣內(nèi)住院率逐步提高，為分級診療提供了支撐。其中，息縣外轉(zhuǎn)住院病人從改革前的29%下降到2015年的14.24%，2016年1—5月為10.87%，縣內(nèi)住院率逐步提高，2014年為82.22%，2015年為85.76%，2016年1—5月為89.13%；清徐縣2015年縣外新農(nóng)合補償金額較2014年減少838.33萬元、下降17.62%，2016年上半年縣外補償金額同比再減少1014.66萬元、下降52.55%；祥云縣住院外轉(zhuǎn)率由2013年的26%下降至2016年4月的13.8%。

五是醫(yī)療服務(wù)行為得到初步規(guī)范。息縣與改革前相比，定點醫(yī)療機構(gòu)兩周再住院率降低為零，病歷合格率、無菌感染率、手術(shù)等待日、大型儀器檢查陽性率等指標均有明顯改善，縣級醫(yī)療機構(gòu)藥占比由45%下降至36%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)藥占比由48%下降至38%。

5 討論與建議

典型地區(qū)不同支付方式的組合在控制醫(yī)?；痫L險、減緩次均住院費用上漲速度、降低患者醫(yī)療費用負擔、提高縣域內(nèi)就診率等方面取得了不同程度的成效。由此可見，合理運用支付方式組合是支付方式改革的關(guān)鍵，預(yù)付制的醫(yī)保支付方式逐漸代替后付制，以DRGs為主的混合支付方式是未來醫(yī)保支付方式發(fā)展的方向，且不同支付工具的組合基于當?shù)氐膶嶋H情況。在支付方式改革中，應(yīng)堅持從實際出發(fā)、由簡單到復(fù)雜，由易到難、難易結(jié)合，統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)機構(gòu)和病種逐步實現(xiàn)全覆蓋，動態(tài)調(diào)整支付標準，兼顧多方利益，強化質(zhì)量監(jiān)管等原則。一是推進復(fù)合支付方式改革。我國支付方式改革應(yīng)當避開單純后付制和預(yù)付制的缺陷[10]，推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、按DRGs付費等多種付費方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革，推動形成合理的醫(yī)保支付標準，引導醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范服務(wù)；二是科學設(shè)計支付方式。支付方式改革的關(guān)鍵在于科學設(shè)計，采取技術(shù)處理或者附加措施去除弊端，例如：分段確定床日付費標準，避免延長住院日；實施臨床路徑等措施，控制醫(yī)療質(zhì)量；調(diào)整付費標準權(quán)重，提高重病人付費標準，避免醫(yī)療機構(gòu)收治輕病人、推諉重病人?？茖W合理確定付費標準，建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)之間談判協(xié)商和風險分擔機制；三是兼顧各方利益，把握好醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費用控制與醫(yī)務(wù)人員積極性三者之間關(guān)系。也協(xié)同實現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥的“三醫(yī)”聯(lián)動，不斷增強醫(yī)改的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)同性；四是借助醫(yī)保支付方式改革引導合理就醫(yī)需求。發(fā)揮支付方式對醫(yī)療資源和醫(yī)保資源的導向作用，通過支付方式改革，引導參保人員進社區(qū)看病[11]，建立合理有序的就醫(yī)秩序，建立分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診機制，按照“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的原則要求，暢通“小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的體制機制。

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(編輯 薛云)

Case study on the payment system reform of New Rural Cooperative Medical Scheme

LIDa-qi,FANYu-gai

Guang’anmenHospital,ChinaAcademyofChineseSciences,Beijing100053,China

With the full coverage of China's basic medical insurance, medical costs showed a rapid growth trend. It is becoming more and more important to control the cost of medical treatment. Strengthening the control of medical insurance providers is the experience of international health insurance management and an important direction of China's basic medical insurance system reform. Many areas explore the reform of basic medical insurance payment actively and accumulated a lot of typical experience. When exploring the reform of basic medical insurance payment, the practical experience proposes that we should avoid the shortcomings of the post-payment system and prospective payment system, and push a combination of a variety of payment methods such as the capitation, the Pay per bed day, the DRGs etc., and the promotion of comprehensive reform of public hospitals to establish a classification diagnosis and treatment.

New Rural Cooperative Medical Scheme; Payment system reform; Case study

李大奇，女(1977年—)，碩士，主治醫(yī)師，主要研究方向為醫(yī)療保險管理。E-mail:daqilee@aliyun.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.12.014

2016-8-22

2016-11-15